老年衰弱患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案演講人01老年衰弱患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案02引言：老年衰弱與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床關(guān)聯(lián)引言：老年衰弱與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床關(guān)聯(lián)老年衰弱是一種增齡相關(guān)的生理儲備下降、應(yīng)激抵抗能力減弱的老年綜合征，其核心表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少（肌少癥）、力量下降、疲勞感增加及活動耐力降低。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國80歲以上人群衰弱患病率高達20%-30%，且合并多重共病、營養(yǎng)風(fēng)險的比例超過50%。營養(yǎng)耗竭是衰弱發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵驅(qū)動因素——當?shù)鞍踪|(zhì)-能量攝入不足時，肌肉蛋白合成速率下降，線粒體功能受損，免疫細胞凋亡加速，形成“營養(yǎng)不良-肌少癥-衰弱加重”的惡性循環(huán)。在臨床實踐中，我曾接診一位82歲男性患者，因腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染入院。入院時MNA-SF評分7分（提示營養(yǎng)不良），握力僅14kg（低于正常值20%），日?；顒油耆蕾囁?。最初嘗試經(jīng)口進食，但因誤吸風(fēng)險無法保證攝入量，2周內(nèi)體重下降5%。引言：老年衰弱與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床關(guān)聯(lián)隨后啟動鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用高蛋白、富含ω-3脂肪酸的配方，結(jié)合每日30分鐘床邊抗阻訓(xùn)練，4周后握力提升至18kg，MNA-SF評分升至11分，成功轉(zhuǎn)經(jīng)口進食。這一案例深刻提示：老年衰弱患者的營養(yǎng)支持絕非簡單的“喂飯”，而是需要基于病理生理特征的精準干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）作為營養(yǎng)支持的首選方式，因其符合生理結(jié)構(gòu)、保護腸道屏障功能、降低感染風(fēng)險等優(yōu)勢，在老年衰弱患者的綜合管理中占據(jù)核心地位。然而，衰弱患者的EN支持面臨多重挑戰(zhàn)：吞咽障礙導(dǎo)致經(jīng)口攝入不足，胃腸道蠕動功能減弱引發(fā)不耐受，多藥共用影響營養(yǎng)素吸收，以及認知功能下降導(dǎo)致的配合度降低等。因此，構(gòu)建一套以“評估-目標-實施-監(jiān)測”為核心、兼顧個體差異的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，是改善衰弱患者預(yù)后、延緩功能衰退的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年衰弱患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的全流程管理策略。03老年衰弱患者的營養(yǎng)代謝特點：方案制定的基礎(chǔ)能量代謝異常：低消耗與應(yīng)激狀態(tài)的矛盾老年衰弱患者的靜息能量消耗（REE）常較年輕健康人群降低10%-20%，主要與肌肉量減少、基礎(chǔ)代謝率下降及活動量減少相關(guān)。