醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例自何時起正式施行？A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2021年7月1日D.2022年1月1日【答案】B【解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年2月19日公布，自2021年5月1日起施行。2.下列哪一項不屬于醫(yī)療保障基金？A.職工基本醫(yī)療保險基金B(yǎng).城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金C.醫(yī)療救助資金D.商業(yè)健康保險基金【答案】D【解析】商業(yè)健康保險基金屬于商業(yè)保險范疇，不屬于國家醫(yī)療保障基金體系。3.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主管部門是：A.國家衛(wèi)生健康委員會B.國家醫(yī)療保障局C.國家市場監(jiān)督管理總局D.國家審計署【答案】B【解析】國家醫(yī)療保障局是國務院直屬機構(gòu)，負責全國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作。4.醫(yī)療保障基金使用應當遵循的基本原則是：A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.以支定收、收支平衡、略有赤字C.以收定支、赤字運行、財政兜底D.以支定收、財政兜底、動態(tài)調(diào)整【答案】A【解析】條例第四條明確規(guī)定，基金使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。5.定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列哪項行為？A.按照診療規(guī)范提供醫(yī)療服務B.合理用藥、合理檢查C.分解住院、掛床住院D.向參保人出具醫(yī)療費用清單【答案】C【解析】條例第二十條禁止定點醫(yī)療機構(gòu)分解住院、掛床住院等虛假就醫(yī)行為。6.定點零售藥店不得利用醫(yī)保個人賬戶資金銷售：A.處方藥B.非處方藥C.保健食品D.醫(yī)療器械【答案】C【解析】條例第二十一條明確禁止定點零售藥店利用醫(yī)保個人賬戶資金銷售保健食品、化妝品等非醫(yī)療用品。7.參保人員不得將本人醫(yī)療保障憑證：A.隨身攜帶B.交由他人代為購藥C.轉(zhuǎn)借他人使用D.用于門診掛號【答案】C【解析】條例第二十三條嚴禁參保人員轉(zhuǎn)借、出租、出售本人醫(yī)療保障憑證。8.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核周期為：A.每季度一次B.每半年一次C.每年一次D.每兩年一次【答案】C【解析】條例第三十條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行年度考核。9.對違反條例規(guī)定，造成基金損失的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門可以：A.僅給予警告B.僅處以罰款C.暫停或解除服務協(xié)議D.直接吊銷營業(yè)執(zhí)照【答案】C【解析】條例第三十八條規(guī)定，可采取暫停撥付、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、解除服務協(xié)議等措施。10.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，執(zhí)法人員不得少于：A.1人B.2人C.3人D.4人【答案】B【解析】條例第四十二條明確，執(zhí)法人員不得少于兩人，并應出示執(zhí)法證件。11.醫(yī)療保障基金使用實行：A.行業(yè)自律管理B.政府全面包辦C.政府監(jiān)管、社會參與、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合D.個人自我管理【答案】C【解析】條例第五條確立多元共治的基金治理格局。12.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照規(guī)定保管財務賬目、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，保存期限不得少于：A.1年B.2年C.3年D.5年【答案】C【解析】條例第二十七條規(guī)定，相關資料保存期限不得少于3年。13.醫(yī)療保障行政部門對舉報人的獎勵辦法由哪一級部門制定？A.國務院B.國家醫(yī)療保障局C.省級人民政府D.市級醫(yī)療保障局【答案】C【解析】條例第四十八條規(guī)定，獎勵辦法由省級人民政府制定。14.對違法使用醫(yī)療保障基金的行為，社會舉報熱線為：A.12315B.12333C.12345D.12320【答案】B【解析】國家醫(yī)保局開通12333熱線，接受基金使用違法違規(guī)舉報。