病歷書寫與質(zhì)控管理制度及流程病歷書寫制度基本要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。入院病歷患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病主要特征，一般不超過(guò)20字?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)等，按時(shí)間順序書寫。既往史要記錄患者過(guò)去的健康狀況和曾患疾病。個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。病程記錄首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見及下一步診療計(jì)劃等。手術(shù)相關(guān)病歷術(shù)前小結(jié)應(yīng)在手術(shù)前完成，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。出院病歷出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、隨訪要求等。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等。病歷質(zhì)控管理制度質(zhì)控組織成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任、病案室管理人員等組成。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和監(jiān)控。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫的格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、記錄及時(shí)性等方面。將病歷質(zhì)量分為甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)，甲級(jí)病歷為優(yōu)秀，乙級(jí)病歷為合格但存在一定缺陷，丙級(jí)病歷為不合格。檢查方式定期檢查：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，抽取一定比例的運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查?？剖也v質(zhì)量監(jiān)控小組每周對(duì)本科室的病歷進(jìn)行自查。不定期檢查：醫(yī)務(wù)部門不定期對(duì)各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、手術(shù)患者病歷、急危重癥患者病歷等。反饋與整改每次檢查后，病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給各科室。各科室針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)務(wù)部門對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。獎(jiǎng)懲措施對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如評(píng)選優(yōu)秀病歷、頒發(fā)獎(jiǎng)金等。對(duì)病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績(jī)效工資、取消評(píng)優(yōu)資格等。對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病歷的科室，科主任應(yīng)向醫(yī)院作出書面檢討，并承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任。病歷書寫與質(zhì)控流程病歷書寫流程患者入院后，值班護(hù)士在患者入院半小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理評(píng)估，并記錄在護(hù)理記錄單上。經(jīng)治醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。在患者診療過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)師按照規(guī)定及時(shí)書寫病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。手術(shù)患者按照手術(shù)相關(guān)病歷書寫要求，在術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)后及時(shí)完成手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅?jīng)治醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成出院記錄或死亡記錄。病歷質(zhì)控流程運(yùn)行病歷質(zhì)控：科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每周對(duì)本科室的運(yùn)行病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行修改。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成修改。醫(yī)務(wù)部門不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。歸檔病歷質(zhì)控：患者出院后，病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔到病案室。病案室工作人員在接收病歷時(shí)，對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織對(duì)歸檔病歷進(jìn)行集中檢查，按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)檢查出的問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)部門反饋給科室，科室負(fù)責(zé)通知經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行修改。修改后的病歷再次提交病案室審核，審核通