然而，當合并感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時，機體兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等水平升高，REE可短期內(nèi)升高20%-30%，形成“低基礎(chǔ)消耗+高應(yīng)激消耗”的復(fù)雜能量需求模式。此外，衰弱患者常存在“隱性饑餓”——能量攝入達標，但微量營養(yǎng)素（如維生素D、B族維生素、鋅）缺乏，進一步加劇代謝紊亂。臨床實踐中，我們采用“間接測熱法（ICR）”結(jié)合“Harris-Benedict公式修正值”進行個體化能量估算：對于非應(yīng)激狀態(tài)衰弱患者，能量目標為20-25kcal/kg/d；合并中度應(yīng)激（如肺部感染、壓瘡）時，目標調(diào)整為25-30kcal/kg/d；重度應(yīng)激（如重癥胰腺炎、術(shù)后）則需控制在30-35kcal/kg/d，避免過度喂養(yǎng)加重器官負擔。對于無法進行ICR的患者，可采用“體重變化-攝入量平衡法”動態(tài)調(diào)整：若每周體重下降＜0.5kg，提示能量攝入充足；下降＞1kg則需增加10%-15%的供能。蛋白質(zhì)代謝失衡：合成抵抗與分解亢進并存衰弱患者的蛋白質(zhì)代謝異常表現(xiàn)為“合成抵抗”與“分解亢進”的雙重打擊。一方面，肌肉蛋白質(zhì)合成（MPS）對氨基酸刺激的敏感性下降，亮氨酸閾劑量從年輕健康者的2-3g/d增至3-4g/d；另一方面，泛素-蛋白酶體通路被激活，肌蛋白分解速率較合成速率快30%-50%。此外，肝腎功能減退導(dǎo)致含硫氨基酸代謝障礙，進一步加劇負氮平衡。針對這一特點，蛋白質(zhì)供給需遵循“足量、優(yōu)質(zhì)、分次”原則：1.總量：目標蛋白攝入量為1.2-1.5g/kg/d，合并肌少癥或感染應(yīng)激時可增至1.5-2.0g/kg/d（如腎功能允許）；2.質(zhì)量：優(yōu)先選擇高生物價蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白、雞蛋蛋白），其中乳清蛋白富含亮氨酸（約10%），對刺激MPS效果更佳；蛋白質(zhì)代謝失衡：合成抵抗與分解亢進并存3.分配：每日蛋白質(zhì)分4-6次攝入，每次20-30g，避免單次大量攝入增加肝腎負擔。對于消化吸收功能極差的患者，可選用短肽型或氨基酸型配方，直接在小腸吸收，減少對消化功能的依賴。微量營養(yǎng)素缺乏：常被忽視的“隱形推手”-Omega-3多不飽和脂肪酸（PUFA）：通過抑制NF-κB信號通路減輕慢性炎癥反應(yīng)，降低“炎癥性衰弱”風(fēng)險。05-維生素B12：參與同型半胱氨酸代謝，缺乏導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，損傷血管內(nèi)皮及神經(jīng)功能；03衰弱患者微量營養(yǎng)素缺乏的發(fā)生率高達60%-80%，其中維生素D、B族維生素、鋅、硒的缺乏與衰弱進展密切相關(guān)：01-鋅：作為300余種酶的輔因子，缺乏可引起味覺減退、食欲下降及免疫功能低下；04-維生素D：通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝及肌細胞內(nèi)鈣離子濃度影響肌肉收縮，血清25(OH)D＜30nmol/L時，肌少癥風(fēng)險增加2.3倍；02微量營養(yǎng)素缺乏：常被忽視的“隱形推手”因此，在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方基礎(chǔ)上，需額外補充維生素D800-1000IU/d、維生素B122.4μg/d、鋅15-30mg/d，并選擇添加魚油（EPA+DHA0.1-0.2g/100kcal）的配方，以改善肌肉質(zhì)量及炎癥狀態(tài)。