尊敬的患者/家屬：您好！根據(jù)您目前的病情，醫(yī)生建議您/患者接受洗胃治療。洗胃是一項(xiàng)臨床常用的急救或治療技術(shù)，我們希望通過本告知書，讓您充分了解洗胃治療的相關(guān)信息，包括其目的、過程、可能的益處、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及您所擁有的權(quán)利，以便您做出知情的決定。我們理解您可能對(duì)此過程存在擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡力為您/患者提供專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，并解答您的疑問。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有任何不清楚的地方，請(qǐng)隨時(shí)向我們提出。一、什么是洗胃治療？洗胃治療是指將一根特制的胃管經(jīng)口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，通過反復(fù)注入適量沖洗液（通常為溫開水或生理鹽水）并抽出，以清除胃內(nèi)尚未被吸收的毒物、藥物、食物或其他刺激性物質(zhì)的醫(yī)療操作。其主要目的是減少有害物質(zhì)的吸收，減輕其對(duì)身體的損害，或?yàn)槟承z查、手術(shù)做準(zhǔn)備。二、為什么醫(yī)生建議您/患者進(jìn)行洗胃治療？（請(qǐng)?jiān)诖颂幱舍t(yī)生根據(jù)患者具體情況填寫，例如：）*您/患者疑似或確認(rèn)誤服/自服了具有毒性的物質(zhì)（如農(nóng)藥、清潔劑、某些藥物等）。*您/患者過量服用了某種藥物，且在藥物吸收高峰期之前，洗胃有助于減少藥物吸收。*您/患者攝入了大量未消化的食物或其他物質(zhì)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，需要清除。三、洗胃治療的大致過程1.準(zhǔn)備階段：醫(yī)護(hù)人員會(huì)向您/患者解釋操作過程，幫助您/患者擺好合適的體位（通常為左側(cè)臥位或半坐臥位）?？赡軙?huì)在您/患者的咽喉部噴灑局部麻醉藥物以減輕不適。2.插入胃管：醫(yī)生或護(hù)士會(huì)將胃管輕柔地經(jīng)口腔或鼻腔插入，通過吞咽動(dòng)作或輔助手法將胃管送達(dá)胃內(nèi)。此過程可能會(huì)引起咽喉部的異物感、惡心等不適。3.確認(rèn)位置：醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過抽吸胃液、聽診注入空氣的氣過水聲或X線等方法確認(rèn)胃管已正確放置在胃內(nèi)。4.洗胃操作：確認(rèn)胃管位置正確后，開始注入沖洗液，然后利用虹吸原理或負(fù)壓吸引將胃內(nèi)容物和沖洗液一同抽出。如此反復(fù)多次，直至抽出的液體變得清亮或達(dá)到預(yù)期效果。5.結(jié)束與觀察：洗胃結(jié)束后，將胃管拔出。醫(yī)護(hù)人員會(huì)繼續(xù)觀察您/患者的生命體征、神志狀態(tài)、有無(wú)惡心嘔吐、腹痛、嘔血、黑便等情況。四、洗胃治療可能帶來的益處*及時(shí)清除胃內(nèi)有害物質(zhì)，減少其吸收，從而減輕中毒癥狀或藥物過量的危害。*對(duì)于某些中毒情況，早期洗胃是重要的急救措施，可能顯著改善預(yù)后。*清除胃內(nèi)潴留物，緩解腹脹等不適。五、洗胃治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不適盡管洗胃是一項(xiàng)常規(guī)操作，但仍可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)和不適，并非所有風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)發(fā)生，但我們有責(zé)任告知您這些可能性：1.咽喉部不適與損傷：插胃管過程中可能導(dǎo)致咽喉部黏膜擦傷、水腫，引起咽痛、聲音嘶啞，一般數(shù)日內(nèi)可緩解。2.惡心、嘔吐：操作過程中或之后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐感，這與胃管刺激及胃內(nèi)容物被攪動(dòng)有關(guān)。3.胃黏膜損傷、出血：胃管的機(jī)械刺激或沖洗液的反復(fù)作用，可能導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛，少數(shù)情況下可能引發(fā)出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便。4.穿孔：極為罕見，但在胃內(nèi)本身有潰瘍、腫瘤或洗胃操作不當(dāng)?shù)惹闆r下，可能發(fā)生胃穿孔，這是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能需要手術(shù)治療。5.吸入性肺炎：嘔吐物或沖洗液可能誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起吸入性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，嚴(yán)重者可危及生命。6.心律失常：尤其是對(duì)于本身有心臟基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂或服用了影響心臟的藥物的患者，洗胃過程中可能誘發(fā)心律失常。7.水、電解質(zhì)紊亂：大量沖洗液進(jìn)出可能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)失衡，如低鈉血癥等。8.其他：如鼻腔黏膜損傷（經(jīng)鼻插管時(shí)）、牙齒松動(dòng)或脫落（較少見）。對(duì)于某些特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者），上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率可能更高，并發(fā)癥也可能更嚴(yán)重。六、不進(jìn)行洗胃治療可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)如果您/患者拒絕洗胃治療，可能導(dǎo)致胃內(nèi)的有害物質(zhì)繼續(xù)被吸收，從而加重中毒癥狀、延誤病情，甚至可能造成重要器官功能損害、昏迷、休克，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您/患者的具體情況，向您詳細(xì)說明不治療可能導(dǎo)致的具體后果。七、替代治療方案（如適用）（請(qǐng)?jiān)诖颂幱舍t(yī)生根據(jù)患者具體情況填寫，例如：對(duì)于某些中毒，可能還有活性炭吸附、導(dǎo)瀉、使用特效解毒劑、血液凈化治療等替代或聯(lián)合治療方案，并簡(jiǎn)要說明其利弊。如無(wú)明確適用的替代方案，可寫“目前針對(duì)您/患者的情況，洗胃是較為適宜的治療措施之一，其他替代方案的效果可能不如洗胃直接或及時(shí)。”）八、您的權(quán)利*您有權(quán)了解洗胃治療的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)及益處。*在充分了解的基礎(chǔ)上，您有權(quán)決定是否接受洗胃治療，并簽署知情同意書。*如果您未成年、意識(shí)不清或無(wú)法表達(dá)自己的意愿，您的家屬或法定代理人有權(quán)代為做出決定（在符合醫(yī)學(xué)倫理和法律規(guī)定的前提下）。*您有權(quán)在任何時(shí)候就治療相關(guān)問題向醫(yī)護(hù)人員提問，并獲得清晰的解答。*您有權(quán)拒絕洗胃治療，但請(qǐng)務(wù)必了解拒絕治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，并在拒絕治療同意書上簽字。九、您的疑問在您簽署本告知書之前，請(qǐng)將您對(duì)洗胃治療的任何疑問告知我們的醫(yī)護(hù)人員，我們將盡力為您解答?；颊?家屬提問：_________________________________________________________醫(yī)生解答：_____________________________________________________________十、知情同意本人/家屬已仔細(xì)閱讀并理解上述《洗胃治療患者告知書》的全部?jī)?nèi)容，包括洗胃治療的目的、過程、可能的益處、潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不適，以及不進(jìn)行治療可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已就我提出的問題進(jìn)行了詳細(xì)解答。我對(duì)所有信息表示清楚和理解，并同意接受洗胃治療?；颊吆灻篲__________（如患者意識(shí)清楚且能自主表達(dá)意愿）家屬/法定代理人簽名：___________（如患者未成年、意識(shí)不清或無(wú)法自主表達(dá)意愿）與患者關(guān)系：___________日期：_____年___月___日時(shí)間：_____時(shí)_____分聯(lián)系電話：___________