老年癌痛中國診療專家共識—藥物治療篇2026老年人群是癌癥與疼痛的雙重高發(fā)群體。老年癌痛全程管理面臨諸多困境：主動報告少、篩查不足、評估困難、治療嚴重不足等。隨著老年人口和癌癥發(fā)病率的增加，老年癌痛的管理日益重要。近期，《老年癌痛中國診療專家共識（2026版）》重磅發(fā)布，旨在為老年癌痛的規(guī)范化、精準化診療提供指導，提升老年癌痛管理質(zhì)量。本文節(jié)選了共識中關于老年癌痛藥物治療部分要點內(nèi)容，以饗讀者。老年癌痛——藥物治療PART011.管理目標及原則專家共識5：老年癌痛管理以“5A”目標為導向；根據(jù)腫瘤類型及進展階段、伴隨疾病、潛在藥物相互作用、藥物可及性、費用/經(jīng)濟負擔等因素，制定合適的鎮(zhèn)痛方案；推薦采用多學科協(xié)作模式；實行藥物非藥物聯(lián)合、中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛策略(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強推薦)。老年癌痛管理以“5A”目標為導向，即優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日常生活活動、盡量減少不良反應、監(jiān)測日常用藥行為、重視疼痛和情緒之間的關系。老年人患慢性疾病風險增加，且多器官儲備功能與代償能力顯著下降，使其更易發(fā)生藥物不良反應。因此，制定鎮(zhèn)痛方案時需充分考慮合并癥、藥物安全性及潛在藥物相互作用。對于難治性癌痛患者，尤其需要多學科協(xié)作以制定恰當、個體化的鎮(zhèn)痛方案。除遵循癌痛三階梯治療原則外，為減少藥物不良反應，推薦實行藥物與非藥物聯(lián)合、放射治療、介入治療、心理治療、中西醫(yī)結(jié)合治療多模式鎮(zhèn)痛策略。PART022.非甾體抗炎藥專家共識6：非甾體抗炎藥(NSAIDs)和對乙酰氨基酚是治療老年癌痛的基礎用藥，輕度癌痛可單獨使用，中重度癌痛患者可合用阿片類藥物；老年癌痛患者使用NSAIDs時，應采用最低有效劑量并盡量縮短療程，必要時聯(lián)用PPI以降低胃腸道風險；禁止聯(lián)用兩種NSAIDs或NSAIDs與對乙酰氨基酚；合并慢性腎病(CKDIV、V期)、心力衰竭的老年患者應避免使用NSAIDs；不推薦長期、全劑量使用半衰期較長的NSAIDs及吲哚美辛(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強推薦)。（1）NSAIDs和對乙酰氨基酚NSAIDs和對乙酰氨基酚常用于輕度癌痛或作為中重度癌痛的聯(lián)合用藥。需注意二者治療癌痛均存在“天花板效應”，避免長期使用。對乙酰氨基酚在老年患者中兼具良好的療效與安全性。所有使用NSAIDs的老年患者，均須定期監(jiān)測胃腸道、肝腎功能及心血管系統(tǒng)不良反應，并警惕藥物間相互作用。禁止聯(lián)用兩種NSAIDs或NSAIDs聯(lián)合對乙酰氨基酚。（2）相關胃腸道不良反應老年患者是NSAIDs相關消化道潰瘍的高危人群。如確需使用，應從小劑量起始并以最低有效劑量維持，并建議聯(lián)用PPI以降低胃腸道風險。服用NSAIDs的患者，其胃腸道不良反應的發(fā)生率和嚴重程度隨年齡增長顯著上升。研究顯示，相較于25~49歲患者，60~69歲、70~80歲及>80歲患者的NSAIDs相關并發(fā)癥險系數(shù)分別為2.4、4.5及9.2。對于75歲以上人群或合用糖皮質(zhì)激素、抗凝藥、抗血小板藥等高?；颊?，使用非選擇性NSAIDs會增加胃腸出血和消化道潰瘍風險，并隨用藥時間延長而上升(3~6個月約1%，一年達2%~4%)，應避免長期使用，除非其他藥物無效且合用胃腸保護劑。（3）肝腎功能損傷對肝硬化、酒精中毒或合并使用肝毒性藥物等存在肝毒性風險的患者，應根據(jù)肝功能調(diào)NSAIDs劑量，遵循小劑量、短期使用原則。其中雙氯芬酸肝損傷發(fā)生率最高，可導致急性肝壞死；此外，肝功能不全者不建議使用艾瑞昔布片。建議老年人使用NSAIDs前評估肌酐清除率，適當減量或延長給藥間隔。