《基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)實施實踐指南》一、引言基層醫(yī)療機構(gòu)是公共衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)。有效的公共衛(wèi)生服務(wù)能夠預(yù)防疾病、促進健康、提高居民生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本。本指南旨在為基層醫(yī)療機構(gòu)提供全面、系統(tǒng)、可操作的公共衛(wèi)生服務(wù)實施實踐指導(dǎo)，規(guī)范服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，確?；鶎庸残l(wèi)生服務(wù)的有效開展。二、服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)（一）居民健康檔案管理1.服務(wù)內(nèi)容為轄區(qū)內(nèi)居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的電子健康檔案，包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄等。及時更新檔案內(nèi)容，確保檔案的真實性、完整性、連續(xù)性。2.目標(biāo)轄區(qū)內(nèi)常住居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達到90%以上，健康檔案動態(tài)使用率達到60%以上。（二）健康教育1.服務(wù)內(nèi)容提供健康教育資料，如印刷資料、音像資料等；設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容；開展公眾健康咨詢活動；舉辦健康知識講座等。2.目標(biāo)每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，播放不少于6種音像資料，宣傳欄內(nèi)容每年更新不少于12次，每年至少開展9次公眾健康咨詢活動和12次健康知識講座。居民健康教育知曉率達到80%以上。（三）預(yù)防接種1.服務(wù)內(nèi)容為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點人群提供免疫規(guī)劃疫苗接種服務(wù)，包括接種前告知、健康狀況詢問、接種操作、接種后留觀等。及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。2.目標(biāo)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位，國家免疫規(guī)劃疫苗接種率保持在90%以上。疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告率達到10/10萬劑次以上。（四）06歲兒童健康管理1.服務(wù)內(nèi)容為06歲兒童提供新生兒訪視、滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理等服務(wù)，包括體格檢查、生長發(fā)育和心理行為評估、喂養(yǎng)和營養(yǎng)指導(dǎo)等。2.目標(biāo)新生兒訪視率達到90%以上，兒童健康管理率達到90%以上。（五）孕產(chǎn)婦健康管理1.服務(wù)內(nèi)容為孕產(chǎn)婦提供孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天健康檢查等服務(wù)，包括體格檢查、孕期保健指導(dǎo)、產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)等。2.目標(biāo)早孕建冊率達到90%以上，產(chǎn)后訪視率達到90%以上。（六）老年人健康管理1.服務(wù)內(nèi)容為65歲及以上老年人每年提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。2.目標(biāo)老年人健康管理率達到67%以上。（七）慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿?。?.服務(wù)內(nèi)容對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢，包括血壓、血糖監(jiān)測，用藥指導(dǎo)，健康生活方式干預(yù)等。2.目標(biāo)高血壓患者管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到60%以上；2型糖尿病患者管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到60%以上。（八）嚴(yán)重精神障礙患者管理1.服務(wù)內(nèi)容對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者進行登記管理，每年至少提供4次隨訪，包括危險性評估、癥狀評估、服藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。2.目標(biāo)嚴(yán)重精神障礙患者管理率達到90%以上，規(guī)范管理率達到80%以上。（九）肺結(jié)核患者健康管理1.服務(wù)內(nèi)容對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核可疑癥狀者進行推介轉(zhuǎn)診，對確診肺結(jié)核患者進行隨訪管理，包括督導(dǎo)服藥、健康檢查、健康教育等。2.目標(biāo)肺結(jié)核患者管理率達到90%以上，規(guī)則服藥率達到90%以上。（十）中醫(yī)藥健康管理1.服務(wù)內(nèi)容為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康指導(dǎo)；為036個月兒童提供中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)，包括中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)、推拿按摩、穴位貼敷等。2.目標(biāo)65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理率達到65%以上，036個月兒童中醫(yī)藥健康管理率達到65%以上。（十一）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理1.服務(wù)內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)、登記、報告轄區(qū)內(nèi)傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查、疫點疫區(qū)處理、密切接觸者管理等。2.目標(biāo)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告及時率、準(zhǔn)確率達到100%。（十二）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管1.服務(wù)內(nèi)容協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)開展食源性疾病及相關(guān)信息報告、飲用水衛(wèi)生安全巡查、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、非法行醫(yī)和非法采供血信息報告、計劃生育相關(guān)信息報告等工作。