胃腸道功能減退：營養(yǎng)不耐受的高危因素老年衰弱患者的胃腸道功能呈現(xiàn)“動力減弱-吸收下降-屏障受損”的退行性改變：-動力障礙：胃排空延遲發(fā)生率達40%-60%，與胃竇蠕動減弱、幽門括約肌功能紊亂相關(guān)，易導(dǎo)致EN喂養(yǎng)不耐受（腹脹、嘔吐、胃潴留）；-吸收不良：小腸黏膜萎縮、絨毛變短，導(dǎo)致脂肪、碳水化合物及蛋白質(zhì)消化吸收率下降10%-15%；-屏障功能受損：緊密連接蛋白表達減少，腸黏膜通透性增加，細菌易位風(fēng)險升高，促進全身低度炎癥反應(yīng)。針對這些問題，EN實施時需采用“持續(xù)輸注+重力滴注”相結(jié)合的方式，初始速率20-30ml/h，每4-6小時評估耐受性，耐受良好后以10-20ml/h遞增；同時添加膳食纖維（如低聚果糖、抗性淀粉）促進腸道菌群生長，維持黏膜完整性；對于嚴重胃排空延遲患者，可選用鼻腸管輸注，避免胃潴留引發(fā)誤吸。04腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥：精準篩選干預(yù)對象絕對適應(yīng)癥：無法經(jīng)口滿足需求的臨床情景1.吞咽障礙：由腦卒中、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等疾病導(dǎo)致，洼田飲水試驗≥3級或存在明顯誤吸風(fēng)險；2.機械性梗阻如腸梗阻、腸瘺（遠端腸道功能存在時）、短腸綜合征（殘余腸道＞100cm）；3.高代謝狀態(tài)：嚴重?zé)齻?、重癥胰腺炎、大手術(shù)后，經(jīng)口攝入無法滿足90%目標需求＞7天；4.嚴重營養(yǎng)不良：MNA-SF評分≤7分，或白蛋白＜30g/L且前白蛋白＜150mg/L，需啟動EN改善營養(yǎng)狀況。3214相對適應(yīng)癥：需評估風(fēng)險-獲益比的個體化決策A1.輕中度營養(yǎng)不良（MNA-SF8-11分）合并衰弱，經(jīng)口攝入＜70%目標需求＞14天；B2.認知功能障礙如阿爾茨海默病，雖無吞咽障礙，但因遺忘、進食行為異常導(dǎo)致攝入不足；C3.慢性消耗性疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、終末期腎病，需EN糾正負氮平衡，改善呼吸肌/腎功能。絕對禁忌癥：EN可能加重病情的情況010203041.腸梗阻或存在腸壞死風(fēng)險；2.嚴重腹腔感染未控制，需徹底引流；3.缺血性腸病或腸系膜血管栓塞；4.無法糾正的腸瘺（遠端腸道功能喪失）。相對禁忌癥：需謹慎評估或預(yù)處理后再啟動1.嚴重腹瀉（＞5次/d）、腹脹，需先明確病因（如低蛋白血癥、菌群失調(diào)、配方不耐受）；2.胃潴留量＞200ml，需放置鼻腸管或使用促胃動力藥物；3.凝血功能障礙（INR＞3.0，PLT＜50×10?/L），行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）前需糾正凝血功能。臨床啟示：老年衰弱患者的EN支持需避免“一刀切”，例如一位合并輕度認知障礙的糖尿病患者，雖可經(jīng)口進食，但每日實際攝入僅達目標的50%，且近3個月體重下降4kg，此時EN可作為“補充治療”，通過夜間持續(xù)輸注避免加重日間進食負擔。05腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案的制定：個體化與精準化的核心營養(yǎng)評估：全面篩查，分層管理1.篩查工具：采用“NRS2002+MNA-SF”雙重篩查模式，入院24小時內(nèi)完成。NRS2002≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進一步行MNA-SF評估：MNA-SF≤7分為營養(yǎng)不良，8-11分為營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.功能評估：-肌少癥診斷：握力（使用握力計，男性＜26kg、女性＜16kg為陽性）、肌肉量（雙能X線吸收法DXA，SMI＜7.0kg/m2男性、＜5.4kg/m2女性）、步速（0.8m走時，＜0.8m/s為陽性）；符合2項即可診斷為肌少癥。