糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用操作指導(dǎo)手冊前言糖皮質(zhì)激素（以下簡稱“激素”）作為一類具有強(qiáng)大抗炎、免疫抑制、抗休克及調(diào)節(jié)代謝等多種生理及藥理作用的藥物，在臨床各學(xué)科領(lǐng)域均有著廣泛的應(yīng)用。其療效確切，但同時(shí)也伴隨著復(fù)雜的不良反應(yīng)，若使用不當(dāng)，不僅影響治療效果，更可能給患者帶來嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)。本手冊旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供一份關(guān)于糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的操作指導(dǎo)性文件。內(nèi)容涵蓋激素臨床應(yīng)用的基本原則、適應(yīng)癥與禁忌癥、藥物選擇、劑量與療程、不良反應(yīng)的監(jiān)測與防治、以及特殊人群用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。編寫過程中，我們參考了最新的國內(nèi)外臨床指南、專家共識(shí)及相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，力求內(nèi)容科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用，以助于規(guī)范臨床激素使用行為，提高治療水平，保障醫(yī)療安全。一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則1.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥臨床應(yīng)用激素前，必須對患者的病情進(jìn)行全面評估，明確使用激素的指征。應(yīng)優(yōu)先用于對激素治療敏感且療效確切的疾病，如自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染與炎癥、過敏性疾病等。對于診斷未明、非激素絕對適應(yīng)癥的患者，應(yīng)審慎權(quán)衡利弊，避免盲目使用。1.2個(gè)體化治療原則根據(jù)患者的年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病狀況、病情嚴(yán)重程度、對治療的反應(yīng)以及藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等因素，制定個(gè)體化的治療方案，包括藥物選擇、劑量、療程及給藥途徑。1.3選擇合適的品種、劑量與療程根據(jù)疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及治療目標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)募に仄贩N。劑量的確定應(yīng)以能控制病情、緩解癥狀為度，避免不必要的大劑量使用。療程應(yīng)根據(jù)疾病類型和治療反應(yīng)而定，分為沖擊治療、短程、中程和長程治療，避免無指征地長期使用。1.4密切監(jiān)測不良反應(yīng)在激素治療全過程中，應(yīng)密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，并定期進(jìn)行相關(guān)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，將不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。1.5重視患者知情同意與教育使用激素前，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明治療的必要性、預(yù)期療效、可能存在的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，征得其知情同意。同時(shí)，對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)其正確用藥、識(shí)別不良反應(yīng)征象及定期復(fù)診。二、適應(yīng)癥與禁忌癥2.1主要適應(yīng)癥激素的適應(yīng)癥廣泛，涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病，主要包括：*風(fēng)濕免疫性疾病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征等，用于控制急性炎癥、緩解癥狀、阻止或延緩病情進(jìn)展。*嚴(yán)重感染與感染性休克：在有效抗感染治療的前提下，可短期用于嚴(yán)重感染并發(fā)的感染性休克，以減輕炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)。某些特殊感染（如結(jié)核性腦膜炎）在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上可適當(dāng)使用以減輕腦水腫。*過敏性疾?。喝鐕?yán)重過敏性休克、過敏性紫癜、重癥藥疹、過敏性哮喘急性發(fā)作等，可迅速緩解過敏癥狀。*呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤芟毙园l(fā)作期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、特發(fā)性肺纖維化等。*血液系統(tǒng)疾病：如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤等。*神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缍喟l(fā)性硬化急性發(fā)作、急性脊髓炎、腦水腫等。*消化系統(tǒng)疾?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病急性發(fā)作期。*皮膚科疾?。喝缰匕Y銀屑病、紅皮病、天皰瘡、大皰性類天皰瘡等。*器官移植：用于預(yù)防和治療移植排斥反應(yīng)。2.2禁忌癥對激素過敏者為絕對禁忌癥。