醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明文件管理流程手冊一、總則為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明文件的全流程管理，確保醫(yī)療文書合法合規(guī)、真實有效，保障醫(yī)患雙方權(quán)益，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法規(guī)及本機(jī)構(gòu)實際運營需求，制定本管理流程手冊。本手冊適用于本機(jī)構(gòu)內(nèi)診斷證明、病假證明、死亡證明、出生醫(yī)學(xué)證明等各類醫(yī)療證明文件的申領(lǐng)、審核、簽發(fā)、使用及歸檔管理環(huán)節(jié)，全體醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及相關(guān)服務(wù)對象均需遵照執(zhí)行。二、管理職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)務(wù)科作為統(tǒng)籌管理部門，負(fù)責(zé)制定證明文件管理制度及流程細(xì)則，監(jiān)督各科室執(zhí)行情況；對疑難、特殊類型證明文件的審核簽發(fā)進(jìn)行指導(dǎo)；定期開展合規(guī)培訓(xùn)，對違規(guī)行為提出整改要求并跟蹤落實。（二）臨床科室經(jīng)治醫(yī)師需依據(jù)患者真實診療記錄，如實、規(guī)范開具證明文件，確保內(nèi)容與病情相符；科主任對本科室出具的證明文件進(jìn)行質(zhì)量把控，對涉及傷殘等級、重大疾病診斷等關(guān)鍵證明，需結(jié)合多學(xué)科意見或輔助檢查結(jié)果復(fù)核簽字。（三）病案管理部門病案室負(fù)責(zé)證明文件的歸檔管理，按《病歷書寫基本規(guī)范》要求，將證明文件副本（或原件）歸入患者病歷檔案；建立檢索臺賬，保障檔案查閱、調(diào)取的合規(guī)性與便捷性；定期對歸檔文件進(jìn)行清點、維護(hù)，確保保存期限符合法規(guī)要求。（四）行政服務(wù)部門門診服務(wù)臺、住院部前臺等窗口部門，負(fù)責(zé)受理患者及家屬的證明申領(lǐng)需求，核對申請材料完整性，指引流程操作；對已簽發(fā)的證明文件進(jìn)行登記備案，留存相關(guān)憑證以備核查。三、證明文件類型及適用范圍（一）診斷證明用于證明患者疾病診斷、治療經(jīng)過、當(dāng)前健康狀態(tài)及后續(xù)醫(yī)療建議（如康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)查要求等）。適用于患者辦理醫(yī)保報銷、傷殘鑒定、民事糾紛舉證、單位請假/復(fù)工證明等場景。內(nèi)容需包含患者姓名、性別、年齡、就診時間、主要診斷、治療措施、醫(yī)師簽名及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。（二）病假證明（休息建議書）根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療周期及康復(fù)預(yù)期，結(jié)合診療規(guī)范出具合理休息建議。僅針對因疾病或非工傷類醫(yī)療行為需暫停工作/學(xué)習(xí)的情況，禁止超診療常規(guī)開具長期病假證明。需注明休息起止時間、注意事項，由經(jīng)治醫(yī)師簽字、科室蓋章生效。（三）死亡醫(yī)學(xué)證明記錄患者死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡時間、死亡地點（醫(yī)院內(nèi)/外），是辦理戶籍注銷、殯葬手續(xù)、保險理賠的法定憑證。由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師根據(jù)搶救記錄、死亡病例討論結(jié)果填寫，科主任審核后，報醫(yī)務(wù)科加蓋公章，按規(guī)定報送衛(wèi)生行政部門及戶籍管理機(jī)構(gòu)。（四）出生醫(yī)學(xué)證明依據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》，為在本院出生的新生兒出具法定出生證明，記錄新生兒姓名、性別、出生日期、父母信息、出生地點等核心內(nèi)容。由接生醫(yī)師填寫，產(chǎn)科負(fù)責(zé)人審核，醫(yī)務(wù)科專人管理并按國家統(tǒng)一編號規(guī)則簽發(fā)，嚴(yán)禁涂改、私自換發(fā)。四、申領(lǐng)與簽發(fā)流程（一）申請發(fā)起患者本人或授權(quán)家屬向經(jīng)治醫(yī)師提出證明申請，需說明使用目的及所需證明類型。