《居家養(yǎng)老上門護理服務流程規(guī)范實踐指南》居家養(yǎng)老上門護理服務需遵循嚴謹?shù)牧鞒桃?guī)范，確保服務安全、專業(yè)、個性化。服務全流程分為服務前準備、服務實施、服務記錄與反饋、服務終止與跟進、質(zhì)量控制五大核心環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)需環(huán)環(huán)相扣，動態(tài)調(diào)整。一、服務前準備1.需求評估：由具備資質(zhì)的護理人員聯(lián)合社區(qū)工作人員、家屬共同完成。評估內(nèi)容包括老年人健康狀況（基礎疾病、認知能力、自理能力）、居住環(huán)境（空間布局、防滑設施、照明通風）、心理狀態(tài)（孤獨感、焦慮程度）及家屬照護能力。使用標準化評估工具（如巴氏指數(shù)評定量表、簡易智力狀態(tài)檢查量表）量化評分，形成《居家養(yǎng)老護理需求評估報告》，明確護理等級（如輕度、中度、重度）及核心需求（如生活照料、醫(yī)療護理、康復訓練）。2.服務簽約：根據(jù)評估結(jié)果，與老年人或其監(jiān)護人簽訂《居家養(yǎng)老上門護理服務協(xié)議》。協(xié)議需明確服務內(nèi)容（具體護理項目、頻次、時長）、服務標準（操作規(guī)范、質(zhì)量要求）、服務費用（單價、總金額、支付方式）、雙方權(quán)責（護理方安全責任、家屬配合義務）及風險告知（如跌倒、壓瘡等潛在風險及預防措施）。簽約時需現(xiàn)場宣讀關(guān)鍵條款，確認老年人或監(jiān)護人理解并簽字，留存影像資料備查。3.護理計劃制定：由主管護士牽頭，組織醫(yī)生、康復師（如有需要）及家屬召開護理計劃討論會，結(jié)合評估報告制定《個性化居家護理計劃》。計劃內(nèi)容需細化至每日/周服務項目（如晨間護理7:308:00協(xié)助洗漱、15:0015:30血壓監(jiān)測）、操作標準（如協(xié)助進食時保持半臥位，喂食速度每口間隔30秒）、觀察要點（如糖尿病老人需記錄餐后2小時血糖值）及應急方案（如突發(fā)低血糖時立即口服15g葡萄糖）。計劃需經(jīng)老年人或家屬確認后生效，每2周重新評估調(diào)整。4.物資準備：護理人員需根據(jù)當日服務計劃準備專用護理包，包含：①常規(guī)物品（消毒紗布、棉球、血壓計、血糖儀、體溫表、一次性手套、速干手消毒劑）；②專項物品（如導尿包、吸痰管、胰島素注射筆需根據(jù)計劃配備）；③記錄工具（紙質(zhì)護理記錄單、電子終端設備）。護理包需每日清潔消毒，藥品、耗材核對有效期，急救藥品（如硝酸甘油）單獨存放并檢查expirydate。二、服務實施1.到達服務現(xiàn)場：護理人員需提前15分鐘與老年人或家屬確認上門時間，避免遲到或臨時變更；著統(tǒng)一工作服（淺色、無裝飾），佩戴工作牌（顯示姓名、資質(zhì)、服務機構(gòu)），攜帶護理包及《護理計劃》；進門時主動出示工作牌，問候老年人（如“張奶奶，我是今天為您服務的護理員小王”），經(jīng)允許后換鞋或套鞋套。進門后首先檢查環(huán)境安全：觀察地面是否濕滑（如有水漬立即提醒家屬清理）、通道是否暢通（移開障礙物）、電器開關(guān)是否易觸及（避免老人誤操作），確認無安全隱患后開始服務。2.護理操作執(zhí)行：基礎護理：生活照料類操作需尊重老年人習慣（如洗漱水溫按老人要求調(diào)節(jié)），協(xié)助進食時觀察吞咽情況（如出現(xiàn)嗆咳立即停止，拍背至緩解），協(xié)助如廁時保持衛(wèi)生間通風，使用扶手輔助站立；生命體征監(jiān)測需規(guī)范操作（如測量血壓前靜坐5分鐘，袖帶與心臟平齊），記錄數(shù)值時標注測量時間（如“10:15血壓130/80mmHg”）；用藥管理需核對藥品名稱、劑量、用法（如“二甲雙胍0.5g餐后口服”），指導老人或家屬正確保存（如胰島素需冷藏），記錄已服用藥品并標記剩余量。專項護理：壓瘡護理需先評估創(chuàng)面（大小、深度、滲出液顏色），用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面（由內(nèi)向外環(huán)形擦拭），碘伏消毒周圍皮膚（距創(chuàng)面2cm），根據(jù)滲出量選擇敷料（如滲液多者用藻酸鹽敷料，少者用透明貼），操作全程無菌，結(jié)束后記錄創(chuàng)面變化（如“骶尾部壓瘡直徑縮小0.5cm，滲出減少”）；管道護理（導尿管、胃管）需檢查固定是否牢固（導尿管固定帶距尿道口10cm），觀察引流液顏色（如尿液渾濁需提醒家屬留取標本送檢），每日用溫水清潔尿道口/鼻孔周圍，更換引流袋時嚴格消毒接口；康復護理需根據(jù)康復師方案執(zhí)行（如關(guān)節(jié)被動活動從近端到遠端，每個關(guān)節(jié)活動510次，以老人無疼痛為限），平衡訓練時需站于老人側(cè)后方保護，避免跌倒。