-衰弱表型評估：采用FRAIL量表（疲勞、阻力、活動能力、共病、體重下降5項），≥3項為衰弱。營養(yǎng)評估：全面篩查，分層管理3.實驗室指標：除常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能外，重點關(guān)注前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期10-12小時，用于短期監(jiān)測）、25(OH)D、同型半胱氨酸。目標設(shè)定：循序漸進，動態(tài)調(diào)整1.能量目標：如前所述，根據(jù)代謝狀態(tài)、體重、活動量個體化制定。對于極度衰弱（如終末期癌癥、重度肌少癥）患者，可適當降低目標至15-20kcal/kg/d，避免“喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥”（如再喂養(yǎng)綜合征、肝功能損傷）。012.蛋白質(zhì)目標：結(jié)合腎功能調(diào)整，eGFR＞60ml/min/1.73m2時目標1.2-1.5g/kg/d；30-60ml/min/1.73m2時1.0-1.2g/kg/d；＜30ml/min/1.73m2時0.6-0.8g/kg/d，并補充必需氨基酸。023.液體量目標：基礎(chǔ)需求量30-35ml/kg/d，額外補充發(fā)熱（體溫＞38℃時每升高1℃增加10%-15%）、腹瀉（每次失水補充10-15ml/kg）等丟失量。對于心功能不全患者，需控制入量＜2000ml/d，監(jiān)測每日出入量平衡。03配方選擇：匹配病理特征，優(yōu)化營養(yǎng)素構(gòu)成211.標準整蛋白配方：適用于胃腸道功能基本正常、無特殊代謝問題的患者，蛋白質(zhì)供能比15%-20%，脂肪供能比30%-35%，碳水化合物45%-55%。3.短肽型/氨基酸型配方：蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在，脂肪含量較低（MCT占比50%以上），適用于胃腸功能障礙（如短腸綜合征、急性胰腺炎）、嚴重吸收不良患者。2.高蛋白配方：蛋白質(zhì)供能比達20%-25%，添加乳清蛋白或支鏈氨基酸（BCAA），適用于肌少癥、術(shù)后恢復(fù)期患者。3配方選擇：匹配病理特征，優(yōu)化營養(yǎng)素構(gòu)成4.特殊疾病配方：-糖尿病專用配方：碳水化合物采用緩釋淀粉（如麥芽糊精），添加膳食纖維，血糖指數(shù)（GI）＜55，適用于血糖控制不佳的糖尿病患者；-肺病專用配方：脂肪供能比達30%-35%（減少CO?生成），碳水化合物供能比≤45%（降低呼吸商），合并呼吸衰竭患者需限制液體量≤1500ml/d；-腫瘤專用配方：添加ω-3PUFA（EPA+DHA）、核苷酸、精氨酸，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制腫瘤惡液質(zhì)。輸注途徑選擇：兼顧安全與舒適1.鼻胃管（NGT）：適用于短期EN支持（≤4周）、無胃排空障礙、誤吸風(fēng)險低的患者。優(yōu)點是操作簡便、創(chuàng)傷??；缺點是鼻咽部不適、誤吸風(fēng)險增加（長期使用鼻黏膜糜爛出血風(fēng)險達15%-20%）。2.鼻腸管（NJT）：適用于存在胃潴留、誤吸高風(fēng)險（如意識障礙、機械通氣）患者。置管方法包括盲插法（成功率60%-70%）、X線引導(dǎo)下置管（成功率＞90%）、內(nèi)鏡輔助置管（成功率100%）。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于腦卒中后吞咽障礙患者，早期（48小時內(nèi)）放置NJT可降低肺炎發(fā)生率40%。3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）：適用于需長期EN支持（＞4周）、且能耐受經(jīng)皮操作的患者。優(yōu)點是減少鼻咽部并發(fā)癥，患者舒適度高；缺點是存在出血、感染、造口旁滲漏等風(fēng)險（發(fā)生率5%-10%），需術(shù)后24-48小時開始輸注營養(yǎng)液。