老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙與營養(yǎng)支持方案演講人01老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙與營養(yǎng)支持方案02老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的流行病學(xué)特征與發(fā)生機制03老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)風(fēng)險評估與診斷04老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)支持方案制定05多學(xué)科協(xié)作與長期管理：構(gòu)建全程營養(yǎng)支持體系目錄01老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙與營養(yǎng)支持方案老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙與營養(yǎng)支持方案一、引言：老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的重要性隨著全球人口老齡化進程加速，老年骨質(zhì)疏松癥已成為威脅中老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率約為36%，其中女性高達49%，而80歲以上人群因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折發(fā)生率超過20%。值得關(guān)注的是，老年骨質(zhì)疏松癥患者常合并多種慢性疾病，其中吞咽障礙的發(fā)生率顯著高于非骨質(zhì)疏松老年人群，可達30%-50%。吞咽障礙不僅嚴(yán)重影響患者的進食安全和營養(yǎng)攝入，還會導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、肌肉減少癥加重，進而加劇骨質(zhì)疏松進展、增加跌倒與骨折風(fēng)險，形成“營養(yǎng)不良-骨質(zhì)疏松-骨折-功能障礙”的惡性循環(huán)。老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙與營養(yǎng)支持方案作為一名深耕老年醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)領(lǐng)域十余年的工作者，我在臨床工作中深刻體會到：吞咽障礙是老年骨質(zhì)疏松癥患者“隱形”的營養(yǎng)“絆腳石”，而科學(xué)、個體化的營養(yǎng)支持則是打破這一循環(huán)的核心環(huán)節(jié)。本文將從老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的流行病學(xué)特征、發(fā)生機制、營養(yǎng)風(fēng)險評估、個體化營養(yǎng)支持方案制定，到多學(xué)科協(xié)作管理與長期隨訪，系統(tǒng)闡述這一特殊人群的綜合管理策略，以期為臨床實踐提供參考。02老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的流行病學(xué)特征與發(fā)生機制流行病學(xué)特征：共病率高，危害深遠老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的發(fā)病率與骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、年齡、合并疾病密切相關(guān)。研究顯示，骨密度T值≤-2.5SD的患者中，吞咽障礙發(fā)生率是T值>-1.0SD患者的2.3倍；合并腦卒中、帕金森病、認知障礙的患者，吞咽障礙發(fā)生率可超過60%。吞咽障礙的臨床表現(xiàn)包括：進食或飲水時嗆咳、哽咽感、聲音嘶啞、口腔殘留食物、進食時間延長、隱性誤吸（無嗆咳但食物進入氣道）等，嚴(yán)重者可因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，死亡率高達20%-50%。發(fā)生機制：多因素交織的復(fù)雜病理生理過程老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙并非單一因素所致，而是骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能異常共同作用的結(jié)果：發(fā)生機制：多因素交織的復(fù)雜病理生理過程骨骼結(jié)構(gòu)改變直接壓迫吞咽通道嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致頸椎、胸椎椎體壓縮性骨折，形成脊柱后凸畸形（駝背），使頸前屈度減小、咽喉部空間相對狹窄；胸廓畸形可限制膈肌和肋間肌運動，影響呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)性；下頜骨骨質(zhì)疏松可能導(dǎo)致牙列缺失、咬合紊亂，進一步影響口腔準(zhǔn)備期（咀嚼、形成食團）的功能。