老年髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理方案演講人01老年髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理方案02引言：老年髖部骨折手術(shù)與血糖管理的臨床關(guān)聯(lián)03老年髖部骨折患者的生理特點(diǎn)與血糖異常機(jī)制04圍手術(shù)期血糖管理的目標(biāo)與原則05圍手術(shù)期血糖管理的具體實(shí)施方案06多學(xué)科協(xié)作（MDT）在血糖管理中的核心作用07總結(jié)與展望：老年髖部骨折圍手術(shù)期血糖管理的核心思想目錄01老年髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理方案02引言：老年髖部骨折手術(shù)與血糖管理的臨床關(guān)聯(lián)引言：老年髖部骨折手術(shù)與血糖管理的臨床關(guān)聯(lián)作為一名長(zhǎng)期從事老年骨科與圍手術(shù)期管理的臨床工作者，我深刻體會(huì)到老年髖部骨折手術(shù)的“雙重挑戰(zhàn)”：一方面，髖部骨折本身對(duì)老年患者而言是“人生最后一次骨折”，術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-30%，致殘率超過50%；另一方面，約30%-40%的老年髖部骨折患者合并糖尿病，另有15%-20%存在新發(fā)應(yīng)激性高血糖，血糖波動(dòng)已成為影響手術(shù)安全性、術(shù)后康復(fù)質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中，我曾接診一位82歲女性患者，因跌倒致股骨頸骨折合并2型糖尿?。ú〕?0年，口服二甲雙胍）。術(shù)前未規(guī)范血糖控制，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L，術(shù)后第3天出現(xiàn)切口滲液、體溫升高，血糖監(jiān)測(cè)最高達(dá)18.6mmol/L，最終診斷為切口深部感染，不得不二次清創(chuàng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)至45天，術(shù)后3個(gè)月仍無法獨(dú)立行走。這個(gè)案例讓我意識(shí)到：老年髖部骨折圍手術(shù)期血糖管理絕非“簡(jiǎn)單的數(shù)字控制”，而是涉及生理病理、藥物代謝、手術(shù)應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)支持等多維度的系統(tǒng)工程。引言：老年髖部骨折手術(shù)與血糖管理的臨床關(guān)聯(lián)基于此，本文將從老年患者的病理生理特征出發(fā)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述老年髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理的目標(biāo)、原則、實(shí)施方案及多學(xué)科協(xié)作策略，旨在為臨床工作者提供一套兼具科學(xué)性與可操作性的管理框架，最終改善患者預(yù)后，降低“骨折-高血糖-并發(fā)癥”惡性循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)。03老年髖部骨折患者的生理特點(diǎn)與血糖異常機(jī)制老年患者的特殊生理狀態(tài)對(duì)血糖代謝的影響胰島功能衰退與胰島素抵抗老年患者β細(xì)胞數(shù)量減少、分泌功能下降，胰島素原分泌比例增加，導(dǎo)致第一時(shí)相胰島素分泌缺失；同時(shí)，外周組織（肌肉、脂肪）胰島素受體敏感性降低，GLUT4轉(zhuǎn)位障礙，引發(fā)“胰島素抵抗”。合并肥胖、高血壓的患者，此現(xiàn)象更為顯著，表現(xiàn)為“高胰島素血癥-高血糖”并存狀態(tài)。老年患者的特殊生理狀態(tài)對(duì)血糖代謝的影響肝腎功能減退與藥物代謝異常老年肝血流量減少（較青年下降40%-50%），肝糖原儲(chǔ)備能力下降，糖異生作用減弱；腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低（約60%的80歲以上患者eGFR＜60ml/min/1.73m2），導(dǎo)致胰島素、磺脲類藥物等經(jīng)腎排泄延遲，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者的特殊生理狀態(tài)對(duì)血糖代謝的影響合并癥與多重用藥的干擾老年患者常合并心腦血管疾病、慢性腎病、感染等，疾病本身（如感染時(shí)炎癥因子IL-6、TNF-α升高）會(huì)拮抗胰島素作用；同時(shí)，β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等常用藥物可掩蓋低血糖癥狀或升高血糖，進(jìn)一步增加管理難度。髖部骨折圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的核心機(jī)制術(shù)前應(yīng)激與準(zhǔn)備不足髖部骨折后，患者因疼痛、活動(dòng)受限、焦慮等引發(fā)“應(yīng)激反應(yīng)”，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，皮質(zhì)醇、胰高血糖素、兒茶酚胺等升糖激素分泌增加（皮質(zhì)醇可促進(jìn)糖異生、抑制外周葡萄糖利用），同時(shí)交感神經(jīng)興奮抑制胰島素分泌，導(dǎo)致“應(yīng)激性高血糖”。若術(shù)前未充分評(píng)估血糖控制情況（如未檢測(cè)糖化血紅蛋白HbA1c），倉(cāng)促手術(shù)，將進(jìn)一步加劇血糖波動(dòng)。