輸注途徑選擇：兼顧安全與舒適4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）：適用于合并胃食管反流、胃排空嚴重延遲的患者，可直接輸注至空腸，避免誤吸。輸注方式優(yōu)化：提高耐受性，減少并發(fā)癥1.初始階段：采用“濃度-容量-速率”遞增法：起始濃度8%-10%（1kcal/ml），速率20-30ml/h，容量500ml/d；若耐受良好，每12-24小時增加濃度至12%-15%（1.5kcal/ml）、速率10-20ml/h、容量250ml/d，直至達到目標速率（80-120ml/h）和容量（1500-2000ml/d）。2.輸注工具：推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，避免重力滴注導(dǎo)致的速率波動，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率（泵注vs重力滴注：腹脹發(fā)生率15%vs35%）。3.溫度控制：營養(yǎng)液溫度維持在37-42℃，使用恒溫加熱器，避免低溫刺激引起胃腸道痙攣。4.體位管理：輸注期間及輸注后30-60分鐘保持床頭抬高30-45，減少誤吸風(fēng)險；對于無法搖高床頭的患者，可采用右側(cè)臥位，利用解剖結(jié)構(gòu)減少反流。06腸內(nèi)營養(yǎng)支持的啟動與監(jiān)測：全程化管理，動態(tài)反饋啟動前準備：多學(xué)科協(xié)作，制定個體化方案由老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、護士、康復(fù)師組成MDT團隊，結(jié)合患者病情、營養(yǎng)評估結(jié)果、治療目標制定EN方案，明確輸注途徑、配方選擇、目標量及監(jiān)測頻率。同時向患者及家屬解釋EN的必要性、可能的不適反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署知情同意書。啟動后監(jiān)測：分層監(jiān)測，及時干預(yù)1.耐受性監(jiān)測：每4小時評估1次，重點關(guān)注：-胃腸道癥狀：腹脹（腹圍增加＞2cm）、腹痛（視覺模擬評分VAS＞3分）、腹瀉（次數(shù)＞5次/d，糞便量＞200g/d）、嘔吐、胃潴留量（抽吸胃液＞200ml需暫停輸注并評估）；-代謝指標：每日監(jiān)測血糖（空腹4-7mmol/L，隨機＜10mmol/L）、電解質(zhì)（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），每周監(jiān)測血氣分析（避免代謝性酸中毒）；-并發(fā)癥預(yù)警：觀察有無發(fā)熱（體溫＞38℃）、腹痛加劇、腸鳴音減弱（＜3次/min），警惕EN相關(guān)性腸缺血或壞死。啟動后監(jiān)測：分層監(jiān)測，及時干預(yù)2.有效性監(jiān)測：每周評估1次，包括：-營養(yǎng)指標：體重（每周增長0.3-0.5kg為理想）、上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）；-功能指標：握力、6分鐘步行試驗（6MWT，每10米增加代表功能改善）、日常生活活動能力（ADL）評分；-生活質(zhì)量：采用SF-36量表或EQ-5D-5L評估患者主觀感受。3.不耐受處理流程：-腹脹/胃潴留：暫停輸注2-4小時，抽盡胃內(nèi)容物，使用促胃動力藥物（如甲氧氯普胺10mg靜脈推注，每8小時1次）；若4小時后仍不緩解，改用NJT；啟動后監(jiān)測：分層監(jiān)測，及時干預(yù)-腹瀉：首先排除感染性腹瀉（完善糞常規(guī)+培養(yǎng)）、低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L），若為配方不耐受，可改為低脂配方（脂肪＜5g/100kcal）或添加膳食纖維（10-15g/d）；-誤吸：立即停止輸注，吸痰、高流量吸氧，行胸部X線檢查，必要時氣管插管機械通氣，后續(xù)改用NJT或PEJ。