3.溝通與觀察：操作過程中主動與老年人交流（如“奶奶，今天感覺腿有力氣嗎？”），觀察其情緒變化（如沉默、皺眉可能提示不適），及時詢問需求（如“需要調(diào)整一下坐姿嗎？”）；操作結(jié)束后向家屬反饋當日情況（如“爺爺今天血壓比昨天高，建議明天早餐少放鹽”），解答家屬疑問（如“胰島素筆用完需要冷藏嗎？”），記錄家屬特殊要求（如“下次帶指甲剪”）。三、服務記錄與反饋1.實時記錄：護理人員需在操作完成后10分鐘內(nèi)完成《居家護理服務記錄表》，內(nèi)容包括服務時間（精確到分鐘）、執(zhí)行項目（如“協(xié)助晨間洗漱、測量血壓”）、觀察結(jié)果（如“血壓140/90mmHg，老人自述頭痛”）、家屬溝通內(nèi)容（如“建議就診”）及護理人員簽名。記錄需用藍黑墨水筆書寫，錯誤處劃單橫線并簽名，禁止涂改；電子記錄需同步上傳至服務平臺，確?？勺匪荨?.每日總結(jié)：服務機構(gòu)需每日匯總當日所有記錄，由護士長審核（重點檢查異常指標是否處理、溝通是否到位），形成《當日服務問題清單》（如“3位老人血壓偏高，需關(guān)注”），在次日晨會上通報，調(diào)整當日護理重點（如增加血壓監(jiān)測頻次）。3.定期反饋：每周末由主管護士與家屬進行電話或上門溝通，反饋本周服務效果（如“奶奶的壓瘡有好轉(zhuǎn)”）、存在問題（如“夜間睡眠質(zhì)量差”）及下周調(diào)整計劃（如“增加睡前放松指導”）；每月組織家屬座談會，邀請醫(yī)生參與，共同評估護理計劃有效性，根據(jù)反饋修訂《個性化護理計劃》。四、服務終止與跟進1.自然終止：服務協(xié)議到期后，護理人員需完成末次服務記錄，總結(jié)服務效果（如“3個月內(nèi)壓瘡愈合率80%”），與家屬交接《居家護理總結(jié)報告》（含日常記錄復印件、健康建議），指導家屬后續(xù)照護要點（如“繼續(xù)保持每2小時翻身”）。2.提前終止：因老年人轉(zhuǎn)院、入住機構(gòu)或家屬要求終止服務時，護理人員需在24小時內(nèi)完成服務結(jié)算（退還未服務費用），與接收方（醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)）進行書面交接（移交健康檔案、護理記錄），確保照護連續(xù)性；因服務質(zhì)量問題終止時，需誠懇致歉，調(diào)查原因，3個工作日內(nèi)給予處理方案（如更換護理人員）。3.跟進服務：服務終止后13個月內(nèi)，服務機構(gòu)需進行電話或上門回訪，了解老年人現(xiàn)狀（如“壓瘡是否復發(fā)”）、家屬滿意度（如“對服務流程是否滿意”），提供免費健康咨詢（如“如何正確使用輪椅”），建立長期聯(lián)系機制（如加入家屬微信群）。五、質(zhì)量控制1.內(nèi)部督導：服務機構(gòu)需設立質(zhì)量控制小組（由護士長、運營主管組成），每周隨機抽查10%的服務記錄（重點檢查時間邏輯、異常處理），每月現(xiàn)場暗訪23戶（觀察護理人員操作規(guī)范性、溝通態(tài)度），形成《質(zhì)量檢查報告》，對不合格項（如未戴手套操作）進行整改（如重新培訓）并記錄。2.外部評價：每季度發(fā)放《家屬滿意度調(diào)查表》（含服務態(tài)度、專業(yè)能力、響應速度3項，每項15分），滿意度低于85%的護理人員需接受復訓；每年委托第三方機構(gòu)進行服務質(zhì)量評估（如抽查電子記錄完整性、訪談老年人真實體驗），結(jié)果向社會公開。3.培訓考核：護理人員需每月參加2次內(nèi)部培訓（內(nèi)容包括新護理技術(shù)、溝通技巧、應急處理），每季度參加機構(gòu)考核（操作考核如導尿術(shù)需在模擬人上完成，理論考核涵蓋老年護理規(guī)范），考核不合格者暫停上崗，直至補考通過。特殊情況處理：遇老年人突發(fā)疾病（如胸痛、意識不清），護理人員需立即撥打120，同時聯(lián)系家屬，保持老年人平臥位（無禁忌時），記錄發(fā)病時間、癥狀（如“10:30突發(fā)胸痛，伴大汗”），保留現(xiàn)場（如未服用的藥物），配合急救