以下情況通常視為相對禁忌癥或慎用，但在某些危及生命的緊急情況下，可權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用：*嚴(yán)重的精神病史：激素可能誘發(fā)或加重精神癥狀。*活動(dòng)性消化道潰瘍：可能誘發(fā)或加重潰瘍出血、穿孔。*新近胃腸吻合術(shù)。*骨折、骨質(zhì)疏松癥（尤其是老年患者或長期使用激素者）。*嚴(yán)重高血壓：可能加重血壓升高。*嚴(yán)重糖尿?。嚎赡苌哐?，降低胰島素敏感性。*孕婦：妊娠早期及妊娠后期慎用，妊娠中期必要時(shí)可慎用。*抗菌藥物不能控制的感染如水痘、真菌感染：可能加重感染或擴(kuò)散。三、藥物選擇、劑量與療程3.1藥物選擇臨床常用的糖皮質(zhì)激素包括短效、中效和長效制劑，其藥理特性及適用范圍有所不同：*短效制劑：如氫化可的松，抗炎作用較弱，水鈉潴留作用較強(qiáng)，作用時(shí)間短。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療及嚴(yán)重感染性休克的搶救。*中效制劑：如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，抗炎作用較強(qiáng)，水鈉潴留作用較氫化可的松弱，半衰期適中，是臨床最常用的制劑。適用于多數(shù)自身免疫性疾病、過敏性疾病、血液系統(tǒng)疾病等的長期治療或中短期沖擊治療。甲潑尼龍的抗炎作用更強(qiáng)，且可用于靜脈給藥，常用于重癥患者的沖擊治療。*長效制劑：如地塞米松、倍他米松，抗炎作用強(qiáng)，水鈉潴留作用弱，作用時(shí)間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的抑制作用也較強(qiáng)。一般不推薦用于長期治療，主要用于短期治療、局部用藥（如關(guān)節(jié)腔注射、鞘內(nèi)注射）或診斷性試驗(yàn)。選擇藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療目標(biāo)、患者個(gè)體情況及藥物特性。3.2劑量確定激素的治療劑量應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。臨床通常根據(jù)潑尼松的等效劑量來描述激素用量：*小劑量：相當(dāng)于潑尼松每日劑量小于或等于10mg，主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療，或病情穩(wěn)定后的維持治療。*中劑量：相當(dāng)于潑尼松每日劑量10mg至30mg（或略高），用于輕中度炎癥性疾病的治療。*大劑量：相當(dāng)于潑尼松每日劑量30mg至100mg，用于重度炎癥性疾病、急性危象的控制。*沖擊劑量：通常指甲潑尼龍每日500mg至1000mg，短期內(nèi)（一般3-5天）靜脈給藥，用于危及生命的重癥疾病，如狼瘡腦病、重癥肌無力危象、新月體腎炎等。3.3療程規(guī)劃根據(jù)疾病類型和治療反應(yīng)，療程可分為：*沖擊治療：療程多為3-5天，適用于急危重癥患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)迅速減量或停用，繼以其他治療。*短程治療：療程數(shù)天至1個(gè)月，如藥物過敏、感染性休克等，癥狀控制后可較快減量至停藥。*中程治療：療程1個(gè)月至3個(gè)月，如亞急性甲狀腺炎、結(jié)核性腦膜炎等，根據(jù)病情控制情況逐漸減量至停藥。*長程治療：療程3個(gè)月以上，甚至需終身維持治療，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。此類患者需采用能控制病情的最小維持劑量，以減少不良反應(yīng)。3.4給藥途徑*口服：最常用的給藥途徑，方便、經(jīng)濟(jì)，適用于長期治療。一般應(yīng)晨起頓服（如每日一次），以符合皮質(zhì)激素的生理分泌節(jié)律，減少對HPA軸的抑制。*靜脈注射/滴注：適用于急危重癥患者、不能口服給藥或需要快速起效的情況，如沖擊治療、感染性休克等。*局部用藥：如吸入給藥（用于哮喘、慢性阻塞性肺疾?。㈥P(guān)節(jié)腔注射（用于關(guān)節(jié)炎）、鞘內(nèi)注射（用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。⑵つw外用（用于皮炎濕疹等）。局部用藥可減少全身不良反應(yīng)，但需注意局部不良反應(yīng)。四、用藥過程中的監(jiān)測與不良反應(yīng)防治4.1療效監(jiān)測用藥期間，應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，評估藥物療效。根據(jù)療效調(diào)整治療方案，如療效不佳，應(yīng)分析原因，考慮是否調(diào)整劑量、更換藥物或聯(lián)合其他治療。4.2不良反應(yīng)監(jiān)測與防治長期或大劑量使用激素可引起多種不良反應(yīng)，涉及多個(gè)系統(tǒng)，臨床應(yīng)予以高度重視。*感染風(fēng)險(xiǎn)增加：激素可抑制機(jī)體免疫功能，誘發(fā)或加重感染，尤其是機(jī)會(huì)性感染（如結(jié)核、真菌、病毒感染）。*防治：用藥前應(yīng)評估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，積極控制潛在感染灶。用藥期間注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。密切觀察感染征象，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，積極抗感染治療，必要時(shí)調(diào)整或停用激素。*內(nèi)分泌與代謝紊亂：如庫欣綜合征（向心性肥胖、滿月臉、水牛背）、繼發(fā)性糖尿病、高脂血癥、低鉀血癥、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退等。*防治：盡可能使用最小有效劑量，避免長期大劑量使用。定期監(jiān)測血糖、血脂、電解質(zhì)。對糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，必要時(shí)調(diào)整降糖方案。長期使用者，停藥前應(yīng)逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致腎上腺危象。*消化系統(tǒng)并發(fā)癥：如消化性潰瘍、出血、穿孔，脂肪肝等。