《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染：可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。局部用藥：宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)感染的抗菌藥物應(yīng)用（一）上呼吸道感染1.普通感冒：大多由病毒引起，一般無(wú)需使用抗菌藥物。以對(duì)癥治療為主，如發(fā)熱可給予解熱鎮(zhèn)痛藥，咳嗽可使用止咳藥等。但當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮使用抗菌藥物：如白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咳黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可經(jīng)驗(yàn)性選用青霉素類（如阿莫西林）、第一代頭孢菌素（如頭孢拉定）、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）等。2.急性扁桃體炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌。首選青霉素，如青霉素過(guò)敏，可選用頭孢菌素類（如頭孢丙烯）或大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素）。療程通常為10天。對(duì)于多次發(fā)生急性扁桃體炎或已有并發(fā)癥者，在炎癥消退23周后，可考慮扁桃體切除術(shù)。3.急性咽炎病毒感染所致的急性咽炎一般無(wú)需抗菌治療。如為細(xì)菌感染，主要病原菌為A組β溶血性鏈球菌，治療同急性扁桃體炎。對(duì)于有發(fā)熱、咽痛明顯、咽部有膿性分泌物等癥狀的患者，可給予抗菌藥物治療。（二）下呼吸道感染1.急性支氣管炎多數(shù)由病毒感染引起，一般不用抗菌藥物。當(dāng)有細(xì)菌感染證據(jù)，如咳膿性痰、發(fā)熱等，可根據(jù)病情選用抗菌藥物。輕癥患者可選用口服青霉素類（如阿莫西林克拉維酸鉀）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛酯）、大環(huán)內(nèi)酯類（如羅紅霉素）或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）。癥狀較重者可肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗菌藥物。2.社區(qū)獲得性肺炎青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？蛇x用青霉素類、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？蛇x用第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。治療療程一般為714天，對(duì)于老年人、有基礎(chǔ)疾病或病情較重者，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。（三）泌尿系統(tǒng)感染1.急性單純性膀胱炎病原菌主要為大腸埃希菌?？蛇x用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、喹諾酮類（如諾氟沙星）等。療程通常為3天。對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者，療程應(yīng)為7天。2.急性腎盂腎炎輕癥患者可口服抗菌藥物治療，如喹諾酮類、半合成青霉素類（如阿莫西林）、頭孢菌素類（如頭孢克肟）等，療程為1014天。重癥患者或口服治療效果不佳者，可靜脈滴注抗菌藥物，如第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）、氨基糖苷類（如阿米卡星）等，待病情好轉(zhuǎn)后可改為口服給藥，總療程不少于14天。（四）皮膚和軟組織感染1.癤和癰早期未化膿的癤和癰，可局部使用魚石脂軟膏、碘酊等。當(dāng)出現(xiàn)化膿、有波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。對(duì)于伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀的患者，可選用青霉素類（如苯唑西林）、第一代頭孢菌素（如頭孢唑林）、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）等抗菌藥物治療。2.蜂窩織炎病原菌主要為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?？蛇x用青霉素類、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素等。對(duì)有糖尿病、下肢靜脈曲張等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，同時(shí)加強(qiáng)局部護(hù)理。三、抗菌藥物的分級(jí)管理（一）分級(jí)原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可廣泛使用。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊感染患者治療需求，可在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下使用。（二）處方權(quán)限1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：所有具有處方權(quán)的醫(yī)師均可開具。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：應(yīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后授予相應(yīng)處方權(quán)限。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征，做好相關(guān)病歷記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院專家咨詢。（三）監(jiān)督管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估本機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題。對(duì)違反抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定的醫(yī)師，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。四、抗菌藥物的不良反應(yīng)及處理（一）不良反應(yīng)類型1.過(guò)敏反應(yīng)：是抗菌藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病樣反應(yīng)等，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。以青霉素類、頭孢菌素類最為常見(jiàn)。2.毒性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性：如氨基糖苷類可引起耳毒性，表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退甚至耳聾；喹諾酮類可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、失眠、抽搐等。腎臟毒性：氨基糖苷類、第一代頭孢菌素等可損害腎小管，導(dǎo)致蛋白尿、血尿、腎功能減退等。肝臟毒性：紅霉素、四環(huán)素類、抗結(jié)核藥物等可引起肝功能損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。3.二重感染：長(zhǎng)期或大量使用廣譜抗菌藥物，可使體內(nèi)敏感菌受到抑制，不敏感菌趁機(jī)大量繁殖，導(dǎo)致二重感染。常見(jiàn)的二重感染有真菌性感染、假膜性腸炎等。4.細(xì)菌耐藥性：不合理使用抗菌藥物可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使抗菌藥物的療效降低。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。（二）處理措施1.過(guò)敏反應(yīng)一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用可疑抗菌藥物，并根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療。對(duì)于輕度過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，可給予抗組胺藥物（如氯雷他定）治療。對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如過(guò)敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵龋o予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）等藥物治療，并保持呼吸道通暢，給予吸氧等支持治療。2.毒性反應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)抗菌藥物，并根據(jù)具體情況進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)于耳毒性，可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）治療，同時(shí)避免使用其他具有耳毒性的藥物。對(duì)于腎臟毒性，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，給予補(bǔ)液、利尿等治療，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。對(duì)于肝臟毒性，可給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽）治療，并定期復(fù)查肝功能。3.二重感染一旦發(fā)生二重感染，應(yīng)立即停用原抗菌藥物，根據(jù)病原菌種類選用敏感的抗菌藥物或抗真菌藥物治療。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)患者的免疫力。4.細(xì)菌耐藥性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用管理，嚴(yán)格掌握用藥指征，避免不必要的抗菌藥物使用。定期開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。五、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥1.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