發(fā)生機制：多因素交織的復(fù)雜病理生理過程肌肉減少癥與吞咽肌群功能衰退骨質(zhì)疏松常與肌少癥并存，兩者在老年人群中呈“協(xié)同惡化”趨勢。吞咽過程涉及口輪匝肌、頰肌、舌肌、咽喉肌等30余塊肌肉的協(xié)調(diào)運動，而老年患者肌肉蛋白合成減少、肌纖維萎縮（尤其是Ⅱ型快肌纖維），可導(dǎo)致舌肌力量不足（食團推動困難）、喉上抬減弱（會厭關(guān)閉不全）、環(huán)咽肌擴張障礙（食團通過受阻）。研究證實，骨質(zhì)疏松合并肌少癥患者的最大舌壓、咽部收縮壓顯著低于單純骨質(zhì)疏松者，誤吸風(fēng)險增加3.2倍。發(fā)生機制：多因素交織的復(fù)雜病理生理過程神經(jīng)調(diào)控異常與吞咽反射延遲老年患者常存在中樞神經(jīng)退行性改變（如腦白質(zhì)變性）、周圍神經(jīng)病變（如糖尿病周圍神經(jīng)損傷），可導(dǎo)致吞咽中樞對感覺傳入信號的處理延遲、吞咽反射弧興奮性降低。此外，骨質(zhì)疏松患者常用的藥物（如雙膦酸鹽、地舒單抗）可能引起食管黏膜刺激或低鈣血癥，間接影響神經(jīng)肌肉興奮性，加重吞咽困難。發(fā)生機制：多因素交織的復(fù)雜病理生理過程心理與認知因素的雙重影響骨質(zhì)疏松相關(guān)的慢性疼痛、活動受限，以及反復(fù)誤吸導(dǎo)致的進食恐懼，易引發(fā)焦慮、抑郁情緒，進一步抑制食欲和吞咽意愿；認知障礙（如阿爾茨海默病）患者則因注意力不集中、口腔感覺輸入減少，難以完成復(fù)雜的吞咽動作，增加誤吸風(fēng)險。03老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)風(fēng)險評估與診斷營養(yǎng)風(fēng)險的識別：多維度評估工具的應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)狀況對疾病結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險。老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)風(fēng)險篩查需結(jié)合“吞咽功能-營養(yǎng)狀況-疾病嚴(yán)重程度”三方面，采用國際通用工具與臨床指標(biāo)綜合判斷：營養(yǎng)風(fēng)險的識別：多維度評估工具的應(yīng)用吞咽功能評估-床旁評估：洼田飲水試驗（讓患者飲30ml溫水，觀察嗆咳情況及完成時間，分級0-Ⅴ級，Ⅲ級及以上提示存在吞咽障礙）；吞咽障礙篩查工具（如EAT-10，評分≥3分需進一步評估）；反復(fù)唾咽試驗（觀察30秒內(nèi)自主吞咽次數(shù)，<3次提示誤吸風(fēng)險）。-儀器評估：視頻吞咽造影（VSF）可動態(tài)顯示食團通過口、咽、食道的全過程，明確誤吸部位和原因；纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（FEES）可直接觀察喉部結(jié)構(gòu)、會厭關(guān)閉情況及食物殘留，適用于無法搬動患者的評估。營養(yǎng)風(fēng)險的識別：多維度評估工具的應(yīng)用營養(yǎng)狀況評估-人體測量：體質(zhì)指數(shù)（BMI<18.5kg/m2為消瘦，老年患者可適當(dāng)放寬至<20kg/m2）；上臂圍（AC<23cm提示肌肉儲備不足）；小腿圍（CC<31cm是營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)）。-實驗室指標(biāo)：血清白蛋白（ALB<35g/L）、前白蛋白（PAB<180mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN<2.0g/L）反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況；25-羥維生素D[25(OH)D]<20ng/ml為維生素D缺乏，影響鈣吸收與骨代謝；血紅蛋白（Hb<120g/L）提示貧血，可能因長期進食不足導(dǎo)致。-主觀綜合評估（SGA）：結(jié)合體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、功能狀態(tài)、代謝需求等，將營養(yǎng)狀況分為A（良好）、B（輕度不良）、C（中度-重度不良）三級，B級及以上需營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)風(fēng)險的識別：多維度評估工具的應(yīng)用疾病相關(guān)風(fēng)險因素評估骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)：骨密度（BMD）、骨折史（尤其是髖部、椎體骨折）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（如β-CTX、P1NP升高提示骨吸收活躍）；合并疾病數(shù)量（如≥3種慢性疾病者營養(yǎng)風(fēng)險增加2.8倍）；藥物使用（如長期使用質(zhì)子泵抑制劑、瀉藥可能影響營養(yǎng)素吸收）。