《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重性精神疾病患者管理實(shí)踐指南》一、管理目標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展重性精神疾病患者管理，旨在提高轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者的檢出率、治療率和管理率，改善患者的精神癥狀和社會(huì)功能，預(yù)防和減少患者的復(fù)發(fā)與肇事肇禍行為，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。通過規(guī)范的管理服務(wù)，為患者及其家屬提供全面、連續(xù)、有效的精神衛(wèi)生服務(wù)，提高患者及家屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，降低疾病對(duì)患者家庭和社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)。二、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。三、管理流程（一）患者信息收集與登記1.基層排查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，通過社區(qū)走訪、健康體檢、與村（居）委會(huì)溝通等方式，在轄區(qū)內(nèi)開展重性精神疾病患者的線索調(diào)查。了解轄區(qū)內(nèi)可能存在的精神異常人員情況，重點(diǎn)關(guān)注有精神疾病家族史、曾有精神異常表現(xiàn)、行為舉止怪異、與周圍人關(guān)系緊張等情況的人群。2.信息收集對(duì)于排查出的疑似患者，詳細(xì)收集其基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；既往病史，如是否有精神疾病診斷、治療情況、用藥史等；目前精神狀態(tài)，如是否有幻覺、妄想、行為紊亂、情緒異常等表現(xiàn)。3.登記建檔將收集到的患者信息錄入重性精神疾病管理系統(tǒng)，建立居民健康檔案。檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、健康體檢表、病情評(píng)估表、隨訪服務(wù)記錄表等。同時(shí)，為患者建立紙質(zhì)檔案，做到電子檔案與紙質(zhì)檔案信息一致。（二）患者診斷與評(píng)估1.診斷復(fù)核對(duì)于疑似重性精神疾病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)與上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，安排患者進(jìn)行診斷復(fù)核。上級(jí)機(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史、精神檢查等結(jié)果，按照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD3）或國(guó)際疾病分類（ICD10）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2.病情評(píng)估確診的重性精神疾病患者，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員在患者納入管理后的1周內(nèi)進(jìn)行首次病情評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、軀體健康狀況、服藥依從性等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定三個(gè)等級(jí)，為制定個(gè)性化的管理方案提供依據(jù)。（三）制定管理方案1.穩(wěn)定患者對(duì)于病情穩(wěn)定的患者（精神癥狀基本消失，自知力完全恢復(fù)，社會(huì)功能良好，服藥依從性好），管理方案以定期隨訪和健康教育為主。每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，了解患者的精神狀態(tài)、服藥情況、生活情況等，給予康復(fù)指導(dǎo)和心理支持。同時(shí)，每年為患者提供1次免費(fèi)的健康體檢，包括一般體格檢查、血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能等檢查項(xiàng)目。2.基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定的患者（精神癥狀部分緩解，自知力部分恢復(fù)，社會(huì)功能輕度受損，服藥依從性尚可），管理方案以增加隨訪頻率和調(diào)整治療方案為主。每1個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，密切觀察患者的病情變化，根據(jù)患者的癥狀和服藥反應(yīng)，在上級(jí)精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或種類。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性。3.不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定的患者（精神癥狀明顯，自知力缺失，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，服藥依從性差），管理方案以強(qiáng)化治療和住院治療為主。一旦發(fā)現(xiàn)患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)立即與上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，安排患者住院治療。在患者住院期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)與上級(jí)機(jī)構(gòu)保持溝通，了解患者的治療情況?；颊叱鲈汉?，及時(shí)進(jìn)行隨訪，協(xié)助患者繼續(xù)接受門診治療和康復(fù)訓(xùn)練。（四）隨訪服務(wù)1.隨訪方式隨訪方式包括門診隨訪、家庭隨訪和電話隨訪。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可采用電話隨訪的方式；對(duì)于病情基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采用門診隨訪或家庭隨訪的方式，以便更直觀地了解患者的精神狀態(tài)和生活情況。2.隨訪內(nèi)容每次隨訪時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者的精神癥狀變化、服藥情況、睡眠情況、飲食情況、社會(huì)功能恢復(fù)情況等。檢查患者的生命體征、藥物不良反應(yīng)等。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括精神疾病的防治知識(shí)、藥物治療的注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法等。3.隨訪記錄隨訪結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將隨訪情況記錄在隨訪服務(wù)記錄表中。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括隨訪時(shí)間、隨訪方式、患者精神狀態(tài)、服藥情況、健康指導(dǎo)內(nèi)容等。對(duì)于病情有變化的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整管理方案，并在記錄中注明。（五）康復(fù)指導(dǎo)1.生活技能訓(xùn)練指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括規(guī)律作息、合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)等。幫助患者制定日常生活計(jì)劃，如起床、洗漱、用餐、活動(dòng)等時(shí)間安排，提高患者的生活自理能力。2.社交技能訓(xùn)練組織患者參加社交活動(dòng)，如社區(qū)聚會(huì)、康復(fù)小組等，鼓勵(lì)患者與他人交流溝通，提高患者的社交能力和人際交往技巧。同時(shí)，教導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)生活中的壓力和挫折，增強(qiáng)患者的心理調(diào)適能力。