老年譫妄患者激越行為的藥物干預(yù)演講人2026-01-09

04/常用藥物分類及臨床應(yīng)用策略03/老年譫妄激越行為藥物干預(yù)的核心原則02/老年譫妄激越行為的病理機(jī)制與臨床特征01/引言：老年譫妄激越行為的臨床挑戰(zhàn)與藥物干預(yù)的必要性06/藥物治療的監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理05/特殊人群的藥物干預(yù)考量08/總結(jié)與展望07/案例分析：從“混亂”到“平靜”的藥物干預(yù)之路目錄

老年譫妄患者激越行為的藥物干預(yù)01ONE引言：老年譫妄激越行為的臨床挑戰(zhàn)與藥物干預(yù)的必要性

引言：老年譫妄激越行為的臨床挑戰(zhàn)與藥物干預(yù)的必要性老年譫妄是一種急性發(fā)作的腦功能障礙綜合征，以注意力、意識(shí)、認(rèn)知和知覺(jué)的波動(dòng)性改變?yōu)橹饕卣鳎诶夏曜≡夯颊咧械陌l(fā)生率高達(dá)20%-70%，其中譫妄伴激越行為（agitationassociatedwithdelirium）占比約30%-40%。激越行為表現(xiàn)為言語(yǔ)攻擊、動(dòng)作躁動(dòng)、試圖逃離環(huán)境、拒絕治療等，不僅增加患者跌倒、意外傷害、非計(jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)，還加重照護(hù)者負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加30天死亡率。作為一名深耕老年醫(yī)學(xué)十余年的臨床工作者，我曾在急診科目睹一位78歲股骨頸骨折術(shù)后患者，因術(shù)后疼痛、尿潴留及多重用藥誘發(fā)的譫妄，出現(xiàn)劇烈躁動(dòng)、試圖拔除尿管和靜脈通路，最終因強(qiáng)行約束導(dǎo)致皮膚擦傷和血壓飆升；也曾在老年科病房護(hù)理一位89歲阿爾茨海默病合并肺部感染的老人，其夜間激越行為反復(fù)發(fā)作，家屬幾近崩潰，

引言：老年譫妄激越行為的臨床挑戰(zhàn)與藥物干預(yù)的必要性直至我們通過(guò)多學(xué)科協(xié)作調(diào)整藥物方案、優(yōu)化環(huán)境支持，才逐步穩(wěn)定癥狀。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：老年譫妄激越行為的干預(yù)，絕非單純“鎮(zhèn)靜”了事，而是一項(xiàng)需要精準(zhǔn)評(píng)估、審慎決策、動(dòng)態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)工程。其中，藥物干預(yù)在快速控制危及自身或他人的激越行為時(shí)具有不可替代的作用，但必須建立在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，遵循“最小有效劑量、短療程、個(gè)體化”的原則，方能平衡療效與安全。本文將從老年譫妄激越行為的病理機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)梳理藥物干預(yù)的核心原則、常用藥物選擇策略、特殊人群用藥考量、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及管理，并通過(guò)案例解析臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵問(wèn)題，以期為同行提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。02ONE老年譫妄激越行為的病理機(jī)制與臨床特征

病理機(jī)制：多因素交互作用的“腦風(fēng)暴”老年譫妄的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為其是“大腦儲(chǔ)備功能下降”基礎(chǔ)上，多種“應(yīng)激源”共同作用的結(jié)果。具體到激越行為，涉及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡、神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激等多條通路：1.神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡：老年腦內(nèi)乙酰膽堿（ACh）能系統(tǒng)功能本已隨增齡而減退，而譫妄誘因（如感染、手術(shù)、藥物）可進(jìn)一步抑制ACh合成，導(dǎo)致ACh與多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的平衡失調(diào)。DA系統(tǒng)過(guò)度激活被認(rèn)為與譫妄的激越、幻覺(jué)等癥狀直接相關(guān)——例如，術(shù)后疼痛應(yīng)激導(dǎo)致NE釋放增加，而ACh不足則削弱了對(duì)DA系統(tǒng)的抑制作用，最終引發(fā)“過(guò)度興奮”狀態(tài)。