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合老年與吞咽障礙特點根據(jù)《中國老年患者營養(yǎng)支持專家共識（2021）》，老年骨質(zhì)疏松癥合并吞咽障礙的營養(yǎng)診斷需滿足以下條件：01-病史：近期（1-3個月）體重下降>5%，或7天內(nèi)體重下降>2%；02-飲食攝入：經(jīng)口攝入量<預(yù)計需求量的60%，持續(xù)>7天；03-人體測量：BMI<18.5kg/m2（或較平時下降>10%），AC<23cm，CC<31cm；04-實驗室檢查：ALB<30g/L，PAB<150mg/L，25(OH)D<15ng/ml；05-臨床表現(xiàn)：肌肉減少（握力<男性<28kg，女性<18kg）、反復(fù)肺部感染、活動耐力下降。06營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合老年與吞咽障礙特點滿足以上任意3項，即可診斷為“中度營養(yǎng)不良”；合并ALB<25g/L、體重下降>10%或嚴(yán)重并發(fā)癥者，為“重度營養(yǎng)不良”。04老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)支持方案制定老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)支持方案制定營養(yǎng)支持方案需遵循“個體化、階梯化、動態(tài)調(diào)整”原則，以“改善營養(yǎng)狀況、維持骨密度、降低骨折風(fēng)險、保障吞咽安全”為目標(biāo)，根據(jù)吞咽障礙嚴(yán)重程度、營養(yǎng)風(fēng)險等級及患者意愿，選擇經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS）、管飼營養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口/空腸造口，PEG/PEJ）或家庭腸外營養(yǎng)（HPN）。吞咽障礙分級與營養(yǎng)支持路徑根據(jù)吞咽障礙嚴(yán)重程度，將患者分為四級，并制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持路徑（見表1）：|吞咽障礙分級|臨床特征|營養(yǎng)支持方式||------------------|--------------|------------------||Ⅰ級（輕度）|能經(jīng)口進食，但需調(diào)整食物稠度；進食時間延長，無嗆咳或偶有輕微嗆咳|經(jīng)口飲食+ONS（每日400-600kcal）||Ⅱ級（中度）|經(jīng)口進食部分流質(zhì)/軟食；需協(xié)助進食；存在隱性誤吸風(fēng)險|經(jīng)口飲食+ONS（每日600-1000kcal）或鼻飼（夜間持續(xù)輸注）||Ⅲ級（重度）|無法經(jīng)口進食，或經(jīng)口攝入量<500kcal/d；反復(fù)嗆咳、誤吸|鼻飼營養(yǎng)（持續(xù)或間歇輸注）或PEG/PEJ|吞咽障礙分級與營養(yǎng)支持路徑|Ⅳ級（極重度）|完全無法經(jīng)口進食；合并嚴(yán)重胃癱、腸功能障礙|PEG/PEJ+腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）過渡|經(jīng)口營養(yǎng)支持：食物性狀調(diào)整與ONS策略對于Ⅰ-Ⅱ級吞咽障礙患者，優(yōu)先嘗試經(jīng)口進食，但需對食物性狀進行“安全化”調(diào)整，并聯(lián)合ONS彌補營養(yǎng)缺口：經(jīng)口營養(yǎng)支持：食物性狀調(diào)整與ONS策略食物性狀調(diào)整：兼顧安全性與營養(yǎng)密度-稠度改良：根據(jù)吞咽造影結(jié)果，選擇適合的稠度（如蜂蜜稠、布丁稠、稠糊狀）。液體食物需增稠（如使用增稠劑將水、果汁、牛奶調(diào)制為“蜂蜜狀”，減少誤吸風(fēng)險）；固體食物需剁碎、煮軟（如肉末粥、菜泥、蒸蛋羹），避免過硬、過黏、易松散的食物（如堅果、湯圓、年糕）。-營養(yǎng)強化：在保證食物性狀安全的前提下，提高能量和蛋白質(zhì)密度。例如：在粥、湯、牛奶中添加全脂奶粉、蛋白粉、中鏈甘油三酯（MCT）油；主食選擇強化鈣、維生素D的配方米糊；每日額外補充10-15g支鏈氨基酸（BCAA），延緩肌肉分解。-微量營養(yǎng)素補充：骨質(zhì)疏松患者需重點關(guān)注鈣（1000-1200mg/d）、維生素D（800-1000IU/d）、維生素K2（90-360μg/d）、鎂（300-400mg/d）的補充。例如：每日飲用300ml高鈣牛奶（含鈣300mg），同時補充維生素D3制劑；深綠色蔬菜（如菠菜、西蘭花）焯水后食用，減少草酸對鈣吸收的影響。