2.目標(biāo)衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息報告率達到95%以上。三、服務(wù)流程（一）居民健康檔案管理流程1.建檔通過多種方式，如入戶調(diào)查、門診就診、健康體檢等收集居民基本信息。對信息進行審核、錄入電子系統(tǒng)，打印紙質(zhì)檔案并由居民簽字確認(rèn)。2.使用與更新在每次為居民提供醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)時，及時查看和更新居民健康檔案信息。定期對檔案進行整理和分析，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。（二）健康教育流程1.計劃制定根據(jù)轄區(qū)居民健康需求、季節(jié)特點、疾病流行趨勢等制定年度健康教育計劃。2.資料制作與發(fā)放按照計劃制作健康教育資料，在基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、學(xué)校等場所進行發(fā)放。3.活動開展根據(jù)計劃開展宣傳欄更新、健康咨詢活動、健康知識講座等，活動結(jié)束后進行總結(jié)評估。（三）預(yù)防接種流程1.預(yù)約與通知通過短信、電話、微信公眾號等方式通知兒童家長或監(jiān)護人按照免疫規(guī)劃程序帶兒童前來接種疫苗。2.接種前準(zhǔn)備核實兒童接種信息，檢查疫苗和接種器具，準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備。3.接種操作嚴(yán)格按照接種技術(shù)規(guī)范進行接種操作，接種后留觀30分鐘。4.異常反應(yīng)處理及時發(fā)現(xiàn)和處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，按照規(guī)定進行報告和轉(zhuǎn)診。（四）兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群健康管理流程以老年人健康管理為例，流程如下：1.摸底調(diào)查通過社區(qū)宣傳、健康體檢等方式確定轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人名單。2.預(yù)約體檢提前與老年人或其家屬聯(lián)系，確定體檢時間和地點。3.健康體檢按照服務(wù)規(guī)范對老年人進行全面健康體檢，包括體格檢查、輔助檢查等。4.結(jié)果反饋與健康指導(dǎo)將體檢結(jié)果反饋給老年人，根據(jù)體檢情況提供個性化的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。5.隨訪管理對體檢異常的老年人進行定期隨訪，跟蹤健康狀況變化。（五）慢性病患者健康管理流程1.篩查與確診通過社區(qū)篩查、門診就診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者，進行確診和登記。2.隨訪管理按照服務(wù)規(guī)范定期對患者進行面對面隨訪，了解病情變化、用藥情況和生活方式等，進行健康指導(dǎo)和用藥調(diào)整。3.健康體檢每年為患者提供1次健康體檢，評估患者健康狀況。（六）嚴(yán)重精神障礙患者管理流程1.線索調(diào)查通過基層醫(yī)療衛(wèi)生人員、社區(qū)工作人員等收集嚴(yán)重精神障礙患者線索。2.診斷與登記對疑似患者進行診斷和評估，確診后進行登記管理。3.隨訪管理定期對患者進行隨訪，評估危險性和癥狀，指導(dǎo)服藥和康復(fù)訓(xùn)練。（七）肺結(jié)核患者健康管理流程1.推介轉(zhuǎn)診對肺結(jié)核可疑癥狀者進行登記，及時推介轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。2.患者管理對確診患者進行隨訪管理，督導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查。（八）中醫(yī)藥健康管理流程1.目標(biāo)人群確定篩選符合條件的65歲及以上老年人和036個月兒童。2.服務(wù)開展為老年人進行中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康指導(dǎo)，為兒童提供中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)。3.效果評估定期對服務(wù)效果進行評估，調(diào)整服務(wù)方案。（九）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理流程1.監(jiān)測與發(fā)現(xiàn)通過日常門診、疫情監(jiān)測系統(tǒng)等發(fā)現(xiàn)傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件線索。2.報告按照規(guī)定及時、準(zhǔn)確地向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。3.調(diào)查與處理協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查、疫點疫區(qū)處理、密切接觸者管理等工作。（十）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管流程1.信息收集通過巡查、走訪等方式收集食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)等相關(guān)信息。2.報告與協(xié)助對發(fā)現(xiàn)的問題及時報告衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)，并協(xié)助開展調(diào)查處理工作。四、服務(wù)質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量控制目標(biāo)、指標(biāo)和方法。成立質(zhì)量控制小組，負責(zé)對服務(wù)過程和服務(wù)效果進行監(jiān)督檢查。（二）服務(wù)過程質(zhì)量控制1.人員培訓(xùn)定期組織基層醫(yī)療衛(wèi)生人員參加公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括服務(wù)規(guī)范、操作技能、職業(yè)道德等。2.服務(wù)記錄審核定期對各類公共衛(wèi)生服務(wù)記錄進行審核，檢查記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.現(xiàn)場督查不定期對公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)場進行督查，檢查服務(wù)流程是否規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量是否達標(biāo)。對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤落實情況。（三）服務(wù)效果質(zhì)量控制1.