*防治：有消化道潰瘍病史者慎用或加用胃黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用。定期檢查大便潛血。*骨骼肌肉系統(tǒng)：如骨質(zhì)疏松、骨壞死（尤其是股骨頭壞死）、肌病等。*防治：長期使用者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)使用抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙膦酸鹽）。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累和外傷。監(jiān)測骨密度。*神經(jīng)精神系統(tǒng)：如欣快感、失眠、焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)精神病或癲癇發(fā)作。*防治：有精神病史者慎用。用藥期間注意觀察患者精神狀態(tài)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)減量或停用，或給予鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物治療。*皮膚與毛發(fā)：如皮膚萎縮、紫紋、痤瘡、多毛、色素沉著等。*防治：盡量避免長期大劑量使用，選擇合適的給藥途徑。局部用藥時(shí)注意保護(hù)皮膚，避免長期同一部位使用強(qiáng)效激素。*眼部并發(fā)癥：如白內(nèi)障、青光眼、繼發(fā)眼部感染等。*防治：長期使用者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。有青光眼或白內(nèi)障病史者慎用。避免眼部長期局部使用激素。五、停藥與減量原則5.1基本原則激素治療療程結(jié)束或病情得到控制后，應(yīng)逐漸減量至停藥，以避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和撤藥綜合征，尤其是長期使用激素的患者。5.2減量方法減量方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)疾病類型、治療劑量、療程長短、患者反應(yīng)及HPA軸功能狀態(tài)綜合決定。*短程治療（療程<2周）：若病情穩(wěn)定，可直接停藥，一般不會(huì)引起HPA軸抑制。*中程治療（療程2周至3個(gè)月）：減量宜緩慢，可每1-2周減原劑量的10%-20%。*長程治療（療程>3個(gè)月）：減量更應(yīng)謹(jǐn)慎，初始減量可稍快，待減至中等劑量后，應(yīng)進(jìn)一步減慢減量速度，維持劑量越小，減量幅度應(yīng)越小，間隔時(shí)間應(yīng)越長。可采用隔日遞減法或每日小劑量遞減法。*沖擊治療：沖擊療程結(jié)束后，可直接過渡到口服中等劑量，然后再逐漸減量。5.3反跳現(xiàn)象與撤藥綜合征*反跳現(xiàn)象：指突然停藥或減量過快時(shí)，原有疾病的癥狀迅速復(fù)發(fā)或加重。*處理：一旦發(fā)生，應(yīng)恢復(fù)原治療劑量或稍增加劑量，待病情穩(wěn)定后再緩慢減量。*撤藥綜合征：指在長期使用激素后，減量過快或突然停藥時(shí)，出現(xiàn)的一系列與HPA軸功能減退相關(guān)的癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、低血糖、低血壓等。*處理：預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)緩慢減量。出現(xiàn)癥狀后，應(yīng)適當(dāng)減慢減量速度或暫時(shí)增加劑量，必要時(shí)補(bǔ)充生理劑量的糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后再繼續(xù)減量。六、特殊人群糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6.1兒童患者兒童處于生長發(fā)育階段，長期使用激素可能影響生長發(fā)育，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選用中效制劑，采用最小有效劑量和最短療程。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測生長發(fā)育情況，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)進(jìn)行生長激素治療。6.2老年患者老年患者對激素的耐受性較差，易發(fā)生高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、感染等不良反應(yīng)。用藥時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，從小劑量開始，密切監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其注意防治骨質(zhì)疏松和感染。6.3妊娠期與哺乳期患者*妊娠期：妊娠早期使用激素可能增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)（尤其是唇腭裂），但在某些危及母體生命或嚴(yán)重影響母體健康的疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)）時(shí)，仍需權(quán)衡利弊后使用。妊娠中晚期必要時(shí)可慎用。首選潑尼松或潑尼松龍，避免使用地塞米松等長效制劑。*哺乳期：激素可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女使用中等劑量以上激素時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。6.4肝腎功能不全患者*肝功能不全：潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍而發(fā)揮作用，嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)選用無需肝臟轉(zhuǎn)化的潑尼松龍或甲潑尼龍。*腎功能不全：一般無需調(diào)整劑量，但需注意監(jiān)測水鈉潴留和血鉀水平。七、結(jié)語糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，在臨床治療