經(jīng)口營養(yǎng)支持：食物性狀調(diào)整與ONS策略O(shè)NS的選擇與使用：精準(zhǔn)匹配需求ONS是經(jīng)口進食不足患者的“營養(yǎng)橋梁”，需根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、吞咽功能選擇合適的配方：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于輕中度營養(yǎng)不良、胃腸功能正常者（如安素、全安素），蛋白質(zhì)含量占比15%-20%（如每100ml含蛋白質(zhì)4-6g），能量密度1.0-1.5kcal/ml。-高蛋白配方：適用于肌少癥、蛋白質(zhì)需求量增加者（如骨質(zhì)疏松合并骨折患者），蛋白質(zhì)占比20%-25%（如每100ml含蛋白質(zhì)6-8g），可添加亮氨酸（2-3g/100ml）刺激肌肉蛋白合成。-纖維添加配方：適用于長期臥床、便秘患者，可添加可溶性纖維（如低聚果糖、燕麥β-葡聚糖），促進腸道蠕動，減少便秘相關(guān)誤吸風(fēng)險。經(jīng)口營養(yǎng)支持：食物性狀調(diào)整與ONS策略O(shè)NS的選擇與使用：精準(zhǔn)匹配需求-疾病特異性配方：糖尿病腎病者選擇低蛋白、低糖配方（如腎安）；乳糜瀉者選擇無乳糖、無麩質(zhì)配方。使用ONS時需注意：少量多次（每次100-150ml，每日4-6次），避免一次大量攝入導(dǎo)致胃擴張；勻速飲用（10-15ml/min），與進食間隔1-2小時，避免影響經(jīng)口進食意愿；密切觀察有無腹脹、腹瀉、誤吸等不良反應(yīng)。管飼營養(yǎng)支持：從鼻飼到PEG/PEJ的過渡對于Ⅲ-Ⅳ級吞咽障礙患者，管飼營養(yǎng)是保障營養(yǎng)攝入的核心手段，需根據(jù)預(yù)期喂養(yǎng)時間、胃腸功能選擇置管方式：管飼營養(yǎng)支持：從鼻飼到PEG/PEJ的過渡鼻胃管（NGT）與鼻腸管（NET）-適應(yīng)癥：短期管飼（<4周）、吞咽障礙急性期（如腦卒中后、術(shù)后）、無法耐受PEG者。-置管方法：NGT經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，操作簡單，但易發(fā)生鼻咽部損傷、胃食管反流（增加誤吸風(fēng)險）；NET經(jīng)鼻置入空腸，適用于胃排空障礙、嚴(yán)重反流患者，需X線或內(nèi)鏡輔助定位。-輸注方式：-持續(xù)輸注：適用于危重患者或胃腸功能差者，初始速率20-40ml/h，逐漸增加至80-120ml/h，避免腹瀉；-間歇輸注：適用于病情穩(wěn)定者，每日4-6次，每次200-400ml，模擬正常進食節(jié)律，促進胃腸功能恢復(fù)；-重力滴注：適用于家庭護理，操作簡單，但需嚴(yán)格控制滴速。管飼營養(yǎng)支持：從鼻飼到PEG/PEJ的過渡經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口/空腸造口（PEG/PEJ）-適應(yīng)癥：長期管飼（>4周）、反復(fù)誤吸鼻飼者、吞咽障礙預(yù)期持續(xù)>3個月。-優(yōu)勢：避免鼻咽部損傷，患者耐受性更好；PEG可直接經(jīng)胃造口輸注，PEJ可通過空腸輸注，進一步降低誤吸風(fēng)險；便于家庭護理，提高生活質(zhì)量。-營養(yǎng)液選擇：優(yōu)先使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力、瑞素），能量密度1.2-1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)占比16%-20%；對于短腸綜合征、胰腺炎等患者，可選用短肽型（如百普素）或氨基酸型（如維沃）配方。管飼營養(yǎng)支持：從鼻飼到PEG/PEJ的過渡管飼并發(fā)癥的預(yù)防與管理-誤吸：床頭抬高30-45，輸注前確認管道位置（NGT/NET需回抽胃液，pH<5.5；PEG/PEJ需X線確認），輸注過程中監(jiān)測胃殘留量（>200ml暫停輸注）；-腹瀉：營養(yǎng)液溫度維持在38-40℃，避免低溫刺激；逐漸增加輸注濃度和速率；添加益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群；-堵管：每次輸注前后用30-50ml溫水脈沖式?jīng)_管，避免藥物與營養(yǎng)液混合（需分開輸注）；-造口感染：每日換藥，保持造口周圍清潔干燥；觀察有無紅腫、滲液，必要時使用抗生素。