《結(jié)核病規(guī)范化診療與防控臨床實(shí)踐指南》一、結(jié)核病概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如40℃仍能存活數(shù)年。二、結(jié)核病的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀?？人暂^輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約1/3的患者有咯血，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。胸痛也是常見癥狀，隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。2.體征：取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。（二）輔助檢查1.痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含500010000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽性結(jié)果。常采用齊尼氏染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有重要意義。2.痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)敏感性高于涂片鏡檢，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分枝桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除能了解結(jié)核菌生長繁殖能力外，還可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。一般培養(yǎng)時(shí)間為28周。3.胸部X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，表現(xiàn)為密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)；浸潤性病灶，表現(xiàn)為密度較淡、邊緣模糊的云霧狀陰影；干酪樣病灶，表現(xiàn)為密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。4.胸部CT檢查：能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。5.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮內(nèi)注射，試驗(yàn)后4872小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水皰和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。6.γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：通過檢測結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的γ干擾素水平，來判斷是否存在結(jié)核感染。該試驗(yàn)不受卡介苗接種的影響，對潛伏結(jié)核感染的診斷價(jià)值較高，尤其是對于免疫功能低下者。三、結(jié)核病的治療（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1.早期：對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2.規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3.全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。4.適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帲幬飫┝窟^低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5.聯(lián)合：聯(lián)合用藥是指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。（二）常用抗結(jié)核藥物1.異煙肼（INH，H）：具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA與細(xì)胞壁的合成。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日510mg/kg，最大劑量每日不超過300mg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。2.利福平（RFP，R）：為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。3.吡嗪酰胺（PZA，Z）：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。成人用藥為1.5g/d，分3次口服。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。4.乙胺丁醇（EMB，E）：乙胺丁醇對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。成人劑量為0.751.0g/d，頓服。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。5.鏈霉素（SM，S）：鏈霉素對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0.75g，50歲以上或腎功能減退者可用0.50.75g。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良者慎用或不用。（三）治療方案1.初治涂陽肺結(jié)核治療方案：含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZE/4HR。間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，46個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個(gè)月。簡寫為：2HRZSE/46HRE。間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡寫為：2HRZ/4HR。間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。（四）對癥治療1.咯血：少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡絡(luò)柳鈉等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素510U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為1520分鐘，然后將垂體后葉素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg·h）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。2.發(fā)熱：在有效抗結(jié)核治療數(shù)天后體溫多可恢復(fù)正常，無需特殊處理。高熱時(shí)可酌情給予小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。對于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。一般用潑尼松每日1520mg，分34次口服，療程約48周。四、結(jié)核病的防控（一）控制傳染源1.病例發(fā)現(xiàn)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，尤其是傳染性肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病傳播的重要措施。通過因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤、健康體檢等方式主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。對有咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰涂片和胸部X線檢查。2.登記管理：對確診的肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，納入國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，實(shí)行全程督導(dǎo)化療管理。督導(dǎo)人員定期訪視患者，了解患者治療情況，確?；颊咭?guī)律服藥，提高治療依從性。（二）切斷傳播途徑1.通風(fēng)換氣：肺結(jié)核主要通過飛沫傳播，因此加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)換氣，可有效降低空氣中結(jié)核菌的濃度，減少傳播機(jī)會。學(xué)校、醫(yī)院、養(yǎng)老院等人員密集場所應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件。2.個(gè)人防護(hù)：肺結(jié)核患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播?；颊邞?yīng)佩戴口罩，減少與他人的近距離接觸。健康人群在與肺結(jié)核患者接觸時(shí)也應(yīng)佩戴口罩。3.消毒處理：對肺結(jié)核患者居住的房間、使用的物品等進(jìn)行定期消毒?？刹捎米贤饩€照射、含氯消毒劑擦拭等方法進(jìn)行消毒。（三）保護(hù)易感人群1.卡介苗接種：卡介苗是一種減毒的牛型結(jié)核桿菌活菌疫苗，接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的特異性免疫力，減少兒童粟粒型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。目前我國卡介苗接種的主要對象是新生兒。2.化學(xué)預(yù)防：對于結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者、與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者等高危人群，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行化學(xué)預(yù)防，服用異煙肼等藥物，以降低感染后發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。五、特殊人群結(jié)核病的診療與防控（一）兒童結(jié)核病兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多不典型，容易誤診和漏診。兒童肺結(jié)核以原發(fā)型肺結(jié)核為主，可表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等全身癥狀，以及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。兒童結(jié)核病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線檢查、痰涂片和培養(yǎng)等。治療原則與成人相同，但應(yīng)注意藥物劑量的調(diào)整，避免藥物不良反應(yīng)。兒童結(jié)核病的防控應(yīng)加強(qiáng)卡介苗接種，對密切接觸傳染性肺結(jié)核患者的兒童進(jìn)行篩查和預(yù)防性治療。（二）老年結(jié)核病老年結(jié)核病患者的癥狀往往不典型，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管疾病等，治療難度較大。老年患者肝腎功能減退，對抗結(jié)核藥物的耐受性較差，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在治療老年結(jié)核病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者的免疫力。（三）HIV合并結(jié)核病HIV感染與結(jié)核病相互影響，HIV感染者免疫力低下，容易感染結(jié)核菌并發(fā)展為活動性結(jié)核??；而結(jié)核病又可加速HIV感染者的病情進(jìn)展。HIV合并結(jié)核病的診斷較為復(fù)雜，除了常規(guī)的檢查方法外，還需要進(jìn)行HIV抗體檢測。治療時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療和抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，但兩種治療藥物之間可能存在相互作用，需要合理安