病理機(jī)制：多因素交互作用的“腦風(fēng)暴”2.神經(jīng)炎癥反應(yīng)：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激源可激活外周免疫細(xì)胞，釋放白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，這些因子通過(guò)血腦屏障（BBB）或通過(guò)迷走神經(jīng)通路激活中樞小膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥。炎癥因子不僅直接損傷神經(jīng)元，還可抑制ACh轉(zhuǎn)移酶活性，加重神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，而炎癥反應(yīng)的高代謝狀態(tài)也會(huì)增加腦耗氧量，對(duì)已存在腦供血不足的老年患者構(gòu)成“二次打擊”。3.氧化應(yīng)激與血腦屏障破壞：應(yīng)激狀態(tài)下活性氧（ROS）生成增多，老年腦內(nèi)抗氧化酶（如超氧化物歧化酶，SOD）活性下降，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷；同時(shí)，炎癥因子和ROS可破壞BBB完整性，使原本不能透過(guò)BBB的物質(zhì)（如血漿蛋白、炎癥因子）進(jìn)入腦內(nèi)，進(jìn)一步加劇神經(jīng)炎癥和神經(jīng)遞質(zhì)失衡，形成“惡性循環(huán)”。

臨床特征：波動(dòng)性、多樣性與高風(fēng)險(xiǎn)性老年譫妄激越行為的核心特征是“波動(dòng)性”（symptomsfluctuateoverhoursordays）和“晝夜節(jié)律紊亂”（常在夜間加重，稱為“日落綜合征”）。具體表現(xiàn)可分為三方面：1.精神行為癥狀：-言語(yǔ)激越：大喊大叫、言語(yǔ)凌亂、重復(fù)抱怨、威脅性語(yǔ)言；-動(dòng)作激越：坐立不安、床旁徘徊、試圖下床、無(wú)目的性動(dòng)作（如扯被服、拍打床欄）；-攻擊行為：對(duì)醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)行推搡、抓撓、咬擊，拒絕治療時(shí)出現(xiàn)反抗動(dòng)作；-知覺(jué)障礙：常伴幻覺(jué)（多為視幻覺(jué)，如看到“小人在床上跑”）、錯(cuò)覺(jué)（如將輸液管認(rèn)作“蛇”），這些體驗(yàn)進(jìn)一步加劇恐懼和激越。

臨床特征：波動(dòng)性、多樣性與高風(fēng)險(xiǎn)性2.認(rèn)知功能損害：注意力不集中（如交談時(shí)頻繁轉(zhuǎn)移話題）、記憶力下降（不能復(fù)述剛才告知的內(nèi)容）、定向力障礙（不知道自己在哪、誰(shuí)在身邊），這些認(rèn)知缺陷導(dǎo)致患者無(wú)法正確理解環(huán)境，易將醫(yī)療操作（如輸液、吸痰）誤認(rèn)為“傷害”，從而誘發(fā)激越。3.伴隨癥狀與風(fēng)險(xiǎn)：-生理指標(biāo)波動(dòng)：心率增快、血壓升高、呼吸急促，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、心肌梗死；-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：激越導(dǎo)致的體力消耗可增加耗氧量，加重心腦負(fù)擔(dān)；躁動(dòng)時(shí)試圖下床是老年患者跌倒和骨折的重要誘因；強(qiáng)行約束可能導(dǎo)致皮膚壓瘡、深靜脈血栓；-照護(hù)負(fù)擔(dān)：激越行為增加醫(yī)護(hù)人員工作量，家屬易產(chǎn)生焦慮、內(nèi)疚等負(fù)性情緒，甚至放棄治療。03ONE老年譫妄激越行為藥物干預(yù)的核心原則

老年譫妄激越行為藥物干預(yù)的核心原則藥物干預(yù)并非老年譫妄激越行為的首選方案，而是在“非藥物干預(yù)無(wú)效或激越行為危及安全”時(shí)的關(guān)鍵手段。臨床決策需嚴(yán)格遵循以下原則，以“最小化風(fēng)險(xiǎn)、最大化獲益”為核心目標(biāo)：

非藥物干預(yù)優(yōu)先，藥物為輔助非藥物干預(yù)是譫妄管理的基石，包括：-病因治療：積極處理誘因（如感染抗感染、疼痛鎮(zhèn)痛、尿潴留導(dǎo)尿、電解質(zhì)紊亂糾正）；-環(huán)境調(diào)整：保持環(huán)境安靜、光線柔和，減少噪音和夜間強(qiáng)光刺激，減少不必要的搬動(dòng)；-溝通技巧：使用簡(jiǎn)單、清晰的語(yǔ)言，避免開放式提問(wèn)（如“您想吃點(diǎn)什么？”改為“您想吃米飯還是面條？”），重復(fù)關(guān)鍵信息；-感官支持：定向力訓(xùn)練（如放置時(shí)鐘、日歷）、佩戴老花鏡/助聽器（若存在視/聽障礙）；-舒適護(hù)理：保證充足休息，協(xié)助完成日常生活活動(dòng)，避免約束（約束本身可誘發(fā)或加重激越）。

