《急診心跳呼吸驟停復(fù)蘇后管理指南(2025版)》一、引言心跳呼吸驟停（cardiacarrest，CA）是臨床最危急的情況之一，盡管近年來心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）技術(shù)有所進(jìn)步，但CA患者的總體預(yù)后仍然較差。復(fù)蘇后綜合征（postcardiacarrestsyndrome，PCAS）是CA患者自主循環(huán)恢復(fù)（returnofspontaneouscirculation，ROSC）后出現(xiàn)的一系列病理生理改變，包括腦損傷、心肌功能障礙、全身缺血再灌注損傷和持續(xù)的致CA病因等，嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量。制定旨在為急診醫(yī)護(hù)人員提供全面、科學(xué)、規(guī)范的復(fù)蘇后管理策略，以改善CA患者的預(yù)后。二、復(fù)蘇后初始評估（一）生命體征監(jiān)測ROSC后應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測，包括心率、血壓、呼吸頻率、體溫和血氧飽和度等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)有助于及時發(fā)現(xiàn)心律失常，如室性心動過速、心室顫動等，并采取相應(yīng)的治療措施。無創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)每515分鐘記錄一次，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測能更準(zhǔn)確地反映血壓變化，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。呼吸頻率和節(jié)律的變化可提示呼吸功能障礙，血氧飽和度監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評估1.意識狀態(tài)評估：采用格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale，GCS）評估患者的意識水平，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動反應(yīng)。GCS評分越低，提示意識障礙越嚴(yán)重。2.瞳孔檢查：觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射等。雙側(cè)瞳孔散大、固定，對光反射消失提示嚴(yán)重的腦損傷，但應(yīng)排除使用散瞳藥物等因素的影響。3.神經(jīng)反射檢查：檢查角膜反射、吞咽反射、腱反射等，有助于判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（三）實驗室檢查1.血?dú)夥治觯毫私饣颊叩乃釅A平衡、氧合和通氣狀態(tài)。ROSC后常見的酸堿平衡紊亂包括代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時調(diào)整治療方案。2.血常規(guī)：評估患者的血紅蛋白水平、白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)等。貧血可能導(dǎo)致組織缺氧，感染時白細(xì)胞計數(shù)可升高。3.生化檢查：檢測肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等）和血糖等。高血糖和低血糖均可加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在合理范圍。4.凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，以評估患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝和止血治療。（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線：了解肺部情況，如有無肺水腫、氣胸等并發(fā)癥。2.頭部CT：對于昏迷患者，應(yīng)盡早進(jìn)行頭部CT檢查，以排除顱內(nèi)出血、腦梗死等病變。三、呼吸管理（一）氧療ROSC后應(yīng)給予高濃度吸氧，以糾正低氧血癥。根據(jù)患者的氧合情況調(diào)整吸氧濃度，維持血氧飽和度在94%98%。對于存在呼吸功能障礙的患者，可采用面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧或機(jī)械通氣等方式。（二）機(jī)械通氣1.適應(yīng)證：對于自主呼吸微弱或消失、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、呼吸肌疲勞等患者，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣。2.通氣模式選擇：常用的通氣模式包括控制通氣（CMV）、輔助控制通氣（ACV）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）等。應(yīng)根據(jù)患者的病情和呼吸功能狀態(tài)選擇合適的通氣模式。3.參數(shù)設(shè)置：潮氣量一般設(shè)置為68ml/kg理想體重，呼吸頻率1220次/分，吸呼比為1:1.51:2。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)，維持動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）在3545mmHg。（三）氣道管理1.氣管插管：對于需要長時間機(jī)械通氣或氣道保護(hù)能力差的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管。氣管插管時應(yīng)注意操作規(guī)范，避免損傷氣道。2.氣管切開：對于預(yù)計需要長時間機(jī)械通氣的患者，可考慮行氣管切開。氣管切開可減少氣道阻力，便于氣道護(hù)理和吸痰。3.氣道濕化和吸痰：保持氣道濕化，防止痰液干結(jié)。定期進(jìn)行吸痰，清除氣道內(nèi)的分泌物，保持氣道通暢。四、循環(huán)管理（一）血流動力學(xué)監(jiān)測1.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，以實時準(zhǔn)確地監(jiān)測血壓變化。2.中心靜脈壓監(jiān)測：通過中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），了解患者的血容量和右心功能狀態(tài)。CVP的正常范圍為512cmH?O。3.肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測：對于嚴(yán)重心力衰竭或休克患者，可考慮使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等參數(shù)，以指導(dǎo)液體治療和血管活性藥物的使用。（二）液體復(fù)蘇1.復(fù)蘇液體選擇：常用的復(fù)蘇液體包括晶體液和膠體液。晶體液如生理鹽水、乳酸林格液等，價格便宜，可快速補(bǔ)充血容量，但維持時間較短。膠體液如羥乙基淀粉、白蛋白等，能更好地維持血漿膠體滲透壓，但價格相對較高。2.液體復(fù)蘇目標(biāo)：根據(jù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和尿量等調(diào)整液體輸入量。一般情況下，應(yīng)使CVP維持在812cmH?O，平均動脈壓（MAP）維持在6590mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h）。（三）血管活性藥物的使用1.多巴胺：具有興奮α、β和多巴胺受體的作用，小劑量（＜5μg/（kg·min））主要興奮多巴胺受體，可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量；中等劑量（510μg/（kg·min））主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（＞10μg/（kg·min））主要興奮α受體，可收縮血管，升高血壓。