15.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行：A.屬地管理B.垂直管理C.行業(yè)管理D.自律管理【答案】A【解析】條例第六條明確實行屬地管理，分級負責。二、多項選擇題（每題3分，共30分）16.下列哪些主體應當接受醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理？A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.參保人員D.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)E.商業(yè)保險公司【答案】ABCD【解析】條例第二條、第三條將定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機構(gòu)均納入監(jiān)管對象。17.定點醫(yī)藥機構(gòu)在基金使用過程中應當履行哪些義務？A.建立內(nèi)部管理制度B.配備專職醫(yī)保管理人員C.開展醫(yī)保政策培訓D.及時報送統(tǒng)計數(shù)據(jù)E.拒絕配合醫(yī)保部門檢查【答案】ABCD【解析】條例第十九條、第二十六條、第二十七條明確上述義務，E項為禁止行為。18.醫(yī)療保障行政部門實施現(xiàn)場檢查時，可以采取的措施包括：A.進入醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場B.詢問有關人員C.查閱復制資料D.封存可能被轉(zhuǎn)移的資料E.凍結(jié)銀行賬戶【答案】ABCD【解析】條例第四十三條賦予行政部門現(xiàn)場檢查權(quán)，但凍結(jié)賬戶需經(jīng)法定程序，非現(xiàn)場檢查直接措施。19.參保人員出現(xiàn)下列哪些行為將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？A.將憑證轉(zhuǎn)借他人B.偽造醫(yī)療文書C.倒賣藥品D.合理就診E.重復享受醫(yī)保待遇【答案】ABCE【解析】條例第五十一條規(guī)定，對違規(guī)參保人可暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，D項為合法行為。20.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議管理中應當：A.公開服務協(xié)議內(nèi)容B.建立動態(tài)管理機制C.定期向社會公布考核結(jié)果D.對違規(guī)機構(gòu)立即解除協(xié)議E.與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商確定支付標準【答案】ABC【解析】條例第二十九條、第三十條、第三十一條明確協(xié)議管理要求，D項“立即解除”過于絕對，E項支付標準由行政部門制定。21.醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理制度包括：A.信用評價B.信用記錄C.信用修復D.信用公示E.信用貸款【答案】ABCD【解析】條例第七條、第四十九條建立信用管理制度，E項與基金監(jiān)管無關。22.醫(yī)療保障行政部門對違法主體實施行政處罰時，應當：A.查明事實B.告知當事人權(quán)利C.聽取陳述申辯D.制作處罰決定書E.當場收繳罰款【答案】ABCD【解析】條例第四十五條、第四十六條規(guī)范處罰程序，E項違反罰繳分離原則。23.定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生下列哪些情形，將被解除服務協(xié)議？A.發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件B.偽造財務賬目C.誘導住院D.合理診療E.以欺詐手段騙取基金支出【答案】ABCE【解析】條例第三十八條、第三十九條規(guī)定解除協(xié)議情形，D項為合法行為。24.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的信息化手段包括：A.大數(shù)據(jù)監(jiān)控B.智能審核C.人臉識別D.區(qū)塊鏈存證E.人工臺賬【答案】ABCD【解析】條例第八條、第九條鼓勵運用信息化技術(shù)，E項傳統(tǒng)手段已逐步淘汰。25.醫(yī)療保障基金監(jiān)管中，社會監(jiān)督的形式有：A.舉報投訴B.輿論監(jiān)督C.行業(yè)協(xié)會自律D.第三方審計E.個人隨意發(fā)布未經(jīng)核實信息【答案】ABCD【解析】條例第十條、第四十七條鼓勵社會監(jiān)督，E項可能構(gòu)成侵權(quán)或造謠。三、判斷題（每題1分，共10分）26.醫(yī)療保障基金可以用于支付公共衛(wèi)生服務費用?！敬鸢浮垮e誤【解析】基金僅用于支付參保人醫(yī)療費用及符合規(guī)定的相關支出，公共衛(wèi)生服務由財政專項經(jīng)費保障。27.