非藥物干預(yù)優(yōu)先，藥物為輔助臨床經(jīng)驗(yàn)提示：約30%-50%的譫妄激越行為通過(guò)非藥物干預(yù)可得到緩解，藥物僅適用于非藥物干預(yù)15-30分鐘后激越行為仍無(wú)改善，或存在自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)（如試圖拔除氣管插管、攻擊他人）的患者。盲目依賴藥物而不處理誘因，往往導(dǎo)致“越鎮(zhèn)靜越譫妄”的惡性循環(huán)。

個(gè)體化評(píng)估：基于患者特征制定方案老年患者存在“高敏低耐”的特點(diǎn)——藥物代謝能力下降、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此用藥前需全面評(píng)估：-基礎(chǔ)疾?。汉喜⑴两鹕』颊咝枭饔每鼓憠A能藥物；心力衰竭患者需避免可能引起QT間期延長(zhǎng)的藥物；肝腎功能不全者需調(diào)整藥物劑量；-用藥史：了解患者正在服用的藥物（如苯二氮?類、抗膽堿能藥物、多巴胺能藥物），避免藥物相互作用；-譫妄類型：高活動(dòng)型激越（明顯躁動(dòng)、攻擊行為）以控制興奮為主，低活動(dòng)型（雖無(wú)躁動(dòng)但反應(yīng)淡漠、嗜睡）需警惕藥物過(guò)度鎮(zhèn)靜；-功能狀態(tài)：日常生活能力（ADL）評(píng)分低、衰弱患者（FRAIL量表陽(yáng)性）需減量起始。

短療程、小劑量、緩慢調(diào)整03-劑量調(diào)整：根據(jù)療效評(píng)估（如躁動(dòng)激越量表CMAI評(píng)分），每2-4小時(shí)調(diào)整一次，每次增加前次劑量的50%，直至癥狀控制或出現(xiàn)不良反應(yīng)；02-起始劑量：通常為成人常規(guī)劑量的1/2-1/4，例如氟哌啶醇口服起始劑量0.5-1mg，肌注0.5mg；01老年譫妄激越癥狀多為一過(guò)性（持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天），藥物干預(yù)應(yīng)遵循“按需使用、及時(shí)停藥”的原則：04-療程：一般不超過(guò)3-5天，癥狀控制后逐漸減量至停藥，避免長(zhǎng)期使用（超過(guò)1周）增加藥物依賴和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)。

目標(biāo)導(dǎo)向：控制激越而非過(guò)度鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)的目標(biāo)是“緩解激越、保障安全”，而非“讓患者安靜睡覺(jué)”。過(guò)度鎮(zhèn)靜（如嗜睡、喚醒困難）會(huì)掩蓋病情變化（如感染進(jìn)展、腦出血）、影響進(jìn)食飲水、增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，甚至延長(zhǎng)譫妄病程。臨床應(yīng)以“患者可被喚醒、能簡(jiǎn)單交流、無(wú)自傷/傷人行為”為療效達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。04ONE常用藥物分類及臨床應(yīng)用策略

常用藥物分類及臨床應(yīng)用策略目前，老年譫妄激越行為的藥物干預(yù)以抗精神病藥為一線選擇，苯二氮?類僅限特定情況使用，其他藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥）作為輔助或二線選擇。各類藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、用法用量及注意事項(xiàng)如下：（一）一線藥物：非典型抗精神病藥（atypicalantipsychotics）非典型抗精神病藥通過(guò)拮抗D2和5-HT2A受體，平衡興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)激越癥狀有效，且錐體外系反應(yīng)（EPS）風(fēng)險(xiǎn)低于典型抗精神病藥，是老年譫妄激越的首選。