長期大量使用NSAIDs可能導致腎損傷甚至腎衰竭，合用利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可加速此風險。應權(quán)衡風險獲益，盡量避免對慢性腎病(CKDIV、V期)的老年患者使用NSAIDs。（4）心血管疾病NSAIDs會增加心肌梗死或卒中風險，其中昔布類和雙氯芬酸發(fā)生心血管事件風險最高，萘普生最低。確診缺血性心臟病和腦血管疾病患者禁用選擇性COX-2抑制劑；存在高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等心血管危險因素者需慎用。合用阿司匹林(或其他抗血小板藥)

會顯著增加NSAIDs的胃腸道風險，抵消COX-2抑制劑在胃腸道安全性上的優(yōu)勢，并削弱阿司匹林的心臟保護作用，故僅在絕對必要時才聯(lián)用。（5）優(yōu)先選用半衰期短且無肝腸循環(huán)的NSAIDs老年患者應優(yōu)先選用半衰期短且無肝腸循環(huán)的NSAIDs(如布洛芬、雙氯芬酸)。根據(jù)Beers標準，不推薦長期全劑量使用半衰期長的NSAIDs

(如萘普生、奧沙普秦、吡羅昔康)，因其可能增加胃腸道并發(fā)癥、腎衰竭、高血壓及心力衰竭風險。在所有NSAIDs中，吲哚美辛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如頭痛、頭暈)和胃腸道不良反應發(fā)生率最高，老年患者應避免使用。酮咯酸在老年患者中風險高，同樣避免使用。PART033.阿片類藥物專家共識7：阿片類藥物應用于中度和重度老年癌痛患者，低劑量起始，緩慢增量；老年癌痛患者進行阿片類藥物輪換時，也需謹慎(證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強推薦)。（1）起始用藥老年患者應用阿片類藥物的臟器損傷風險可能低于NSAIDs，尤其是可能存在NSAIDs使用風險的高?；颊摺Ｓ捎诶夏昊颊邔λ幬锩舾行栽黾?，使用阿片類藥物滴定的起始劑量主要取決于安全性，而不是疼痛類型或強度，推薦為成人患者的30%~50%

(如嗎啡即釋片推薦起始劑量為2.5~5mg/次，每4~6h給藥1次；羥考酮緩釋片推薦起始劑量為5mg/次，每12h給藥1次)，增量宜緩慢，每日最大增量為前24h總劑量的25%~50%，直至達到有效安全的鎮(zhèn)痛劑量。（2）弱阿片類藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應”，常用藥物包括曲馬多、可待因及復方制劑。老年患者應用曲馬多最高劑量為300mg/d、腎損害者最高劑量為200mg/d，有癲癇發(fā)作史、癲癇發(fā)作危險因素或正在服用血清素的老年患者應禁用曲馬多；可待因最高劑量為360mg/d，應慎用于腎功能不全的老年患者，且需監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。（3）強阿片類藥物嗎啡和羥考酮是老年癌痛患者最常用的強阿片類藥物，存在較大的個體差異。對中、重度疼痛的阿片類藥物未耐受患者，適當使用非阿片類藥物和輔助療法，并根據(jù)需要開始使用短效阿片類藥物，如嗎啡即釋片5mg，對于體弱或年老的患者，可考慮嗎啡即釋片2.5mg用于低劑量滴定。一項針對老年患者中重度疼痛的國際專家共識推薦氫嗎啡酮用于肝腎功能不全的老年患者，理由包括氫嗎啡酮對肝CYP酶活性影響較小、不產(chǎn)生具有鎮(zhèn)痛活性的代謝產(chǎn)物。老年患者對芬太尼透皮貼劑治療的總體評價高于成年人，且芬太尼透皮貼劑可能比口服阿片類藥物便秘的發(fā)生率更低。新型口服復方制劑羥考酮/納洛酮在緩解癌痛的同時，可有效改善阿片類藥物導致的便秘，為便秘發(fā)生率較高的老年患者群體提供新的治療選擇。對伴有睡眠障礙的老年患者，阿片類藥物與其他具有鎮(zhèn)靜作用的藥物(如艾司唑侖)聯(lián)用時，可能導致鎮(zhèn)靜效應疊加，從而增加呼吸抑制、意識障礙甚至昏迷的風險，需嚴格控制給藥劑量和用藥時間。長效制劑丁丙諾啡透皮貼劑具有7天持續(xù)釋放、依從性高、認知障礙影響少，老年、腎功能不全者不需調(diào)整劑量等特點，用于老年癌痛治療有一定的優(yōu)勢。