相關(guān)條款：4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是關(guān)鍵制度?！綜】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是關(guān)鍵制度。

2.有醫(yī)院及科室培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本崗位相關(guān)制度。

培訓(xùn)目標(biāo)：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，尤其是增強(qiáng)關(guān)鍵制度執(zhí)行力度，規(guī)范醫(yī)療行為，遵照臨床指南與技術(shù)操作規(guī)范，以提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。培訓(xùn)內(nèi)容：關(guān)鍵制度

醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵制度（對應(yīng)條款）第1頁14.查對制度18.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度核心制度181.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度4.死亡病例討論制度5.術(shù)前討論制度6.危重病人搶救管理制度7.會(huì)診制度8.手術(shù)管理方法

9.病歷書寫規(guī)范及管理制度10.值班與交接班制度11.抗菌藥品分級(jí)管理制度12.臨床用血管理制度13.分級(jí)護(hù)理制度15.“危急值”管理制度16.不良事件匯報(bào)制度17.非計(jì)劃再次手術(shù)管理第2頁目錄頁醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)制度1危急值管理制度2手術(shù)管理方法3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度4臨床輸血管理制度6抗菌藥品分級(jí)管理制度5查對制度7首診負(fù)責(zé)制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度

疑難、危重病例討論制度

10三級(jí)查房制度12值班、交接班制度13危重病人搶救管理制度

1411第3頁醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)制度（試行）1第4頁醫(yī)療安全（不良）事件是指是指醫(yī)院內(nèi)意外、不希望發(fā)生或有潛在危險(xiǎn)事件。在臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)院員工人身安全原因和事件均稱為不良事件。定義第5頁非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失。Ⅰ級(jí)事件（警告事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）即使發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）等級(jí)劃分第6頁醫(yī)院每位員工都有權(quán)利和義務(wù)匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人,匯報(bào)人能夠是當(dāng)事人或事件發(fā)覺者。不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)科主任第一責(zé)任人第7頁不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強(qiáng)制性匯報(bào)范圍，實(shí)施逢疑必報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件匯報(bào)暫行要求》以及我院相關(guān)要求執(zhí)行。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件匯報(bào)含有自愿性、保密性、非處罰性和公開性特點(diǎn)。第8頁不良事件主動(dòng)匯報(bào)、處理流程第9頁危急值匯報(bào)制度2第10頁定義

危急值是指檢驗(yàn)（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，此時(shí)假如臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息，快速給予患者有效干預(yù)辦法或治療，可能挽救患者生命，不然就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第11頁危急值核實(shí)檢驗(yàn)過程是否有誤電話通知臨床科室或門診辦公室并登記臨床科室做好統(tǒng)計(jì)，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生門診工作人員電話通知患者和接診醫(yī)師，及時(shí)就診處理結(jié)果與臨床病情不符，應(yīng)深入復(fù)查；假如相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取對應(yīng)辦法，同時(shí)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。6小時(shí)內(nèi)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)接收到“危急值”匯報(bào)結(jié)果和所采取相關(guān)診療辦法調(diào)解儀器、設(shè)備、試劑等問題，重新檢驗(yàn)。危急值匯報(bào)流程無誤有誤第12頁手術(shù)管理制度3第13頁定義及分級(jí)定義：本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改進(jìn)機(jī)體功效或形態(tài)等為目標(biāo)診療或者治療辦法。分級(jí)：一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低手術(shù)二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大手術(shù)第14頁手術(shù)醫(yī)師級(jí)別住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師：

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學(xué)位、并從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。

高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者?；蛴胁┦亢髮W(xué)歷、并從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師:

從事主任醫(yī)師崗位工作者。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。第15頁

手術(shù)醫(yī)師權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可開展一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可開展二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可開展三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下逐步開展四級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或依據(jù)實(shí)際情況可開展科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手術(shù)、經(jīng)主管部門同意高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述要求外，術(shù)者還必須是已取得對應(yīng)專題手術(shù)準(zhǔn)入資格者。標(biāo)準(zhǔn)上任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師均不得越級(jí)手術(shù)。第16頁手術(shù)審批管理制度科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)手術(shù)通知單審批，簽字生效。標(biāo)準(zhǔn)上，不同意越級(jí)手術(shù)?？剖?guī)ЫM主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組主任按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診手術(shù)，最少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。常規(guī)手術(shù)我院已施行電子手術(shù)通知單，帶組主任要在手術(shù)通知單上簽字（電子署名），科主任或授權(quán)委托人進(jìn)行審核簽字（電子署名）。急診手術(shù)①重大手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐層上報(bào)。②需緊急搶救生命情況時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，應(yīng)馬上口頭上報(bào)請示。③任何級(jí)別值班醫(yī)師在不違反上級(jí)醫(yī)師口頭指示前提下，有權(quán)依據(jù)詳細(xì)情況主持實(shí)施搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、重大手術(shù)實(shí)施這類手術(shù)，須經(jīng)全科討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處立案（填寫重大手術(shù)計(jì)劃匯報(bào)書）。第17頁新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及科研手術(shù)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)過醫(yī)院組織新技術(shù)新業(yè)務(wù)評(píng)審準(zhǔn)入后，科主任簽字同意后，由醫(yī)務(wù)處立案并審批。術(shù)前必須征得患者或直系家眷知情同意，并簽署知情同意通知書。特殊手術(shù)實(shí)施這類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處立案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批簽發(fā)手術(shù)通知單。外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理要求》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持手術(shù)不得超出其在本制度要求對應(yīng)手術(shù)級(jí)別。手術(shù)審批管理制度第18頁手術(shù)醫(yī)師定時(shí)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為每年度評(píng)價(jià)一次。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

作為術(shù)者（或手術(shù)指導(dǎo)者）完成本級(jí)別手術(shù)種類80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過失或事故者（以我院醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)），可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限；

擬申請晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限醫(yī)師，除到達(dá)（1）中條件同時(shí)具備以下條件：①取得對應(yīng)手術(shù)級(jí)別衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②負(fù)擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；③在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級(jí)別手術(shù)5例以上者。第19頁手術(shù)醫(yī)師定時(shí)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度處罰方法：

當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者，暫停、降低或取消其手術(shù)操作權(quán)限：①未恪守手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥；②手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率超出要求范圍者；③在圍手術(shù)期過程中顯著或一再違反相關(guān)要求；④違反《醫(yī)院醫(yī)療安全管理方法實(shí)施細(xì)則》，扣醫(yī)療安全積分6分及以上；⑤發(fā)覺有越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)者。⑥違反手術(shù)審批權(quán)限者。第20頁非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度4第21頁定義及上報(bào)定義：“非計(jì)劃再次手術(shù)”是指在同一次住院期間，因各種原因造成患者需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。（醫(yī)源性、非醫(yī)源性）1上報(bào)：擇期手術(shù)和急診手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因及術(shù)后情況進(jìn)行全科討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并將《非計(jì)劃再次手術(shù)匯報(bào)表》以書面形式匯報(bào)醫(yī)務(wù)處。2第22頁

處罰及追蹤評(píng)價(jià)

處罰：對發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”后瞞報(bào)、有意漏報(bào)，不按時(shí)組織討論科室及醫(yī)師，按《手術(shù)管理制度》重新審核該醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。3