利培酮（risperidone）-作用機(jī)制：強(qiáng)效拮抗D2和5-HT2A受體，對(duì)α1、α2受體和H1受體有一定拮抗作用，鎮(zhèn)靜作用較弱。-適應(yīng)證：適用于中重度激越行為，伴幻覺(jué)、妄想者更佳。-用法用量：-口服起始0.5mg，1-2次/日；若2小時(shí)后癥狀未緩解，可增加0.5mg，最大劑量不超過(guò)2mg/日；-肌注：起始1mg，必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次，24小時(shí)總量不超過(guò)3mg（老年患者不超過(guò)2mg）。-注意事項(xiàng)：-高催乳素血癥風(fēng)險(xiǎn)（可引起泌乳、乳房脹痛），男性患者需關(guān)注性功能；

利培酮（risperidone）-可能引起QT間期延長(zhǎng)，用藥前需檢查心電圖，合并心臟病、低鉀血癥者慎用；-避免與CYP2D6抑制劑（如氟西汀、帕羅西?。┞?lián)用，否則需減量50%。

奧氮平（olanzapine）-作用機(jī)制：拮抗D2、5-HT2A、M1（膽堿能）、H1（組胺）受體，鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用較強(qiáng)，抗激越起效較快。-適應(yīng)證：適用于激越伴明顯焦慮、失眠者，或口服/肌注困難者（有口崩片劑型）。-用法用量：-口服起始2.5-5mg，1次/日；最大劑量10mg/日；-肌注：起始5mg，必要時(shí)2-4小時(shí)后重復(fù)，24小時(shí)總量不超過(guò)10mg。-注意事項(xiàng)：-抗膽堿能作用明顯（口干、便秘、視物模糊、尿潴留），合并前列腺增生、青光眼者禁用；-可能引起體重增加、血糖升高，糖尿病或糖耐量異常者需監(jiān)測(cè)血糖；-老年患者過(guò)度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)高，建議起始劑量2.5mg。

喹硫平（quetiapine）-作用機(jī)制：弱效拮抗D2、5-HT2A受體，對(duì)α1、H1受體拮抗作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用顯著，EPS風(fēng)險(xiǎn)極低。-適應(yīng)證：適用于輕度激越或伴明顯失眠者，尤其EPS高?；颊撸ㄈ缗两鹕『喜⒆d妄）。-用法用量：-口服起始12.5-25mg，2-3次/日；可每2-3小時(shí)增加12.5-25mg，最大劑量150mg/日；-緩釋片：起始50mg，1次/日，最大劑量300mg/日。-注意事項(xiàng)：-低血壓風(fēng)險(xiǎn)（直立性低血壓），首次給藥后需監(jiān)測(cè)血壓，體位變化時(shí)動(dòng)作宜慢；

喹硫平（quetiapine）-可能引起嗜睡，影響日間活動(dòng)，建議睡前服用；-肝功能不全者需減量。

阿立哌唑（aripiprazole）-作用機(jī)制：D2和5-HT1A部分激動(dòng)劑（“多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑”），EPS風(fēng)險(xiǎn)最低，但抗激越起效較慢。-適應(yīng)證：適用于慢性激越或需長(zhǎng)期預(yù)防者，或EPS高?；颊?。-用法用量：口服起始2.5-5mg，1次/日，最大劑量15mg/日。-注意事項(xiàng)：-可能引起激越、失眠（尤其治療初期），需從小劑量起始；-避免與CYP3A4抑制劑（如酮康唑）或誘導(dǎo)劑（如利福平）聯(lián)用。（二）二線藥物：典型抗精神病藥（typicalantipsychotics）典型抗精神病藥以氟哌啶醇為代表，通過(guò)強(qiáng)效拮抗D2受體發(fā)揮抗激越作用，價(jià)格低廉，但EPS和過(guò)度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)較高，僅適用于非典型抗精神病藥無(wú)效或不耐受者。

阿立哌唑（aripiprazole）氟哌啶醇（haloperidol）-作用機(jī)制：強(qiáng)效D2受體拮抗劑，無(wú)抗膽堿能和組胺受體拮抗作用，鎮(zhèn)靜作用弱，抗激越起效快。-適應(yīng)證：適用于重度激越行為、伴攻擊行為或需快速控制癥狀者（如譫妄性木僵、自殺/傷人風(fēng)險(xiǎn)）。-用法用量：-口服：起始0.5-1mg，1-2次/日，可每2-4小時(shí)增加0.5-1mg，最大劑量8mg/日；-肌注：起始0.5-1mg，必要時(shí)2-4小時(shí)后重復(fù)，24小時(shí)總量不超過(guò)10mg（老年患者不超過(guò)5mg）。-注意事項(xiàng)：