2.去甲腎上腺素：主要興奮α受體，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可用于治療低血壓和休克。起始劑量一般為0.050.1μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量。3.腎上腺素：具有興奮α和β受體的作用，可增加心肌收縮力、提高心率和升高血壓。適用于心臟驟停復(fù)蘇后低血壓和嚴(yán)重心動過緩患者。（四）心律失常的處理1.室性心律失常：對于室性心動過速或心室顫動，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。同時，可使用抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡因等。2.室上性心律失常：對于房性心動過速、心房顫動等室上性心律失常，可根據(jù)患者的病情選擇藥物治療或電復(fù)律。常用的藥物包括維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等。3.緩慢性心律失常：對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常，如三度房室傳導(dǎo)阻滯，可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率。必要時可進(jìn)行臨時心臟起搏。五、體溫管理（一）目標(biāo)體溫管理ROSC后推薦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理（targetedtemperaturemanagement，TTM），將體溫控制在3236℃，持續(xù)24小時。TTM可減輕腦損傷，改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。（二）降溫方法1.物理降溫：常用的物理降溫方法包括冰袋降溫、冰帽降溫、溫水擦浴等。冰袋可放置在患者的頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，冰帽可降低頭部溫度，保護(hù)腦組織。2.藥物降溫：可使用解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚等輔助降溫。對于高熱患者，可使用冬眠合劑進(jìn)行人工冬眠，降低機(jī)體代謝率和耗氧量。（三）復(fù)溫方法TTM結(jié)束后，應(yīng)緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速度不宜過快，一般每小時升溫0.250.5℃，直至體溫恢復(fù)正常。過快復(fù)溫可能導(dǎo)致腦水腫和心律失常等并發(fā)癥。六、神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)（一）血糖控制高血糖和低血糖均可加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在7.810.0mmol/L。可通過靜脈輸注胰島素或口服降糖藥物等方式控制血糖。（二）腦保護(hù)藥物的使用1.神經(jīng)節(jié)苷脂：具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生的作用，可減輕腦損傷。2.依達(dá)拉奉：是一種自由基清除劑，可減輕腦缺血再灌注損傷。3.醒腦靜：具有開竅醒腦、清熱解毒的作用，可改善腦功能。（三）高壓氧治療高壓氧治療可提高血氧分壓，增加腦組織的氧含量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。對于昏迷患者，可在病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行高壓氧治療。七、腎臟保護(hù)（一）維持有效循環(huán)血量保證腎臟的灌注，維持尿量＞0.5ml/（kg·h）。對于少尿或無尿患者，應(yīng)積極尋找原因，如血容量不足、急性腎損傷等，并采取相應(yīng)的治療措施。（二）避免使用腎毒性藥物盡量避免使用氨基糖苷類抗生素、造影劑等腎毒性藥物。如需使用，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能。（三）急性腎損傷的處理對于確診為急性腎損傷的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施，如限制液體入量、糾正電解質(zhì)紊亂、進(jìn)行腎臟替代治療等。腎臟替代治療包括血液透析、血液濾過、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。八、營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)評估ROSC后應(yīng)盡早對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括患者的體重、身高、BMI、血清白蛋白水平等。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定合理的營養(yǎng)支持方案。（二）營養(yǎng)支持途徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)：對于胃腸功能正常的患者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可提供全面的營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸道黏膜的完整性，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生?？赏ㄟ^鼻胃管、鼻空腸管等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。2.腸外營養(yǎng)：對于胃腸功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可采用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)應(yīng)提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。（三）營養(yǎng)支持的時機(jī)和劑量ROSC后應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持，一般在2448小時內(nèi)開始。營養(yǎng)支持的劑量應(yīng)根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整，一般每日提供熱量2530kcal/kg。九、感染預(yù)防和控制（一）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則在進(jìn)行各種操作時，如氣管插管、中心靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染。（二）加強(qiáng)病房管理保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會。（三）合理使用抗生素對于懷疑或確診感染的患者，應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。避免濫用抗生素，防止耐藥菌的產(chǎn)生。（四）加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理定期為患者翻身、拍背，防止肺部感染；保持口腔清潔，防止口腔感染；定期更換導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管，防止泌尿系統(tǒng)感染和導(dǎo)管相關(guān)感染。十、康復(fù)治療（一）早期康復(fù)介入在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。早期康復(fù)治療可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。（二）康復(fù)治療方法1.物理治療：包括運(yùn)動