《急診科抗菌藥物合理應用指南》一、概述急診科是醫(yī)院中接收和處理各類急危重癥患者的重要科室，患者病情復雜多樣，感染性疾病較為常見，抗菌藥物的使用頻率高。合理應用抗菌藥物對于提高治療效果、降低細菌耐藥性、減少藥物不良反應至關重要。本指南旨在根據(jù)急診科的臨床實際情況，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物合理應用的指導。二、抗菌藥物應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查等，初步判斷是否為細菌感染，如確診為細菌感染，再根據(jù)病原菌種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在缺乏細菌學診斷依據(jù)時，可根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、發(fā)病場所、基礎疾病等推斷可能的病原菌，進行經(jīng)驗性治療。（二）盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物對于有條件的患者，應在使用抗菌藥物前及時留取合格標本進行病原學檢查，尤其是對于嚴重感染、難治性感染患者。一般在送檢標本后，可根據(jù)經(jīng)驗先給予抗菌藥物治療，待病原菌及藥敏結(jié)果回報后，結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學特點（如吸收、分布、代謝、排泄等）以及藥物不良反應等情況，綜合考慮選用合適的抗菌藥物。（四）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。在病原菌未明確前，可結(jié)合感染部位、患者的基礎狀況和發(fā)病場所等推測可能的病原菌，選擇合適的經(jīng)驗性治療藥物。所選藥物應具備抗菌活性強、安全性高、價格合理等特點。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。6.聯(lián)合用藥：聯(lián)合應用抗菌藥物要有明確指征，如病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染等。聯(lián)合用藥通常采用兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合，一般不超過3種。三、急診科常見感染性疾病的抗菌藥物應用（一）呼吸道感染1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）青壯年、無基礎疾病患者：常見病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。經(jīng)驗性治療可選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等。如阿奇霉素0.5g，每日1次；阿莫西林0.51g，每日34次；頭孢拉定0.250.5g，每日34次；左氧氟沙星0.5g，每日1次。老年人、有基礎疾病患者：常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？蛇x用第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。如頭孢呋辛0.250.5g，每日2次；阿莫西林/克拉維酸0.6251.25g，每日3次；同時可聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星。重癥肺炎：常見病原菌為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并足量、聯(lián)合用藥，如β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。如頭孢哌酮/舒巴坦24g，分2次靜脈滴注，聯(lián)合左氧氟沙星0.5g，每日1次靜脈滴注。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）早發(fā)HAP（入院＜5天）且無多重耐藥菌感染危險因素患者，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和抗生素敏感的革蘭陰性桿菌等?？蛇x用第二代、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類等。如頭孢曲松12g，每日1次靜脈滴注；莫西沙星0.4g，每日1次靜脈滴注。晚發(fā)HAP（入院≥5天）或有多重耐藥菌感染危險因素患者，常見病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭陰性桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。應選用抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷類（如阿米卡星），如有MRSA感染可能，需加用萬古霉素、利奈唑胺等。（二）泌尿系統(tǒng)感染1.急性單純性膀胱炎：常見病原菌為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌?？蛇x用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、復方磺胺甲噁唑等。如呋喃妥因0.1g，每日34次；磷霉素氨丁三醇3g，單劑口服；復方磺胺甲噁唑2片，每日2次。2.急性腎盂腎炎：輕、中度患者可選用喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g，每日1次口服）、半合成青霉素類（如阿莫西林1g，每日34次）、頭孢菌素類（如頭孢克肟0.2g，每日2次）等；重度患者多為復雜性尿路感染，應選用強效、廣譜抗菌藥物靜脈給藥，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，必要時聯(lián)合氨基糖苷類。待病情穩(wěn)定后可改為口服抗菌藥物繼續(xù)治療，總療程一般為1014天。3.復雜性尿路感染：病原菌常為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、假單胞菌屬等。