阿立哌唑（aripiprazole）氟哌啶醇（haloperidol）-EPS風(fēng)險(xiǎn)極高：靜坐不能（表現(xiàn)為無(wú)法安靜的坐立）、急性肌張力障礙（如斜頸、角弓反張）、帕金森綜合征（震顫、肌肉強(qiáng)直），需常規(guī)預(yù)防性給予抗膽堿能藥物（如苯海索0.5mg，2次/日）；-惡性綜合征風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為高熱、肌強(qiáng)直、意識(shí)障礙、肌酸激酶升高，一旦發(fā)生需立即停藥并給予支持治療；-禁用于帕金森病、癲癇病史者。（三）特殊情況下使用的藥物：苯二氮?類（benzodiazepines）苯二氮?類通過(guò)增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但在老年譫妄中需嚴(yán)格限制使用，僅適用于以下情況：

阿立哌唑（aripiprazole）氟哌啶醇（haloperidol）-酒精或苯二氮?戒斷性譫妄：此時(shí)GABA能系統(tǒng)功能低下，苯二氮?是病因治療藥物；-非典型抗精神病藥無(wú)效的極度激越：短期（<72小時(shí)）小劑量使用，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致依賴和認(rèn)知功能惡化。常用藥物及用法-勞拉西泮（lorazepam）：起始0.25-0.5mg口服或肌注，必要時(shí)1-2小時(shí)后重復(fù)，24小時(shí)總量不超過(guò)2mg；-地西泮（diazepam）：口服2.5-5mg，肌注5-10mg，但起效慢、代謝產(chǎn)物活性長(zhǎng)，老年患者慎用。警示：苯二氮?類可加重譫妄的認(rèn)知損害（如注意力不集中、定向力障礙），增加跌倒和呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)（尤其合并慢性阻塞性肺疾病者），因此不作為老年譫妄激越的常規(guī)選擇。

鎮(zhèn)痛藥疼痛是老年譫妄的常見(jiàn)誘因（發(fā)生率約30%-50%），尤其是術(shù)后、腫瘤晚期患者。鎮(zhèn)痛藥（如阿片類）可通過(guò)緩解疼痛間接減輕激越，但需注意：-小劑量阿片類：如嗎啡緩釋片5-10mg，12小時(shí)一次，適用于中重度疼痛；-非阿片類：對(duì)乙酰氨基酚500mg，6小時(shí)一次，適用于輕中度疼痛，無(wú)消化道和出血風(fēng)險(xiǎn)。

抗抑郁藥若激越行為伴發(fā)明顯焦慮、抑郁，且排除器質(zhì)性疾病，可短期使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如舍曲林（25-50mg/日），但需注意SSRIs起效較慢（2-4周），不適用于急性激越的快速控制。

利多卡因（靜脈）近年來(lái)，利多卡因靜脈注射被報(bào)道用于難治性譫妄激越，其機(jī)制可能與抑制中樞神經(jīng)元的異常放電有關(guān)，但證據(jù)等級(jí)較低（多為個(gè)案報(bào)告），僅適用于嚴(yán)格篩選的難治性病例，需在心電監(jiān)護(hù)下使用（防止心律失常）。05ONE特殊人群的藥物干預(yù)考量

特殊人群的藥物干預(yù)考量老年患者異質(zhì)性大，合并疾病、用藥史、功能狀態(tài)差異顯著，需針對(duì)不同人群制定個(gè)體化方案：

合并癡呆的譫妄患者阿爾茨海默?。ˋD）、路易體癡呆（DLB）等癡呆患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是普通老年人的2-3倍，且抗精神病藥的使用需格外謹(jǐn)慎：-黑框警告：美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局（EMA）均要求抗精神病藥在癡呆患者中添加“增加死亡風(fēng)險(xiǎn)”的黑框警告，尤其在老年癡呆患者中，抗精神病藥死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加1.6-1.7倍，主要死于心血管事件和感染；-用藥原則：-僅用于激越行為危及安全時(shí)，避免用于“單純的行為心理癥狀”（如徘徊、喊叫）；-首選喹硫平（EPS風(fēng)險(xiǎn)低）或利培酮（小劑量起始，最大劑量≤1mg/日）；-禁用典型抗精神病藥（如氟哌啶醇），除非合并嚴(yán)重精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想導(dǎo)致的攻擊行為）；-用藥期間密切監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，療程不超過(guò)2周。