（4）阿片類藥物輪換老年患者癌痛阿片類藥物輪換的時機包括：增加原阿片類藥物劑量疼痛仍不能得到充分控制、雖有效但患者不能耐受不良反應、病情變化(如出現(xiàn)吞咽困難、禁飲禁食狀態(tài)、鼻飼、腎和/或肝功能不全)等。老年癌痛患者進行阿片類藥物輪換時，需要更加謹慎，考慮到不同阿片類藥物之間的不完全交叉耐藥，若疼痛得到有效控制，且患者對阿片類藥物耐受，則將劑量減少25%~50%；若疼痛控制欠佳，則可從100%左右的等效劑量開始。PART044.輔助鎮(zhèn)痛藥物專家共識8：老年癌痛患者應用輔助鎮(zhèn)痛藥物時，低劑量起始，緩慢增量；緩慢減量；同時監(jiān)測相關不良反應；關注藥物禁忌證；選擇藥物時需綜合考慮患者的其他癥狀或并發(fā)癥/合并癥(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：強推薦)。輔助鎮(zhèn)痛藥物可聯(lián)合NSAIDs或阿片類藥物增強鎮(zhèn)痛效果，減少對阿片類藥物需求及相關不良反應，主要包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、皮質(zhì)類固醇、骨改良藥物及外用藥物等。美國NCCN成人癌痛治療指南(2025年版)推薦抗抑郁藥和抗驚厥藥為治療癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛的一線輔助鎮(zhèn)痛藥。老年患者起始劑量要低，緩慢增量，肝腎功能不全患者減量使用，同時注意抗抑郁和抗驚厥藥停藥也需逐漸減量，以免引起撤藥綜合征。選擇藥物時，應綜合考慮患者的其他癥狀或并發(fā)癥/合并癥。（1）抗抑郁藥慢性癌痛常伴隨抑郁、焦慮狀態(tài)，因此抗抑郁藥、抗驚厥藥在癌痛治療中的應用十分廣泛。老年人應慎用三環(huán)類抗抑郁藥，因其會增加老年患者跌倒、意識模糊和抗膽堿能不良反應的風險。目前常用抗抑郁藥物為5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。SNRIs如度洛西汀、文拉法辛在使用時需檢查藥物相互作用，防止發(fā)生5-羥色胺綜合征。度洛西汀會引起直立性低血壓增加老年患者的跌倒風險，應密切監(jiān)測其血壓變化防止跌倒。老年患者使用文拉法辛會有血壓升高的風險，應規(guī)律監(jiān)測血壓，伴有腎功能或肝功能不全的老年患者應適當減量。使用阿片類藥物會顯著降低文拉法辛對老年人慢性疼痛的緩解效果，對于同時患有慢性疼痛和抑郁癥的老年人，可選擇非阿片類藥物。（2）抗驚厥藥抗驚厥類藥物如加巴噴丁、普瑞巴林可用于神經(jīng)病理性疼痛，包括口腔黏膜炎引起的疼痛。日本姑息醫(yī)學會(JSPM)指南推薦抗驚厥藥聯(lián)合阿片類藥物治療轉(zhuǎn)移性骨痛或神經(jīng)性癌痛。因該類藥物基本不經(jīng)肝臟代謝，發(fā)生藥物相互作用風險低，有助于降低老年人多重用藥風險。老年人或身體虛弱患者藥物滴定時需要緩慢增量。該類藥物的清除依賴于腎功能，腎功能不全老年患者藥物清除率會降低，需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。此類藥物常見不良反應為頭暈、嗜睡和外周性水腫，也可能出現(xiàn)惡心、口干、頭痛、視力模糊，且呈劑量相關性。此外，加巴噴丁會增加老年人睡眠呼吸障礙的風險，應謹慎評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸功能。（3）皮質(zhì)類固醇在糖皮質(zhì)激素類藥物的選擇上，通常以地塞米松為首選，它通過抑制炎性反應、減少血管通透性，進而減輕腫瘤周圍組織水腫，達到鎮(zhèn)痛效果。EMSO成人癌痛管理指南(2018年版)