腸外營養(yǎng)支持：最后的選擇與謹慎應(yīng)用腸外營養(yǎng)（PN）僅適用于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（如腸梗阻、短腸綜合征、腸缺血）或無法耐受EN者，長期PN可能導(dǎo)致肝功能損害、膽汁淤積、感染等并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：-配方設(shè)計：根據(jù)患者的體重、基礎(chǔ)代謝率（BMR）、疾病狀況計算能量需求（BMR×1.2-1.5），其中蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，脂肪供能占比20%-30%，碳水化合物供能50%-60%；-輸注途徑：首選中心靜脈導(dǎo)管（如PICC、輸液港），避免外周靜脈反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈炎；-監(jiān)測指標(biāo)：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，每周監(jiān)測血脂、前白蛋白，及時調(diào)整配方。05多學(xué)科協(xié)作與長期管理：構(gòu)建全程營養(yǎng)支持體系多學(xué)科協(xié)作與長期管理：構(gòu)建全程營養(yǎng)支持體系老年骨質(zhì)疏松癥患者吞咽障礙的營養(yǎng)支持絕非單一科室能夠完成，需要營養(yǎng)科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、骨科、消化科、口腔科、護理團隊等多學(xué)科協(xié)作（MDT），構(gòu)建“評估-干預(yù)-康復(fù)-隨訪”的全程管理體系。MDT團隊的角色與協(xié)作模式-營養(yǎng)科：主導(dǎo)營養(yǎng)風(fēng)險評估、方案制定、配方調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)；1-老年醫(yī)學(xué)科：綜合評估老年患者整體狀況，處理共?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?，制定個體化治療目標(biāo)；2-康復(fù)科：開展吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練（如口腔運動訓(xùn)練、生物反饋療法、電刺激治療），促進吞咽功能恢復(fù)；3-骨科：評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，制定抗骨松治療方案（如雙膦酸鹽、特立帕肽），預(yù)防再骨折；4-消化科：處理管飼相關(guān)并發(fā)癥（如胃潴留、腹瀉），調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方案；5-口腔科：評估口腔功能（如牙列、咬合），修復(fù)義齒，改善口腔準(zhǔn)備期功能；6-護理團隊：負責(zé)管飼護理、ONS指導(dǎo)、家庭隨訪，提供專業(yè)照護支持。7MDT團隊的角色與協(xié)作模式MDT協(xié)作模式建議：每周召開病例討論會，針對復(fù)雜病例共同制定方案；建立電子病歷共享平臺，實時更新患者病情；出院前由營養(yǎng)師、康復(fù)師、護士共同制定家庭護理計劃，確保延續(xù)性照護。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：營養(yǎng)支持的“助推器”0504020301吞咽功能康復(fù)是改善患者經(jīng)口進食能力、減少管飼依賴的關(guān)鍵，需與營養(yǎng)支持同步進行：-口腔運動訓(xùn)練：舌部抗阻訓(xùn)練（用壓舌板抵抗舌前伸、后縮）、頰肌訓(xùn)練（鼓腮、吹氣球）、唇部訓(xùn)練（抿嘴、微笑），每日3組，每組10次，增強口咽肌群力量；-感覺刺激訓(xùn)練：冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁，誘發(fā)吞咽反射；酸味（如檸檬汁）或咸味（如鹽水）棉簽刺激舌前2/3，增強感覺輸入；-吞咽姿勢調(diào)整：低頭吞咽（保護氣道）、側(cè)方吞咽（減少梨狀窩殘留）、空吞咽（清除殘留食物），由康復(fù)師一對一指導(dǎo)，每日2-3次；-生物反饋與電刺激：使用表面肌電生物反饋儀，實時監(jiān)測舌肌、喉肌活動，指導(dǎo)患者主動收縮；采用功能性電刺激（FES）刺激咽喉部肌肉，促進神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。長期隨訪與動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“可持續(xù)”營養(yǎng)支持01老年骨質(zhì)疏松癥合并吞咽障礙患者的營養(yǎng)支持是長期過程，需建立完善的隨訪制度：02-院內(nèi)隨訪：住院期間每日監(jiān)測體重、出入量、吞咽功能變化，每3天復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)（ALB、PAB），及時調(diào)整ONS或管飼配方；03-出院隨訪：出院后1周、2周、1月、3月復(fù)診，評估吞咽功能（洼田飲水試驗、EAT-10）、營養(yǎng)狀況（BMI、握力）、骨密度變化；04-家庭隨訪：通過電話、視頻或上門指導(dǎo)家屬食物制作、ONS喂飼、管飼護理，建立患者支持微信群，解答疑問；05-年度評估：每年