合并肝腎功能不全的患者老年患者常存在肝腎功能減退，藥物代謝和排泄能力下降，需調(diào)整劑量：-肝功能不全：主要影響經(jīng)肝臟代謝的藥物（如奧氮平、喹硫平），需減量25%-50%，并監(jiān)測(cè)藥物濃度；-腎功能不全：主要影響經(jīng)腎臟排泄的藥物（如勞拉西泮的活性代謝物），避免使用長(zhǎng)效苯二氮?類（如地西泮），優(yōu)先選擇勞拉西泮（無(wú)活性代謝物）或喹硫平（主要經(jīng)肝臟代謝）。

多重用藥的老年患者老年患者平均用藥種類為5-10種，多重用藥是譫妄的重要誘因（約25%的譫妄與藥物相關(guān)），也是藥物干預(yù)時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的：1-藥物相互作用篩查：使用抗精神病藥前，需復(fù)核當(dāng)前用藥清單，避免與CYP450酶抑制劑（如紅霉素、胺碘酮）或誘導(dǎo)劑（如利福平、卡馬西平）聯(lián)用；2-抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)：避免聯(lián)用多種具有抗膽堿能作用的藥物（如奧氮平+苯海索+順尿通），加重譫妄的認(rèn)知損害；3-劑量簡(jiǎn)化：盡量減少用藥種類，優(yōu)先選用單藥治療，避免“大包圍式”用藥。4

終末期患者的譫妄激越終末期患者（如晚期癌癥、多器官功能衰竭）的譫妄激越常與疾病進(jìn)展、疼痛、焦慮相關(guān)，藥物干預(yù)以“姑息”為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)癥狀緩解與生活質(zhì)量：-首選藥物：勞拉西泮（0.25-0.5mg，皮下注射）或喹硫平（12.5-25mg，口服），避免過(guò)度鎮(zhèn)靜；-避免：有創(chuàng)操作（如肌注）增加痛苦，優(yōu)先選擇口服、舌下或透皮制劑；-溝通：與家屬充分溝通，明確治療目標(biāo)（如“讓患者平靜離世”而非“延長(zhǎng)生命”），避免不必要的醫(yī)療干預(yù)。06ONE藥物治療的監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理

藥物治療的監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理老年譫妄激越的藥物治療是一個(gè)“動(dòng)態(tài)調(diào)整-監(jiān)測(cè)-再調(diào)整”的過(guò)程，需建立完善的監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)：

療效監(jiān)測(cè)-評(píng)估工具：采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估激越程度，常用包括：-躁動(dòng)激越量表（CMAI）：評(píng)估14項(xiàng)激越行為（如罵人、攻擊、徘徊等），總分越高激越越重；-Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）：評(píng)估鎮(zhèn)靜深度（從“重度躁動(dòng)”到“昏迷”），目標(biāo)控制在“平靜或警覺(jué)”（RASS0至-1分）；-護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）：評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度，評(píng)分≥2分提示存在譫妄。-監(jiān)測(cè)頻率：用藥后30分鐘、2小時(shí)、4小時(shí)評(píng)估一次，穩(wěn)定后可每6-8小時(shí)評(píng)估一次，直至癥狀控制。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理錐體外系反應(yīng)（EPS）-表現(xiàn)：靜坐不能（無(wú)法安靜的坐立，表現(xiàn)為來(lái)回踱步、搓手）、急性肌張力障礙（如斜頸、眼球上翻）、帕金森綜合征（震顫、肌肉強(qiáng)直、面具臉）；-高危藥物：典型抗精神病藥（氟哌啶醇）>非典型抗精神病藥（利培酮>奧氮平>喹硫平）；-處理：-輕度EPS：觀察，無(wú)需處理；-中重度EPS：立即停用可疑藥物，給予抗膽堿能藥物（如苯海索0.5mg，口服，2次/日）或抗組胺藥（如苯海拉明25mg，肌注）；-靜坐不能可給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mg，3次/日）。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理過(guò)度鎮(zhèn)靜-處理：立即減量50%或停藥，避免聯(lián)用多種鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)環(huán)境刺激（如定時(shí)喚醒、播放輕音樂(lè)）。03-高危藥物：苯二氮?類、奧氮平、喹硫平；02-表現(xiàn)：嗜睡、喚醒困難、言語(yǔ)減少、進(jìn)食減少；01