建議對于轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫患者應使用地塞米松8~16mg/d。腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓及脊髓壓迫癥狀等相關性癌性暴發(fā)痛，可考慮地塞米松聯(lián)合脫水藥物進行治療。地塞米松可以有效預防紫杉烷類藥物(如多西他賽和紫杉醇)引起的急性疼痛綜合征。地塞米松的半衰期較長，可每日一次給藥，因其具有興奮作用，早上用藥可防止老年患者夜間失眠。糖皮質(zhì)激素類藥物常見不良反應有消化道潰瘍、血糖升高、免疫抑制等，合并使用NSAID時，需警惕消化道出血的風險，必要時可使用胃腸道黏膜保護藥物。此外，該類藥物會增加老人患者骨質(zhì)疏松的風險，嚴重時可出現(xiàn)自發(fā)性骨折，可鼓勵患者進行阻抗運動，同時補充鈣和維生素D，必要時加用抗骨質(zhì)疏松藥物。糖皮質(zhì)激素還可能誘發(fā)精神癥狀，需密切監(jiān)測老年人精神障礙及認知功能異常狀況。（4）骨改良藥物骨改良藥物(如雙膦酸鹽、RANKL抑制劑)

可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境、遏制骨溶解，從而減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。美國臨床腫瘤學會(ASCO)-安大略癌癥治療中心(CCO)指南(2022年版)明確骨改良藥物包括雙膦酸鹽和地舒單抗在減少骨相關事件(SRE)(如骨轉(zhuǎn)移、病理性骨折等)方面具有重要作用。雙膦酸鹽和地舒單抗均可引起頜骨壞死(ONJ)、低鈣血癥和其他電解質(zhì)紊亂、非典型骨折等并發(fā)癥。在接受骨改良藥物前后，均應進行常規(guī)口腔檢查，以降低ONJ風險。雙膦酸鹽特有的不良反應包括腎功能不全、急性期反應、眼毒性、肌肉骨骼疼痛及心房顫動等，伴有腎功能不全的老年患者應適當減量。RANKL抑制劑常見的不良反應為肌肉、骨骼疼痛，如停用需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風險增加。（5）外用藥物外用藥物包括局部利多卡因貼劑及局部NSAIDs等。5%利多卡因貼劑可用于治療癌癥相關神經(jīng)性疼痛。由于老年患者局部利多卡因吸收的總體趨勢和進入全身循環(huán)的利多卡因劑量降低，因此利多卡因貼劑耐受性更好，且不良反應小，但連續(xù)應用于特定區(qū)域可能會增加皮膚損傷的可能性。PART055.藥物不良反應管理專家共識9：老年癌痛患者需要注意鎮(zhèn)痛藥物不良反應的管理；藥物不良反應須與共病鑒別；阿片類藥物及聯(lián)合抗抑郁藥物、抗驚厥藥物會增加老年患者跌倒風險和5-羥色胺綜合征風險(證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：強推薦)。老年患者因慢性病、器官功能受損、藥物代謝減慢等因素的影響，鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生風險高，是整個成年群體的3倍。老年患者存在不同程度的視力、聽力及認知功能障礙、記憶力下降、用藥依從性下降等因素，導致患者可能被過度治療或治療不足，增加了不良事件發(fā)生的風險。老年癌痛患者出現(xiàn)可疑藥物相關不良反應，需要與共患病鑒別。（1）阿片類藥物阿片類藥物的常見不良反應，包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙以及呼吸抑制等。惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未曾使用過阿片類藥物患者用藥的最初幾天，可考慮同時給予甲氧氯普胺等止吐藥防治惡心、嘔吐，必要時可采用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，建議應用阿片類藥物止痛時宜常規(guī)合并應用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應等，需要減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。（2）非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚的常見不良反應見專家共識6部分。（3）輔助鎮(zhèn)痛藥物輔助鎮(zhèn)痛藥物主要有抗驚厥藥、抗抑郁藥等，主要不良反應包括頭暈、口干、嗜睡、便秘等。老年患者對中樞副作用極度敏感，顯著增加跌倒風險，使用抗驚厥