動態(tài)調(diào)整：根據(jù)病情變化優(yōu)化方案1.病情穩(wěn)定期：當患者經(jīng)口攝入量達到目標需求的70%以上，且連續(xù)3天體重穩(wěn)定或增長時，可逐漸減少EN輸注量，過渡至經(jīng)口飲食。過渡期需遵循“EN減量-口服增量”原則，例如每日減少EN250ml，同時增加口服食物200kcal，直至完全停用EN。2.病情加重期：如合并感染、手術(shù)應(yīng)激，需重新評估能量需求（增加10%-20%），調(diào)整蛋白質(zhì)比例（1.5-2.0g/kg/d），并添加免疫營養(yǎng)素（如精氨酸、谷氨酰胺）。3.長期家庭EN：對于需長期帶管回家的患者，需培訓(xùn)家屬進行喂養(yǎng)管護理（沖洗、更換造口敷料）、營養(yǎng)液配制（無菌操作、冷藏保存）及并發(fā)癥識別（如造口感染、堵管），制定隨訪計劃（每周電話隨訪，每月門診復(fù)查）。12307特殊老年衰弱患者的個體化腸內(nèi)營養(yǎng)策略合并糖尿病患者的EN支持糖尿病患者EN的核心是“血糖平穩(wěn)+營養(yǎng)充足”：-配方選擇：選用糖尿病專用配方，碳水化合物以復(fù)合糖為主（如緩釋淀粉），添加膳食纖維（15-20g/d），避免單糖；-血糖監(jiān)測：輸注期間每4小時測血糖1次，使用胰島素持續(xù)泵注或皮下注射（起始劑量0.1-0.2U/kg/d），根據(jù)血糖調(diào)整劑量（血糖每升高1mmol/L，胰島素增加1-2U）；-目標設(shè)定：空腹血糖4-7mmol/L，餐后2小時血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以內(nèi)。合并認知功能障礙患者的EN支持認知障礙患者常存在“進食行為異常”（如拒絕進食、進食緩慢、不規(guī)律進食）：-輸注方式：采用持續(xù)輸注（24小時不間斷），減少夜間中斷導(dǎo)致的焦慮；對于躁動患者，可使用約束手套或防護欄，避免非計劃性拔管；-EN啟動時機：當經(jīng)口攝入＜60%目標需求＞3天，且MMSE評分≤15分時，建議早期啟動EN，避免營養(yǎng)狀況惡化；-感官刺激：輸注營養(yǎng)液時播放患者熟悉的音樂，或由家屬進行輕柔撫摸，提高舒適度。合并肌少癥患者的EN支持肌少癥患者需“營養(yǎng)+運動”聯(lián)合干預(yù)：-蛋白質(zhì)補充：除足量蛋白質(zhì)外，每日額外補充亮氨酸（3-4g）或β-羥基-β-甲基丁酸（HMB3g），刺激肌肉蛋白質(zhì)合成；-運動處方：EN輸注期間配合30分鐘/天的床邊抗阻訓(xùn)練（如彈力帶屈膝、抬腿），運動時機選擇在輸注后1-2小時（避免空腹或飽腹狀態(tài)下運動）；-監(jiān)測指標：每4周檢測血清肌酸激酶（CK）、尿3-甲基組氨酸（3-MH），評估肌肉分解情況。終末期衰弱患者的EN支持終末期患者（如晚期癌癥、多器官功能衰竭）的EN需遵循“緩和醫(yī)療”原則：01-目標設(shè)定：不以“糾正營養(yǎng)不良”為首要目標，而是通過EN改善舒適度（如緩解饑餓感、口干）、減少壓瘡發(fā)生；02-配方選擇：選用標準整蛋白配方，避免高滲、高脂配方，減少胃腸道負擔；03-輸注速率：以“少量多次”為原則，每次50-100ml，每日3-4次，避免輸注過快導(dǎo)致腹脹、呼吸困難；04-倫理考量：充分尊重患者及家屬意愿，若患者存在“拒絕治療”意愿，應(yīng)停止EN，以姑息治療為主。0508多學(xué)科協(xié)作與長期管理：構(gòu)建全程支持體系多學(xué)科協(xié)作與長期管理：構(gòu)建全程支持體系老年衰弱患者的EN支持并非一蹴而就，而是需要多學(xué)科團隊（MDT）的全程協(xié)作：1-老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生：負責(zé)整體病情評估，制定EN啟動