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)外包給無資質(zhì)企業(yè)維護。【答案】錯誤【解析】條例第二十八條規(guī)定，信息系統(tǒng)的建設和維護應符合國家安全規(guī)定，外包需具備相應資質(zhì)并接受監(jiān)管。28.參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)出具醫(yī)療費用明細。【答案】正確【解析】條例第二十五條規(guī)定，醫(yī)藥機構(gòu)應如實出具費用明細，保障參保人知情權(quán)。29.醫(yī)療保障行政部門可以委托第三方機構(gòu)對基金使用情況進行審計?！敬鸢浮空_【解析】條例第四十四條明確行政部門可聘請第三方機構(gòu)參與專項檢查。30.對違法使用基金的個人，最高可處騙取金額五倍罰款。【答案】正確【解析】條例第五十條設定罰款幅度為騙取金額二倍以上五倍以下。31.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以將基金支付業(yè)務委托給商業(yè)保險公司?！敬鸢浮垮e誤【解析】基金支付屬于法定職責，經(jīng)辦機構(gòu)不得擅自委托商業(yè)機構(gòu)辦理。32.定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務協(xié)議后，三年內(nèi)不得重新申請定點?！敬鸢浮空_【解析】條例第三十九條規(guī)定，解除協(xié)議后三年內(nèi)不受理其定點申請。33.醫(yī)療保障基金監(jiān)管中，信用評價結(jié)果可以作為醫(yī)保支付的參考依據(jù)?！敬鸢浮空_【解析】條例第四十九條鼓勵將信用評價結(jié)果與預算管理、檢查頻次、支付額度等掛鉤。34.醫(yī)療保障行政部門對重大違法案件可以掛牌督辦。【答案】正確【解析】條例第四十一條建立重大案件掛牌督辦制度，強化震懾效應。35.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例屬于行政法規(guī)?！敬鸢浮空_【解析】該條例由國務院公布，屬于行政法規(guī)，效力層級僅次于法律。四、簡答題（每題10分，共30分）36.簡述醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例的立法目的?！敬鸢浮織l例旨在加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，防范和化解基金風險，推動醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展?！窘馕觥恳姉l例第一條。立法目的體現(xiàn)“安全、有效、公平、可持續(xù)”四大核心價值，通過法治手段規(guī)范基金運行，回應社會關切。37.列舉定點醫(yī)藥機構(gòu)在基金使用過程中不得實施的五種違法違規(guī)行為，并說明其危害。【答案】（1）分解住院：將一次住院分解為多次，造成基金重復支付，增加負擔。（2）掛床住院：虛增住院天數(shù)，套取床位費、護理費，浪費資源。（3）過度診療：無指征檢查、治療，增加參保人身體和經(jīng)濟雙重負擔。（4）串換藥品：將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品，騙取基金支出。（5）偽造票據(jù)：虛構(gòu)醫(yī)療服務，開具虛假發(fā)票，直接侵占基金。危害：破壞基金收支平衡，侵蝕公共福利，擠占真正需要救助人群的資源，削弱制度公信力，增加財政兜底壓力。38.說明醫(yī)療保障行政部門在查處違法使用基金案件時的基本程序。【答案】（1）立案：對發(fā)現(xiàn)的違法線索，經(jīng)初查符合立案條件的，予以立案。（2）調(diào)查取證：兩名以上執(zhí)法人員出示證件，現(xiàn)場檢查、詢問、查閱復制資料、封存證據(jù)。（3）告知與申辯：作出處罰決定前，書面告知當事人違法事實、依據(jù)及擬處罰內(nèi)容，聽取陳述申辯，重大處罰舉行聽證。（4）作出決定：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法作出處罰或不予處罰決定，制作決定書載明事實、依據(jù)、結(jié)果及救濟途徑。（5）送達與執(zhí)行：七日內(nèi)送達決定書，當事人應在規(guī)定期限內(nèi)履行，逾期不履行的，申請法院強制執(zhí)行或加處罰款。（6）信息公開：將行政處罰結(jié)果向社會公示，納入信用記錄?！窘馕觥砍绦蛘x是實體正義的保障，條例第四十五條、第四十六條、第五十四條對程序作出嚴格規(guī)定，防止權(quán)力濫用。五、案例分析題（每題20分，共60分）39.案例：A市某二級醫(yī)院通過“免費體檢”名義，誘導200名老年人住院，住院期間僅進行簡單血壓測量和心電圖檢查，平均住院7天，共發(fā)生醫(yī)保費用60萬元。經(jīng)核實，其中50萬元屬于無指征住院、過度檢查費用。問題：（1）該醫(yī)院違反了條例哪些規(guī)定？（2）醫(yī)療保障行政部門應如何處理？（3）基金損失如何追回？