指標(biāo)監(jiān)測定期對各項公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)進行監(jiān)測，如建檔率、管理率、規(guī)范管理率等。分析指標(biāo)完成情況，查找存在的問題。2.居民滿意度調(diào)查定期開展居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度調(diào)查，了解居民的需求和意見。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，改進服務(wù)質(zhì)量。（四）質(zhì)量改進根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果，制定針對性的質(zhì)量改進措施。對存在的共性問題，進行集中培訓(xùn)和整改；對個別問題，進行一對一指導(dǎo)。定期對質(zhì)量改進效果進行評估，不斷提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。五、資源管理（一）人力資源管理1.人員配備根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)內(nèi)容和工作任務(wù)，合理配備公共衛(wèi)生服務(wù)人員。每個基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少配備1名公共衛(wèi)生管理人員，按照服務(wù)規(guī)范要求配備從事各項公共衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員。2.人員培訓(xùn)與繼續(xù)教育制定年度人員培訓(xùn)計劃，定期組織公共衛(wèi)生服務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。鼓勵人員參加相關(guān)專業(yè)資格考試，提高專業(yè)技術(shù)水平。3.績效考核建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)人員績效考核制度，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等納入考核指標(biāo)體系。根據(jù)考核結(jié)果，發(fā)放績效工資，激勵人員積極性和主動性。（二）物資管理1.疫苗與藥品管理建立疫苗和藥品管理制度，加強疫苗和藥品采購、儲存、運輸、使用等環(huán)節(jié)的管理。確保疫苗和藥品質(zhì)量安全，嚴(yán)格按照規(guī)定的溫度、濕度等條件儲存和運輸。2.設(shè)備與器材管理配備必要的公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備和器材，如健康體檢設(shè)備、預(yù)防接種設(shè)備、健康教育器材等。定期對設(shè)備和器材進行維護、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其正常運行。（三）經(jīng)費管理1.經(jīng)費保障積極爭取政府財政投入，確保公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費足額到位。合理安排經(jīng)費使用，提高經(jīng)費使用效率。2.經(jīng)費核算與監(jiān)督建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費核算制度，嚴(yán)格按照規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)進行經(jīng)費核算。加強對經(jīng)費使用情況的監(jiān)督檢查，防止經(jīng)費挪用、擠占等現(xiàn)象發(fā)生。六、信息化建設(shè)（一）建立公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺相銜接的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)居民健康檔案、預(yù)防接種、重點人群健康管理等信息的電子化管理和實時共享。（二）信息采集與錄入規(guī)范信息采集流程，確保采集的信息準(zhǔn)確、完整。及時將各類公共衛(wèi)生服務(wù)信息錄入信息系統(tǒng)，保證信息的及時性和有效性。（三）信息安全與保密加強公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全技術(shù)措施，如防火墻、加密技術(shù)等，保障信息安全。嚴(yán)格遵守信息保密制度，保護居民個人隱私。（四）信息利用與分析充分利用公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，開展信息分析和挖掘工作。通過對信息的分析，了解轄區(qū)居民健康狀況和公共衛(wèi)生服務(wù)需求，為制定公共衛(wèi)生政策和服務(wù)計劃提供依據(jù)。七、與其他部門的協(xié)作（一）與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的協(xié)作1.業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)接受疾病預(yù)防控制機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)能力。2.疫情防控與監(jiān)測與疾病預(yù)防控制機構(gòu)密切配合，做好傳染病疫情防控和監(jiān)測工作。及時報告疫情信息，協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查和疫點疫區(qū)處理。（二）與婦幼保健機構(gòu)的協(xié)作1.孕產(chǎn)婦與兒童健康管理在孕產(chǎn)婦和兒童健康管理方面開展協(xié)作，共享信息，共同做好孕產(chǎn)婦和兒童的保健服務(wù)工作。2.技術(shù)支持接受婦幼保健機構(gòu)的技術(shù)支持，提高基層醫(yī)療機構(gòu)婦幼保健服務(wù)質(zhì)量。（三）與衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)的協(xié)作1.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)開展衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管工作，及時報告相關(guān)信息，配合做好調(diào)查處理工作。2.業(yè)務(wù)培訓(xùn)參加衛(wèi)生計生監(jiān)督機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管能力。（四）與社區(qū)（村）組織的協(xié)作1.宣傳動員借助社區(qū)（村）組織的力量，開展公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳動員工作，提高居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和參與度。2.信息收集與社區(qū)（村）組織合作，收集居民健康信息和需求信息，為公共衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。八、持續(xù)改進（一）定期評估基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對公共衛(wèi)生服務(wù)實施情況進行評