治療需根據(jù)病原菌及藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，治療時間通常較長。對于留置導尿管等有復雜因素的患者，在去除誘因的同時，選擇合適抗菌藥物治療，必要時可考慮聯(lián)合用藥。（三）皮膚和軟組織感染1.癤、癰、膿皰病等輕癥感染：病原菌主要為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等?？赏庥媚チ_星軟膏、夫西地酸乳膏等，對于癥狀較重或伴有發(fā)熱等全身癥狀者，可口服抗菌藥物，如第一代頭孢菌素（如頭孢拉定）、半合成青霉素（如苯唑西林）等。2.蜂窩織炎、丹毒等：主要病原菌為化膿性鏈球菌。治療可選用青霉素類（如青霉素G480800萬U/d，分24次靜脈滴注）、頭孢菌素類（如頭孢唑林12g，每日23次靜脈滴注）等，療程一般為1014天。3.壞死性筋膜炎等重癥感染：病情兇險，病原菌常為需氧菌和厭氧菌混合感染。應早期、足量使用廣譜抗菌藥物，如碳青霉烯類（如亞胺培南西司他丁12g/d，分24次靜脈滴注）聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌藥物，同時積極進行外科清創(chuàng)等治療。（四）腹腔感染1.急性膽囊炎：輕癥患者可選用氨基青霉素類（如氨芐西林）、頭孢菌素類（如頭孢曲松）等；重癥患者常伴有膽管炎等，可選用第三代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑），或選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸）、碳青霉烯類（如美羅培南）等。2.急性闌尾炎：單純性闌尾炎可選用第二代頭孢菌素或青霉素類聯(lián)合甲硝唑；化膿性或穿孔性闌尾炎應選用第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等。3.原發(fā)性腹膜炎：病原菌主要為肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等?？蛇x用第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟）、半合成青霉素類等。4.繼發(fā)性腹膜炎：多為需氧菌和厭氧菌混合感染，常見病原菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、脆弱擬桿菌等。治療應選用廣譜抗菌藥物，如第三代或第四代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物，或選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等。四、特殊人群抗菌藥物的應用（一）老年人老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，導致藥物在體內(nèi)積蓄。因此，老年患者使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類。避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素等藥物。（二）兒童兒童患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：1.氨基糖苷類抗生素：有明顯耳、腎毒性，兒童應盡量避免應用。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：有一定耳、腎毒性，僅在有明確指征時方可選用，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（三）妊娠期和哺乳期患者1.妊娠期患者：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。2.哺乳期患者：哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。大多數(shù)抗菌藥物都能進入乳汁，雖然有的抗菌藥物在乳汁中濃度不高，但可對乳兒產(chǎn)生潛在的影響，如藥物過敏、腹瀉等。五、抗菌藥物的不良反應及防治1.過敏反應：是抗菌藥物常見的不良反應之一，以青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類多見。用藥前應詳細詢問患者藥物過敏史，對有過敏史者應避免使用相關藥物。使用青霉素類等易致過敏的藥物前必須進行皮試，皮試陽性者禁用。一旦發(fā)生過敏反應，應立即停藥，并根據(jù)情況給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等進行抗過敏治療。2.毒性反應：不同抗菌藥物的毒性反應有所不同，如氨基糖苷類的耳、腎毒性，氯霉素的骨髓抑制等。用藥過程中應密切觀察患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，如定期監(jiān)測腎功能、聽力等。對于出現(xiàn)毒性反應的患者，應及時停藥，并采取相應的治療措施。3.二重感染：長期或大量使用廣譜抗菌藥物可導致體內(nèi)正常菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，常見病原菌有真菌、耐藥菌等。對于使用廣譜抗菌藥物時間較長的患者，應密切觀察患者是否出現(xiàn)新的感染癥狀，如口腔黏膜白斑、腹瀉、發(fā)熱等。一旦發(fā)生二重感染，應根據(jù)病原菌種類調(diào)整抗菌藥物，必要時使用抗真菌藥物等進行治療。4.細菌耐藥性：不合理使用抗菌藥物是導致細菌耐藥性增加的主要原因。臨床醫(yī)師應嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用藥。加強對細菌耐藥性的監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，以延緩細菌耐藥性的發(fā)展。六、抗菌藥物的管理與監(jiān)督1.醫(yī)院應建立健全抗菌藥物管理制度，對抗菌藥物的采購、使用、監(jiān)測等環(huán)節(jié)進行嚴格管理。定期對抗菌藥物的使用情況進行評估和分析，采取相應的干預措施，促進抗菌藥物的合理