追蹤評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)處定時(shí)對全院“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析并反饋各科室。對產(chǎn)生嚴(yán)重后果病例，醫(yī)務(wù)處組織進(jìn)行討論與分析，臨床科室依據(jù)討論意見主動(dòng)改進(jìn)。4第23頁抗菌藥品分級(jí)管理制度5第24頁指經(jīng)長久臨床應(yīng)用證實(shí)安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低抗菌藥品。非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)指經(jīng)長久臨床應(yīng)用證實(shí)安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高抗菌藥品。是指含有顯著或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要嚴(yán)格控制使用，療效、安全性方面臨床資料較少以及價(jià)格昂貴抗菌藥品?？咕幤放R床應(yīng)用實(shí)施分級(jí)管理。依據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等原因，將抗菌藥品分為三級(jí)：抗菌藥品分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第25頁抗菌藥品分級(jí)管理方法——選取標(biāo)準(zhǔn)選取使用前選取非限制使用級(jí)抗菌藥品限制使用級(jí)抗菌藥品必需組織院級(jí)教授組組員進(jìn)行討論，并提出指導(dǎo)性意見非限制使用級(jí)抗菌藥品選取普通對輕度或局部感染患者應(yīng)首先嚴(yán)重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥品敏感時(shí)特殊使用類抗菌藥品選取應(yīng)從嚴(yán)控制外科Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品第26頁醫(yī)師權(quán)限及再授權(quán)管理細(xì)則考評(píng)：全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，考試合格者，依據(jù)其在醫(yī)院聘用職稱，授予對應(yīng)抗菌藥品處方權(quán)，未經(jīng)過考試者不授予抗菌藥品處方權(quán)，再次考試合格后授予對應(yīng)抗菌藥品處方權(quán)。授權(quán)：1.全部含有抗菌藥品處方權(quán)注冊臨床醫(yī)師（含臨床型碩士）均可開具非限制使用級(jí)抗菌藥品。進(jìn)修醫(yī)師（已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）且經(jīng)過我院抗菌藥品培訓(xùn)考評(píng)者，須經(jīng)本人申請，所在科室主任審定并報(bào)醫(yī)務(wù)處立案，可授予非限制使用類抗菌藥品使用權(quán)限。第27頁醫(yī)師權(quán)限及授權(quán)管理細(xì)則授權(quán)：2.含有抗菌藥品處方權(quán)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師，能夠開具限制使用級(jí)抗菌藥品。3.患者病情需要選取特殊使用類抗菌藥品時(shí)，應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)教授組組員會(huì)診同意后，由含有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師開具處方，并有相關(guān)病程統(tǒng)計(jì)。4.緊急情況下，臨床醫(yī)師能夠越級(jí)使用高于權(quán)限抗菌藥品，但僅限1天用量，并做好統(tǒng)計(jì)，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。第28頁臨床輸血管理制度6第29頁輸血前通知制度臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人通知輸血目標(biāo)、輸注同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳輸疾病可能性，征得患者或其法定委托代理人同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。必須隨病歷存檔第30頁用血申請及分級(jí)管理制度少于800ml同一患者一天申請備血量少于800ml，由含有中級(jí)以上職稱醫(yī)師提出申請，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量在800至1600ml，由含有中級(jí)以上職稱醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量大于1600ml，由含有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請，科室主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處立案。800至1600ml大于1600ml第31頁輸血監(jiān)護(hù)輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員逐一查對相關(guān)內(nèi)容；檢驗(yàn)血袋有沒有破損、滲漏，血液有沒有凝塊、變色等異常情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”。血液從輸血科取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，不得加溫；輸血前將血袋內(nèi)成份輕輕搖勻，防止猛烈振動(dòng)；除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。輸血后血袋交由輸血科保管處理。臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血全過程及時(shí)統(tǒng)計(jì)于病歷中，并進(jìn)行輸血后療效評(píng)價(jià)。如有輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單并送輸血科保留。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)相關(guān)，必須書面匯報(bào)輸血科，由輸血科匯報(bào)采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處匯報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。嚴(yán)格控制輸血速度，全過程應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其輸血開始前15分鐘內(nèi)。若發(fā)覺可疑輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須馬上匯報(bào)主管醫(yī)生和輸血科并快速采取處理辦法。輸血中第32頁查對制度7第33頁認(rèn)真執(zhí)行查對制度，確?；颊哚t(yī)療安全，預(yù)防意外事件發(fā)生。查對制度目標(biāo)第34頁臨床科室查對要素年紀(jì)劑量登記號(hào)床號(hào)病室姓名住院號(hào)藥品種類診療時(shí)間部位皮膚等第35頁應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.對有疑問醫(yī)囑必須核實(shí)清楚（患者/家眷有疑問時(shí)須澄清）后，方可執(zhí)行；對有爭議或不合理醫(yī)囑需請示上級(jí)醫(yī)師或科主任，不得隨意執(zhí)行。2.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過空安瓿，經(jīng)二人查對后再棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑，并確認(rèn)署名。3.給藥前，必須問詢有沒有過敏史，認(rèn)真查對姓名、登記號(hào)/住院號(hào)/床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法等。使用各種藥品時(shí)，要注意有沒有配伍禁忌。4.輸血前必須2人查對患者血型和供血者血型是否相符，嚴(yán)格檢驗(yàn)血液質(zhì)量、血液效期、輸血統(tǒng)計(jì)單交叉配血結(jié)果和其它信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。第36頁其它科室輸血科查對，詳見《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)室查對，詳見《手術(shù)安全核查制度》醫(yī)學(xué)試驗(yàn)中心查對病理科查對放射科查對藥房查對飲食查對特殊檢驗(yàn)室查對（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝、核醫(yī)學(xué)等）護(hù)理部分詳見護(hù)理查對制度其它科室亦應(yīng)參考上述要求，制訂本科室工作查對制度第37頁首診負(fù)責(zé)制8第38頁定義在含有隨機(jī)性、改變醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度。首診負(fù)責(zé)制度是指首診醫(yī)師（門診、急診及住院）不得以任何理由拒診病人，應(yīng)熱情接待，仔細(xì)檢驗(yàn)，認(rèn)真書寫病歷，提出診療和處理意見，并對患者進(jìn)行施救等。第39頁患者到門急診就診診療明確診療不明確門急診治療請示上級(jí)醫(yī)師或請相關(guān)?？茣?huì)診組織搶救并上報(bào)責(zé)任主體首次接診醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其它醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)醫(yī)生或指定護(hù)士護(hù)送收入其它?？圃\療轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院診療特殊情況——危、急、重癥患者三無人員收住院或門急診治療第40頁診療過程中，首診醫(yī)師或科室含有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。重點(diǎn)內(nèi)容收治有困難時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報(bào)，協(xié)調(diào)處理收治包括多學(xué)科患者，要整體評(píng)定第41頁術(shù)前討論制度9第42頁術(shù)前討論制度關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前討論形式醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論全科術(shù)前討論全院術(shù)前討論術(shù)前討論時(shí)限最少于患者術(shù)前1天完成全院討論最少于患者術(shù)前2天完成第43頁術(shù)前討論制度關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前討論內(nèi)容討論由主管醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并整理相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷。深入明確診療、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并明確手術(shù)方案及替換方案。第44頁死亡病例討論制度10第45頁死亡病例討論制度關(guān)鍵點(diǎn)