急診、重癥患者家屬可通過電話、書面委托等方式申請，但事后需補充簽字確認(rèn)。（二）資料審核與開具醫(yī)師需核對患者身份信息（身份證/戶口本、就診卡）與病歷記錄一致性，結(jié)合診療過程（如檢驗報告、影像資料、手術(shù)記錄等），在24小時內(nèi)（特殊情況不超過48小時）開具證明文件。內(nèi)容需客觀準(zhǔn)確，不得包含推測性診斷或未經(jīng)證實的醫(yī)療建議。（三）科室復(fù)核（按需）涉及傷殘等級、重大手術(shù)、精神疾病診斷等特殊證明，需經(jīng)科主任復(fù)核簽字；多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）患者的證明，需由主診科室牽頭，會同相關(guān)科室醫(yī)師共同確認(rèn)內(nèi)容。（四）行政簽發(fā)與蓋章醫(yī)師將證明文件提交至醫(yī)務(wù)科（或指定窗口），行政人員核對患者信息、診療記錄、簽字蓋章完整性后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。出生醫(yī)學(xué)證明需由專人按編號規(guī)則登記簽發(fā)，死亡證明需同步錄入衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)。（五）領(lǐng)取與登記申請人憑有效身份證件（或委托書+受托人證件）領(lǐng)取證明文件，窗口人員需在《證明文件申領(lǐng)登記表》中記錄領(lǐng)取人信息、證明類型、編號、領(lǐng)取時間，由領(lǐng)取人簽字確認(rèn)。五、審核與簽發(fā)要點（一）內(nèi)容合規(guī)性審核患者身份信息與病歷、身份證件一致，無錯別字或信息缺失；診斷結(jié)論有明確的病歷記錄、檢驗/檢查報告支撐，治療建議符合臨床路徑或診療指南；病假時長、傷殘等級等表述需與病情嚴(yán)重程度匹配，無夸大或隱瞞；死亡證明的死因診斷需經(jīng)死亡病例討論或法醫(yī)鑒定（必要時），時間、地點記錄準(zhǔn)確。（二）簽發(fā)權(quán)限管理普通診斷證明、短期病假證明：經(jīng)治醫(yī)師簽字，科室蓋章即可；長期病假（超過15天）、傷殘/重大疾病診斷證明、死亡證明：需科主任簽字+醫(yī)務(wù)科蓋章；出生醫(yī)學(xué)證明：由產(chǎn)科指定專人簽發(fā)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人定期核查簽發(fā)臺賬。（三）特殊情況處理患者因特殊原因無法親自領(lǐng)取（如住院、異地），可委托他人代領(lǐng)，需提供委托書、雙方身份證件復(fù)印件；證明文件內(nèi)容需修改時，不得直接涂改，應(yīng)由原開具醫(yī)師重新開具，注明“作廢”字樣并歸檔原證明，新證明需說明修改原因并重新審核簽發(fā)。六、使用與歸檔管理（一）使用規(guī)范證明文件僅限證明患者特定醫(yī)療事實，不得用于商業(yè)用途或偽造病情；任何單位或個人不得私自涂改、拼接證明文件，確需更正的需按本手冊“特殊情況處理”流程重新開具；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對證明文件的真實性、合法性負(fù)責(zé)，如因虛假開具引發(fā)法律糾紛，將追究相關(guān)人員責(zé)任。（二）歸檔要求醫(yī)師開具證明后，需在24小時內(nèi)將證明副本（或電子掃描件）歸入患者病歷，與診療記錄形成閉環(huán)管理；病案室按年度、科室、證明類型分類歸檔，建立電子檢索目錄，便于醫(yī)保、司法等部門依法依規(guī)調(diào)??；證明文件原件的保存期限：診斷證明、病假證明保存15年，死亡證明、出生醫(yī)學(xué)證明永久保存。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）日常監(jiān)督醫(yī)務(wù)科每月抽查各科室證明文件開具情況，重點核查診斷依據(jù)充分性、簽字蓋章完整性、歸檔及時性；每季度開展“證明文件合規(guī)性培訓(xùn)”，針對典型案例進(jìn)行分析講解。（二）投訴與處理設(shè)立投訴專線或意見箱，受理患者及社會對證明文件管理的質(zhì)疑。對投訴內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科需在3個工作日內(nèi)調(diào)查核實，確屬違規(guī)的，按《醫(yī)務(wù)人員違規(guī)處理辦法》給予警告、扣罰績效、暫停處方權(quán)等處罰，并向投訴方反饋處理結(jié)果。（三）流程優(yōu)化每年年底，醫(yī)務(wù)科牽頭組織臨床科室、病案室、行政部門召開“證明文件管理研討會”，收集流程痛點（如申領(lǐng)等待時間長、歸檔效率低等），結(jié)合信息化建設(shè)（如電子證明系統(tǒng)、病歷共享平臺）優(yōu)化流