施工工藝樣板確認(rèn)單一、基本信息項(xiàng)目名稱(chēng)合同編號(hào):-------------------:--------------------------------:-------------:--------單位工程名稱(chēng)樣板所屬分部/分項(xiàng)工程樣板名稱(chēng)樣板制作部位樣板制作單位樣板制作人樣板制作完成日期年月日組織確認(rèn)單位參加確認(rèn)單位及人員**建設(shè)單位：**

**監(jiān)理單位：**

**施工單位：**

**（其他相關(guān)單位，如設(shè)計(jì)、勘察等）：**確認(rèn)日期年月日二、樣板概況與技術(shù)要求1.樣板內(nèi)容簡(jiǎn)述：（詳細(xì)描述本工藝樣板所展示的具體施工工序、工藝做法、材料應(yīng)用、節(jié)點(diǎn)構(gòu)造等核心內(nèi)容。例如：墻面抹灰工藝樣板，包含基層處理、界面劑涂刷、灰餅設(shè)置、分層抹灰、養(yǎng)護(hù)等工序。）2.主要技術(shù)依據(jù)：*施工圖紙編號(hào)：*施工組織設(shè)計(jì)/專(zhuān)項(xiàng)施工方案名稱(chēng)及編號(hào)：*主要規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)：（如《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》GB____-XXXX等）*企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或工藝標(biāo)準(zhǔn)（如有）：3.關(guān)鍵材料與設(shè)備要求：*主要材料名稱(chēng)、規(guī)格、型號(hào)、品牌（如有約定）：*主要施工機(jī)械設(shè)備型號(hào)、性能要求：三、主要檢查與確認(rèn)內(nèi)容序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求(依據(jù)上述技術(shù)要求)檢查結(jié)果(符合/不符合/整改后符合)備注(可附照片編號(hào)或簡(jiǎn)圖說(shuō)明):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------:----------------------------1**材料與構(gòu)配件**材料規(guī)格、型號(hào)、外觀質(zhì)量、合格證、進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告是否符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求。2**施工工序與流程**工序安排是否合理，工藝流程是否符合方案規(guī)定，各工序銜接是否順暢。3**工藝方法與操作**各工序施工方法是否正確，操作工人是否經(jīng)培訓(xùn)并掌握要點(diǎn)，特殊工種是否持證上崗。4**質(zhì)量控制與驗(yàn)收**各分項(xiàng)工程檢驗(yàn)批劃分、檢查方法、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)是否明確，實(shí)測(cè)實(shí)量數(shù)據(jù)是否符合要求（可附實(shí)測(cè)記錄表）。5**安全文明施工**樣板施工過(guò)程中是否遵守安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)文明施工、材料堆放、成品保護(hù)是否到位。6**工具與設(shè)備**施工所用工具、設(shè)備是否滿(mǎn)足工藝要求，是否處于良好工作狀態(tài)。7**觀感質(zhì)量**表面平整度、垂直度、陰陽(yáng)角方正、線條順直、色澤均勻度等觀感指標(biāo)是否符合要求。8**其他特殊要求**（根據(jù)樣板特性列出其他需確認(rèn)的特殊工藝、節(jié)點(diǎn)處理、功能性能等要求）四、確認(rèn)意見(jiàn)與結(jié)論1.各單位確認(rèn)意見(jiàn)：*建設(shè)單位意見(jiàn)：（□同意按此樣板組織后續(xù)施工□不同意，需整改后重新報(bào)審□其他意見(jiàn)：）負(fù)責(zé)人簽字：日期：*監(jiān)理單位意見(jiàn)：（□同意按此樣板組織后續(xù)施工□不同意，需整改后重新報(bào)審□其他意見(jiàn)：）負(fù)責(zé)人簽字：日期：*施工單位意見(jiàn)：（□已按要求完成樣板施工，請(qǐng)予以確認(rèn)□其他意見(jiàn)：）負(fù)責(zé)人簽字：日期：*（其他相關(guān)單位）意見(jiàn)：（□同意□不同意，需整改后重新報(bào)審□其他意見(jiàn)：）負(fù)責(zé)人簽字：日期：2.綜合確認(rèn)結(jié)論：經(jīng)各方共同檢查確認(rèn)，該施工工藝樣板：□合格，同意作為后續(xù)相應(yīng)工序的施工標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收依據(jù)。□不合格，具體整改要求如下：（詳細(xì)列出整改內(nèi)容、整改期限及復(fù)驗(yàn)要求）□基本合格，需對(duì)以下方面進(jìn)行完善：（詳細(xì)列出需完善的內(nèi)容及要求）五、附件（可附樣板施工過(guò)程照片、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)照片、檢測(cè)報(bào)告、隱蔽工程驗(yàn)收記錄等支撐材料清單）1.2.3.六、簽批欄建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人：日期：:-------------------:-------------------------------:-------------**監(jiān)理單位（蓋章）****總監(jiān)理工程師/專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：****日期：****施工單位（蓋章）****項(xiàng)目經(jīng)理：****日期：****設(shè)計(jì)單位（蓋章）****項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：****日期：**（其他單位）（蓋章）負(fù)責(zé)人：日期：七、備注（本確認(rèn)單一式份，建設(shè)單位份，監(jiān)理單位份，施工單位份，其他單位份，具有同等效力。）---使用說(shuō)明：1.本確認(rèn)單適用于建筑工程各專(zhuān)業(yè)施工工藝樣板的確認(rèn)工作。2.“樣板概況與技術(shù)要求”應(yīng)具體、明確，具有可操作性。3.“主要檢查與確認(rèn)內(nèi)容”可根據(jù)樣板的具體特性進(jìn)行增刪調(diào)整。4.確認(rèn)過(guò)程中應(yīng)