3.職業(yè)技能訓(xùn)練根據(jù)患者的興趣和能力，為患者提供職業(yè)技能培訓(xùn)和就業(yè)指導(dǎo)。對(duì)于有就業(yè)意愿和能力的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可與當(dāng)?shù)仄髽I(yè)、社區(qū)等合作，為患者提供合適的就業(yè)崗位，幫助患者實(shí)現(xiàn)就業(yè)，重新融入社會(huì)。（六）應(yīng)急處置1.突發(fā)事件報(bào)告當(dāng)患者出現(xiàn)病情急劇變化、有自殺自傷或肇事肇禍傾向等突發(fā)事件時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)立即向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告，并及時(shí)通知患者家屬。2.現(xiàn)場(chǎng)處置在等待上級(jí)專業(yè)人員和公安人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取必要的現(xiàn)場(chǎng)處置措施，如安撫患者情緒、保護(hù)患者及周圍人員的安全等。同時(shí)，詳細(xì)記錄事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、患者的表現(xiàn)等情況。3.后續(xù)處理事件處理結(jié)束后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配合相關(guān)部門對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，調(diào)整患者的管理方案。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助他們恢復(fù)正常的生活和心理狀態(tài)。四、管理團(tuán)隊(duì)與職責(zé)（一）管理團(tuán)隊(duì)組成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重性精神疾病患者管理團(tuán)隊(duì)由院長(zhǎng)、公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人、精神科醫(yī)師（或經(jīng)過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師）、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成。同時(shí)，與上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，邀請(qǐng)上級(jí)專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。（二）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)重性精神疾病患者管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定管理工作方案和年度工作計(jì)劃，明確各成員的職責(zé)和任務(wù)，保障管理工作的順利開展。2.公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)重性精神疾病患者管理工作的具體實(shí)施和日常管理，組織開展患者信息收集、登記建檔、隨訪服務(wù)等工作，定期對(duì)管理工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告工作進(jìn)展情況。3.精神科醫(yī)師（或經(jīng)過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師）負(fù)責(zé)患者的診斷復(fù)核、病情評(píng)估、治療方案制定和調(diào)整等工作。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與應(yīng)急處置工作。4.護(hù)士協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行患者的隨訪服務(wù)和健康體檢工作，負(fù)責(zé)患者的護(hù)理指導(dǎo)和健康教育，觀察患者的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告患者的病情變化。5.鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者的線索調(diào)查和隨訪服務(wù)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者的健康體檢、康復(fù)指導(dǎo)等工作,向患者及家屬宣傳精神疾病防治知識(shí)。五、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立重性精神疾病患者管理質(zhì)量控制制度，定期對(duì)管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括患者信息的準(zhǔn)確性和完整性、隨訪服務(wù)的及時(shí)性和規(guī)范性、病情評(píng)估的準(zhǔn)確性、康復(fù)指導(dǎo)的有效性等。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制加強(qiáng)對(duì)重性精神疾病管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和清理，及時(shí)糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和重復(fù)數(shù)據(jù)。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)的備份和安全管理工作，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。（二）考核評(píng)估1.內(nèi)部考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對(duì)管理團(tuán)隊(duì)成員的工作進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括工作任務(wù)完成情況、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等?？己私Y(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極履行職責(zé)，提高管理工作水平。2.上級(jí)考核接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估?？己酥笜?biāo)包括患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率、治療率、病情穩(wěn)定率等。對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，及時(shí)分析原因，采取整改措施，不斷提高重性精神疾病患者管理工作質(zhì)量。六、保障措施（一）人員培訓(xùn)1.定期組織管理團(tuán)隊(duì)成員參加精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)上級(jí)精神科專家進(jìn)行授課和指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括重性精神疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等方面的知識(shí)和技能。2.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加精神衛(wèi)生相關(guān)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解國(guó)內(nèi)外精神衛(wèi)生領(lǐng)域的最新進(jìn)展和動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。（二）經(jīng)費(fèi)保障積極爭(zhēng)取政府財(cái)政支持，確保重性精神疾病患者管理工作所需的經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)主要用于人員培訓(xùn)、患者診斷評(píng)估、隨訪服務(wù)、健康體檢、