患者凡入院后死亡，應(yīng)做死亡病例討論。

死亡病例，普通情況下應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括猝死、醫(yī)療糾紛或刑事案件等病例）應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理匯報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

死亡病例討論必須明確：死亡原因；診療是否正確；治療、護(hù)理、搶救是否恰當(dāng)及時(shí)；吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與提出整改辦法。第46頁疑難、危重病例討論制度11第47頁

疑難病例指因同一病癥連續(xù)在門診就診3次、住院患者入院7個(gè)工作日仍未明確診療；經(jīng)我院治療未能到達(dá)預(yù)期療效并連續(xù)加重；出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)源性或治療性并發(fā)癥（含手術(shù)并發(fā)癥）；病情復(fù)雜、包括多個(gè)學(xué)科；住院超出30天及其它需要討論病例。疑難、危重病例討論制度

疑難病例討論形式包含科內(nèi)討論、科間討論與全院討論。第48頁疑難、危重病例討論制度

危重病例指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)病例。

疑難、危重病例討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)（或登記號(hào)）、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情摘要及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見等。確定性或結(jié)論性意見經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處立案。第49頁12三級(jí)醫(yī)師查房制度第50頁010203041234全科大查房每七天1-2次，全科人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房每七天最少2次。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師對所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)施早晚查房。查房是醫(yī)療工作中最主要和最慣用方法之一，是確保醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員主要步驟第51頁主任（副主任）醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。查房內(nèi)容1、處理疑難、危重病例診療治療問題，審查新入院及危重病人診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢驗(yàn)及新診療方法；3、抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理統(tǒng)計(jì)，不停提升醫(yī)療水平；4、利用經(jīng)典、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提升教學(xué)水平；5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理意見，處理問題；6、決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。第52頁主治醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見。查房內(nèi)容1、要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論；2、聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見；3、傾聽患者陳說；檢驗(yàn)病歷；4、了解患者病情改變并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；5、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。第53頁住院醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者。對急危重患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情改變并及時(shí)處理，必要時(shí)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時(shí)檢驗(yàn)患者。查房內(nèi)容1、要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時(shí)巡視普通患者；2、檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)或治療意見；3、核查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；4、問詢、檢驗(yàn)患者飲食情況，主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。第54頁查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾全科大查房第55頁值班、交接班制度（醫(yī)生）13第56頁值班、交接班制度（醫(yī)生）是確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院利益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序一項(xiàng)主要辦法。第57頁一線二線三線

醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上畢業(yè)、含有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書住院醫(yī)師及以上人員；

進(jìn)修醫(yī)師要求住院醫(yī)師職稱在本院滿3個(gè)月或主治醫(yī)師職稱滿1個(gè)月含有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)處立案。醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)5年及以上、主治醫(yī)師及以上職稱本院?？漆t(yī)師。本院?？聘敝魅吾t(yī)師及以上醫(yī)師值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生資質(zhì)第58頁值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生職責(zé)1.值班醫(yī)師巡視病房，將本科危重患者、當(dāng)日新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者病情和主要處理事項(xiàng)記入交接班統(tǒng)計(jì)本（按照醫(yī)師值班交接班統(tǒng)計(jì)書寫格式統(tǒng)計(jì)，見附件），力爭做到全方面、準(zhǔn)確。二線率領(lǐng)一線、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，及時(shí)查閱危重病員病程統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)患者、了解病情及治療情況，并在病程中統(tǒng)計(jì)接班后醫(yī)療工作。2.值班醫(yī)師對重危