【答案】（1）違反條例第二十條“不得分解住院、掛床住院、過度診療”；第二十七條“真實記錄病歷、財務賬目”；第三十七條“不得騙取基金支出”。（2）依據(jù)第三十八條、第五十條，應責令退回基金50萬元，處騙取金額四倍罰款200萬元；對直接負責的主管人員和其他責任人員處5萬元罰款，暫停醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算6個月；情節(jié)特別嚴重，解除服務協(xié)議，三年內(nèi)不得重新申請。（3）基金損失由醫(yī)院退回至醫(yī)保基金財政專戶；逾期不退回的，由醫(yī)保行政部門申請法院強制執(zhí)行；同時啟動民事訴訟，要求醫(yī)院賠償基金占用利息及調(diào)查費用。40.案例：B連鎖藥店旗下10家門店，通過收集參保人醫(yī)保憑證，虛構(gòu)購買降壓藥、降糖藥記錄，實際銷售保健食品，涉及個人賬戶資金120萬元。問題：（1）藥店行為如何定性？（2）對藥店及參保人應分別給予何種處罰？（3）如何完善零售藥店監(jiān)管？【答案】（1）構(gòu)成“串換藥品、利用醫(yī)保個人賬戶資金銷售非醫(yī)療用品”的欺詐行為，違反條例第二十一條、第三十七條。（2）對藥店：責令退回120萬元，處騙取金額五倍罰款600萬元；解除所有門店服務協(xié)議，三年內(nèi)不受理定點申請；對法定代表人、店長處5萬元罰款，納入失信名單。對參保人：轉(zhuǎn)借憑證的，暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；情節(jié)嚴重的，處5000元罰款，一年內(nèi)限制使用個人賬戶。（3）完善監(jiān)管：推廣“人臉識別+電子處方”雙重驗證；建立藥品追溯碼與醫(yī)保結(jié)算碼比對系統(tǒng)；將零售藥店納入信用評價，實行分級管理；鼓勵行業(yè)協(xié)會開展飛行檢查；對保健食品等非醫(yī)療用品實行專柜陳列、掃碼提示，阻斷串換路徑。41.案例：C縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員李某，利用職務便利，將本應審核拒付的虛假住院發(fā)票予以通過，幫助某民營醫(yī)院騙取基金80萬元，事后收受醫(yī)院“感謝費”10萬元。問題：（1）李某行為構(gòu)成何種違法？（2）醫(yī)保行政部門應采取哪些措施？（3）如何強化經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控？【答案】（1）李某構(gòu)成“貪污醫(yī)?；稹钡穆殑辗缸?，同時觸犯《刑法》第三百八十二條、第三百八十五條，應以貪污罪、受賄罪數(shù)罪并罰。（2）醫(yī)保行政部門：立即暫停李某職務，移送紀檢監(jiān)察機關和檢察機關；責令醫(yī)院退回80萬元基金，處四倍罰款320萬元；對經(jīng)辦機構(gòu)主要負責人問責；將案件通報全縣，開展警示教育。（3）強化內(nèi)控：實行“三級審核+隨機抽檢”機制，關鍵崗位定期輪崗；建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對審核通過的高額票據(jù)自動二次比對；引入第三方會計師事務所年度審計；設立內(nèi)部舉報獎勵，保護吹哨人；推行“清廉醫(yī)?！睌?shù)字平臺，所有審核痕跡永久留痕、不可篡改。六、論述題（30分）42.結(jié)合醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，論述如何構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機制，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行。要求觀點明確，論據(jù)充分，邏輯清晰，不少于800字?！敬鸢浮俊安桓因_”的震懾機制：一是高倍罰款與刑罰銜接。條例將罰款上限提高到騙取金額五倍，與《刑法》詐騙罪、貪污罪無縫對接，對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其責任人、參保人形成強大經(jīng)濟震懾。二是聯(lián)合懲戒。醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務、法院建立黑名單共享，對違法主體實施限制招投標、禁止融資、限制高消費等聯(lián)合懲戒，提高違法成本。三是公開曝光。通過國家醫(yī)保局官網(wǎng)、主流媒體、社交平臺同步發(fā)布典型案例，點名道姓、視頻曝光，形成輿論高壓，讓違法者名譽掃地?！安荒茯_”的技術(shù)屏障：一是大數(shù)據(jù)實時監(jiān)控。整合參保人就診、購藥、死亡、出入境、工商注冊等數(shù)據(jù)，建立“一人一檔”畫像，對異常就診、超量開藥、虛假住院自動預警。二是區(qū)塊鏈防篡改。將處方、票據(jù)、病歷、結(jié)算信息上鏈存證，確保數(shù)據(jù)真實可追溯，杜絕“陰陽處方”“二次打印”。三是生物識別全覆蓋。在住院登記、手術(shù)室、藥房、門診特殊治療環(huán)節(jié)部署人臉識別、指紋認證，阻斷“冒名就醫(yī)”“掛床住院”。四是智能審核規(guī)則庫動態(tài)升級。依托