新生兒室隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)新生兒室建設(shè)與管理指南（2022版）》《醫(yī)院感染管理辦法》《新生兒病室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T510—2016》《醫(yī)療廢物管理條例》及本院《醫(yī)院感染管理手冊》第7版。1.2適用范圍本院新生兒室（含普通新生兒區(qū)、早產(chǎn)兒區(qū)、光療區(qū)、NICU）所有工作人員、患兒、陪護、探視者及外包服務(wù)人員。1.3隔離目標(biāo)72小時內(nèi)阻斷疑似或確診傳染源在新生兒室的傳播鏈，院內(nèi)感染發(fā)生率≤0.3%，耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）等多重耐藥菌“零”暴發(fā)。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任網(wǎng)格1.醫(yī)院感染管理委員會：每月聽取新生兒室隔離工作匯報，對暴發(fā)事件啟動問責(zé)。2.新生兒室感染管理小組（科主任、護士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士、檢驗科聯(lián)絡(luò)員）：負(fù)責(zé)日常監(jiān)測、判定隔離級別、修訂流程。3.責(zé)任護士：每班次對隔離措施執(zhí)行“打卡”并電子簽名，數(shù)據(jù)實時上傳院感系統(tǒng)。2.2外部聯(lián)動與市疾控中心建立“1小時”直報通道；與后勤、藥劑、設(shè)備、信息、保衛(wèi)五部門簽訂《隔離應(yīng)急支持協(xié)議》，確保2小時內(nèi)到位物資≥95%。第三章隔離分類與判定標(biāo)準(zhǔn)3.1分類A.接觸隔離（黃色標(biāo)識）B.飛沫隔離（粉色標(biāo)識）C.空氣隔離（紅色標(biāo)識）D.保護性隔離（藍(lán)色標(biāo)識）——用于<32周或<1500g早產(chǎn)兒、粒細(xì)胞<0.5×10?/L等免疫缺陷。3.2判定路徑步驟1：入院即時評估——使用《新生兒感染風(fēng)險評估表》（附表1）12項指標(biāo)，≥8分即進(jìn)入“疑似隔離”狀態(tài)。步驟2：實驗室觸發(fā)——任何一次培養(yǎng)回報MRSA、CRE、CRAB、VRE、B族鏈球菌（GBS）即升級隔離。步驟3：臨床觸發(fā)——24h內(nèi)出現(xiàn)≥2例同源性腹瀉、皮疹、敗血癥臨床表現(xiàn)，立即啟動“疑似暴發(fā)”隔離。第四章空間與硬件配置4.1負(fù)壓隔離病房NICU設(shè)置≥2間獨立負(fù)壓病房（換氣≥12次/h，壓差5Pa），門與緩沖間雙門互鎖，設(shè)傳遞窗紫外循環(huán)風(fēng)裝置。4.2普通隔離區(qū)普通區(qū)盡端設(shè)≥4床隔離間，每床≥3m2，隔簾采用抗菌涂層聚酯纖維（洗滌100次后抑菌率仍≥99%）。4.3洗手與消毒節(jié)點“三前三后”洗手點：入口、床旁、治療車、配奶間、處置室、母乳冰箱旁；非手觸式水龍頭、含0.5%氯己定醇速干手消劑；每床配“一次性擦手紙+加蓋垃圾桶”組合。4.4視頻監(jiān)控隔離間頂部45°角安裝1080P攝像頭，錄像保存≥30天，用于回溯穿脫防護用品（PPE）合規(guī)率。第五章人員準(zhǔn)入與培訓(xùn)5.1準(zhǔn)入所有人員須完成《新生兒室隔離技術(shù)》線上理論（90分及格）+操作考核（穿脫隔離衣≤120秒、無菌手套零污染）雙通過，門禁人臉識別方可解鎖。5.2培訓(xùn)頻次新員工入職100%覆蓋；在職人員每季度再培訓(xùn)≥2小時；暴發(fā)事件后24小時內(nèi)追加強化培訓(xùn)。5.3考核與獎懲考核成績納入績效：理論≥95分+操作零失誤獎勵500元；未達(dá)標(biāo)停崗至補考通過，年度2次不達(dá)標(biāo)調(diào)離新生兒室。第六章隔離實施流程6.1入院快速通道1.產(chǎn)房電話預(yù)警→2.院感護士提前10分鐘啟動負(fù)壓病房→3.患兒經(jīng)專用轉(zhuǎn)運暖箱（外覆一次性隔離罩）→4.電梯直達(dá)NICU隔離間，全程≤8分鐘。6.2標(biāo)識張貼房門正中貼對應(yīng)顏色隔離標(biāo)識，床頭卡插入“隔離”紅色芯片，電子病歷彈窗提示，護理白板用磁性“△”符號。6.3專用物品體溫計、聽診器、血壓袖帶、奶瓶、喉鏡葉片、喉罩、血氧探頭“一患一用”，黃色利器盒、橙色醫(yī)療袋、紅色織物袋三線并行。6.4診療順序每日查房“先清潔→后隔離”，隔離患兒放在最后；如需聯(lián)合超聲、影像檢查，安排在每日11:00后，使用專用設(shè)備，檢查室紫外線終末消毒≥30分鐘。6.5母乳管理疑似或確診巨細(xì)胞病毒（CMV）感染母親母乳，20℃凍存≥72小時后巴氏62.5℃30分鐘滅活，經(jīng)檢驗CMVDNA<103copies/mL方可喂養(yǎng)；隔離期間禁止親母直接哺乳。