髖部骨折圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的核心機(jī)制手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉影響手術(shù)創(chuàng)傷（尤其是髖部手術(shù)，組織損傷大、出血多）激活炎癥反應(yīng)，IL-1、IL-6等細(xì)胞因子誘導(dǎo)“胰島素抵抗”；椎管內(nèi)麻醉（如腰硬聯(lián)合麻醉）雖可降低手術(shù)應(yīng)激，但交感神經(jīng)阻滯可能掩蓋低血糖交感興奮癥狀（如心悸、出汗）；全身麻醉則直接抑制中樞性血糖調(diào)節(jié)，增加術(shù)后低血糖風(fēng)險(xiǎn)。髖部骨折圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的核心機(jī)制術(shù)后代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)失衡術(shù)后患者處于“高分解代謝狀態(tài)”，蛋白質(zhì)分解增加（每日丟失氮量可達(dá)10-15g），糖異生原料（氨基酸）增多；同時(shí)，早期禁食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、胰島素抵抗等因素共同作用，導(dǎo)致“難治性高血糖”。部分患者因疼痛恐懼進(jìn)食、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)，又可能出現(xiàn)“反應(yīng)性低血糖”，形成“高-低血糖交替”的惡性循環(huán)。04圍手術(shù)期血糖管理的目標(biāo)與原則血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定老年髖部骨折患者的血糖控制需兼顧“安全性”與“有效性”，避免“一刀切”，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、功能狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層制定目標(biāo)（見表1）。表1老年髖部骨折患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)|患者分層|功能狀態(tài)|并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)|空腹血糖（mmol/L）|餐后2h血糖（mmol/L）|特殊情況（如危重、低血糖高危）||----------|----------|------------|---------------------|------------------------|----------------------------------||良好|生活基本自理|無嚴(yán)重并發(fā)癥|6.1-7.8|7.8-10.0|可放寬至8.0-10.0|血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定|中等|部分依賴他人|輕中度并發(fā)癥|6.1-8.9|8.0-11.1|餐后≤13.9，避免低血糖||差|完全依賴他人|重度并發(fā)癥（如心衰、腎衰）|7.0-10.0|8.0-13.9|允許一過性血糖≤14.0，重點(diǎn)預(yù)防低血糖|注：HbA1c控制目標(biāo)：＜7.0%（預(yù)期壽命＞5年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低）；7.0%-8.0%（預(yù)期壽命1-5年、有并發(fā)癥）；8.0%-9.0預(yù)期壽命＜1年、終末期疾?。Ｑ枪芾淼暮诵脑瓌t“安全第一，預(yù)防低血糖”低血糖（血糖＜3.9mmol/L）是老年患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可誘發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等，甚至導(dǎo)致死亡。臨床數(shù)據(jù)顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后低血糖發(fā)生率高達(dá)15%-20%，且癥狀不典型（如僅表現(xiàn)為意識(shí)模糊、乏力），需密切監(jiān)測(cè)。血糖管理的核心原則“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)調(diào)整”圍手術(shù)期血糖波動(dòng)受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、藥物、營(yíng)養(yǎng)等多因素影響，需建立“連續(xù)監(jiān)測(cè)-評(píng)估-干預(yù)”的動(dòng)態(tài)管理模式。指尖血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）適用于大多數(shù)患者，對(duì)于血糖波動(dòng)大、合并意識(shí)障礙者，推薦使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGM），可實(shí)時(shí)反映血糖波動(dòng)趨勢(shì)（如血糖標(biāo)準(zhǔn)差、時(shí)間在靶范圍內(nèi)TIR）。血糖管理的核心原則“多學(xué)科協(xié)作，全程管理”血糖管理不是內(nèi)分泌科或骨科的“單打獨(dú)斗”，需骨科、內(nèi)分泌科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作，從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理到術(shù)后康復(fù)，形成“無縫銜接”的管理鏈條。