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理惡性綜合征（NMS）-表現(xiàn)：高熱（>38℃）、肌強(qiáng)直（“鉛管樣”或“齒輪樣”肌張力）、意識(shí)障礙、肌酸激酶（CK）升高（>1000U/L）、白細(xì)胞升高；01-高危藥物：氟哌啶醇、高效價(jià)非典型抗精神病藥（如奧氮平）；02-處理：立即停用所有抗精神病藥，給予支持治療（補(bǔ)液、降溫、糾正電解質(zhì)紊亂），嚴(yán)重者給予肌肉松弛劑（如丹曲林）或電休克治療。03

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)-QT間期延長(zhǎng)：可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP），高危藥物包括氟哌啶醇、喹硫平、利培酮；-處理：用藥前基線心電圖，用藥后第3天、第7天復(fù)查，QTc間期>500ms立即停藥，糾正低鉀、低鎂血癥；-直立性低血壓：喹硫平、奧氮平常見(jiàn)，表現(xiàn)為體位變化時(shí)血壓下降>20mmHg，處理包括：起始小劑量、緩慢增加劑量、穿彈力襪、避免突然站起。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理抗膽堿能不良反應(yīng)01-表現(xiàn)：口干、便秘、視物模糊、尿潴留、意識(shí)模糊、譫妄加重（尤其在老年患者中）；-高危藥物：奧氮平、苯海索、三環(huán)類抗抑郁藥；-處理：減量或停用，給予擬膽堿能藥物（如毛果蕓香堿，僅用于尿潴留），避免聯(lián)用多種抗膽堿能藥物。020307ONE案例分析：從“混亂”到“平靜”的藥物干預(yù)之路

案例背景患者男性，82歲，因“跌倒致右股骨頸骨折”入院擬行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往史：高血壓病史10年（口服硝苯地平控釋片30mg，1次/日），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5g，3次/日），輕度認(rèn)知功能減退（MoCA評(píng)分21分，受教育年限校正后）。術(shù)前評(píng)估：ASAⅡ級(jí)，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能正常。病程進(jìn)展與干預(yù)1.術(shù)后第1天：患者意識(shí)清晰，主訴傷口疼痛（NRS評(píng)分5分），給予帕瑞昔布鈉40mg，靜脈注射，1次/日，疼痛緩解至NRS2分，夜間睡眠可。2.術(shù)后第2天：晨起時(shí)患者突然出現(xiàn)煩躁不安，大喊“有鬼在房間里”，試圖拔除尿管和靜脈留置針，定向力障礙（不知道自己在哪里、誰(shuí)在照顧）。查體：心率110次/分，血壓165/95mmHg，RASS評(píng)分+2分（中度躁動(dòng)），CMAI評(píng)分18分（重

案例背景度激越）。-初步評(píng)估：排除術(shù)后出血（頭顱CT陰性）、電解質(zhì)紊亂（血鉀3.8mmol/L、鈉138mmol/L）、感染（體溫36.8℃，血常規(guī)WBC8.5×10?/L），考慮“術(shù)后疼痛+手術(shù)應(yīng)激+環(huán)境改變”誘發(fā)的譫妄伴激越。-干預(yù)措施：-非藥物干預(yù)：調(diào)整床頭抬高30，保持病室光線柔和，減少探視，護(hù)士每30分鐘喚醒一次并進(jìn)行簡(jiǎn)單交流（如“爺爺，您現(xiàn)在在醫(yī)院，我們陪您呢”）；-疼痛管理：給予對(duì)乙酰氨基酚500mg，口服，1小時(shí)后疼痛降至NRS1分；-藥物干預(yù)：非藥物干預(yù)2小時(shí)后激越癥狀無(wú)改善，RASS仍為+1分，CMAI評(píng)分15分，給予利培酮0.5mg，口服，2小時(shí)后患者逐漸平靜，可簡(jiǎn)單交流（如“護(hù)士，我想喝水”），RASS評(píng)分0分，CMAI評(píng)分8分（輕度激越）。

案例背景3.術(shù)后第3天：患者夜間睡眠中突發(fā)大喊大叫，試圖下床，RASS評(píng)分+1分，CMAI評(píng)分12分（中度激越）。-分析：考慮術(shù)后第2天疼痛已控制，但夜間環(huán)境安靜、感官刺激減少，譫妄癥狀波動(dòng)，加用喹