6.6環(huán)境清潔每日2次含氯1000mg/L擦拭高頻接觸面；地面采用“Z”型拖法，每拖5㎡更換1次拖布；終末消毒使用3%過氧化氫噴霧，按8ml/m3密閉90分鐘，生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢）陰性方可復(fù)用。6.7醫(yī)療廢物隔離病房所有廢物按“感染性+損傷性”雙袋法，鵝頸結(jié)封口后貼“新生兒隔離”紅色標(biāo)簽，稱重記錄，48小時內(nèi)由醫(yī)廢公司清運。第七章多重耐藥菌（MDRO）專項預(yù)案7.1篩查對轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)入≥24小時新生兒，常規(guī)鼻前庭/直腸拭子PCR篩查MRSA、CRE；每周一復(fù)檢。7.2同室處置若結(jié)果陽性：a.單間或同種病原同室隔離（間隔≥1.5m物理屏障）；b.護理員固定，不可交叉；c.儀器專用，必須共用則在75%乙醇擦拭+含氯5000mg/L消毒>30分鐘。7.3停藥與解除連續(xù)2次（間隔>48小時）培養(yǎng)陰性+臨床癥狀消失+科主任+院感科雙簽字，方可解除隔離。第八章暴發(fā)（≥3例同源感染）應(yīng)急處置8.1啟動立即電話報告分管院長，2小時內(nèi)完成《新生兒感染暴發(fā)報告表》，院感科現(xiàn)場取樣。8.2隔離升級關(guān)閉病區(qū)出入口，暫停新入院與探視，全部患兒重新評估分級，必要時整病區(qū)騰空。8.3環(huán)境封鎖對空調(diào)回風(fēng)口封盲板，關(guān)閉層流，采用過氧化氫+過氧乙酸復(fù)合霧化，噴霧后密閉4小時。8.4人員核酸所有工作人員（含保潔、維修、送餐）采集鼻、咽、肛拭子，必要時做PFGE同源性分析。8.5復(fù)盤暴發(fā)終止后5個工作日召開多部門復(fù)盤會，形成《根本原因分析報告》，30天內(nèi)完成整改，整改驗證由第三方機構(gòu)審核。第九章探視與陪護管理9.1探視隔離期間全面禁止現(xiàn)場探視；啟用“云探視”——每日16:00—16:30微信視頻，由責(zé)任護士持終端對準(zhǔn)暖箱，全程≤5分鐘。9.2陪護僅允許1名固定陪護，需持48小時內(nèi)本院核酸陰性證明，每日測溫2次；進(jìn)入隔離病房須穿一次性隔離衣、戴N95、穿鞋套，出病房即脫除并手消。9.3健康監(jiān)測陪護出現(xiàn)發(fā)熱≥37.3℃或呼吸道癥狀，立即引導(dǎo)至發(fā)熱門診，患兒按“疑似呼吸道隔離”處理。第十章信息化與監(jiān)測10.1實時監(jiān)測院感系統(tǒng)對接電子病歷、LIS、HIS，自動抓取體溫、白細(xì)胞、CRP、培養(yǎng)結(jié)果，異常值30秒內(nèi)彈窗。10.2數(shù)據(jù)指標(biāo)每月輸出《新生兒室隔離質(zhì)量月報》：a.隔離例次率=隔離例次/在院患兒×100%；b.手衛(wèi)生依從率≥95%；c.隔離措施合規(guī)率≥98%；d.平均隔離時長≤6.5天。10.3區(qū)塊鏈追溯高值耗材、消毒藥品批號、使用人、患兒ID寫入?yún)^(qū)塊鏈，防篡改，保存15年。第十一章物資儲備與維護11.1三級庫存科室常用量：N95500只、隔離衣400件、過氧化氫3%20L、含氯消毒片1萬片；院內(nèi)中心庫：≥科室常用量×3；協(xié)議供應(yīng)商：24小時可追加≥科室常用量×10。11.2設(shè)備巡檢負(fù)壓病房每日晨交班前由值班護士讀取壓差表并拍照上傳；若壓差<3Pa，立即報修并暫停收治。11.3效期管理采用“近效期紅黃燈”系統(tǒng)，90天內(nèi)到期黃色預(yù)警，30天內(nèi)紅色預(yù)警，自動推送責(zé)任人。第十二章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)12.1PDCA循環(huán)Plan：每月初制定“隔離質(zhì)量改進(jìn)主題”，例如“降低CRE篩查假陰性率”；Do：實施改進(jìn)措施，如增加直腸拭子雙部位采樣；Check：對比上月數(shù)據(jù)，假陰性率由8%降至2%；Act：將雙部位采樣寫入修訂版制度。12.2標(biāo)桿對比與省婦幼保健院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心建立季度數(shù)據(jù)交換，指標(biāo)落后項目由科室主任帶隊現(xiàn)場進(jìn)修。12.3患者結(jié)局2023年本院新生兒室全年收治3186例，實施隔離412例，隔離期間零繼發(fā)感染；平均住院日較2022年縮短1.2天，家長滿意度96.7%。第十三章法律責(zé)任與獎懲13.1違規(guī)分級A級：未手衛(wèi)生、未穿隔離衣進(jìn)入病房——扣績效1000元+全院通報；B級：違反探視制度導(dǎo)致交叉感染——停崗6個月并承擔(dān)30%治療費用；C級：瞞報遲報暴發(fā)事件——移交紀(jì)檢監(jiān)察，按《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過以上處分。13.2獎勵對及時發(fā)現(xiàn)并有效處置感染隱患的員工，按《醫(yī)院感染管理獎勵辦法》給予1000—50