血糖管理的核心原則“關(guān)注波動(dòng)，而非單純數(shù)值”老年患者的“血糖變異性”（GV）比平均血糖更能預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，術(shù)后3天內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）＞2.0mmol/L的患者，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，死亡率增加2.5倍。因此，管理目標(biāo)不僅是“達(dá)標(biāo)”，更要減少“大起大落”。05圍手術(shù)期血糖管理的具體實(shí)施方案術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備階段（骨折后至手術(shù)前）全面評(píng)估血糖控制情況-病史采集：明確糖尿病類型（1型/2型/應(yīng)激性）、病程、既往降糖方案（口服藥/胰島素）、低血糖發(fā)作史、HbA1c（反映近3個(gè)月平均血糖）、近期血糖監(jiān)測(cè)記錄（近1周空腹及餐后血糖）。-并發(fā)癥篩查：檢查眼底（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、尿微量白蛋白/肌酐比（糖尿病腎?。?、下肢血管彩超（糖尿病足）、心電圖（冠心?。u(píng)估手術(shù)耐受性。-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、HbA1c＞9.0%、合并感染者，建議推遲手術(shù)（優(yōu)先處理感染、調(diào)整血糖），但對(duì)于髖部骨折移位明顯（如Garden分型Ⅲ、Ⅳ型），應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備階段（骨折后至手術(shù)前）降糖方案的優(yōu)化調(diào)整-口服降糖藥：-二甲雙胍：術(shù)前24小時(shí)停用（避免術(shù)中乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其腎功能不全者eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)禁用）。-磺脲類（如格列美脲、格列齊特）：術(shù)前1-3天減量或停用（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，老年患者慎用）。-DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列?。盒g(shù)前無需調(diào)整（低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但需注意腎功能不全時(shí)減量）。-SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：術(shù)前至少停用3天（避免術(shù)中滲透性利尿、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。-胰島素治療：術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備階段（骨折后至手術(shù)前）降糖方案的優(yōu)化調(diào)整-對(duì)于已使用胰島素的患者，術(shù)前1天將中效胰島素（NPH）改為預(yù)混胰島素（如30R、50R）或基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素），餐時(shí)胰島素停用；手術(shù)當(dāng)天早晨，若空腹血糖＜7.0mmol/L，給予基礎(chǔ)胰島素劑量的50%-70%；若7.0-10.0mmol/L，給予70%-100%；若＞10.0mmol/L，給予100%-120%，同時(shí)監(jiān)測(cè)餐后血糖。-對(duì)于口服藥控制不佳（HbA1c＞8.0%）或新發(fā)高血糖（空腹＞12.0mmol/L、隨機(jī)血糖＞15.0mmol/L）的患者，術(shù)前即啟動(dòng)胰島素治療（基礎(chǔ)+餐時(shí)方案）。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備階段（骨折后至手術(shù)前）患者教育與心理干預(yù)向患者及家屬解釋“血糖控制對(duì)手術(shù)預(yù)后的重要性”，指導(dǎo)其識(shí)別低血糖癥狀（心悸、出汗、饑餓感、意識(shí)模糊），隨身攜帶碳水化合物（如葡萄糖片、餅干）；對(duì)于焦慮患者，可采用音樂療法、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)，避免應(yīng)激性高血糖。術(shù)中血糖管理階段（手術(shù)開始至結(jié)束）麻醉方式的選擇優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉），可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血糖影響小；全身麻醉會(huì)增加胰島素抵抗，需聯(lián)合術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)。術(shù)中血糖管理階段（手術(shù)開始至結(jié)束）術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)控-監(jiān)測(cè)頻率：手術(shù)時(shí)間＞1小時(shí)者，每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次指尖血糖；手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或合并嚴(yán)重感染者，采用CGM實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。-胰島素輸注方案：-對(duì)于血糖＞10.0mmol/L的患者，持續(xù)靜脈輸注胰島素（0.5-2.0U/h），初始劑量根據(jù)體重計(jì)算（0.02-0.05U/kg/h），每30分鐘調(diào)整劑量（血糖＞12.0mmol/L，增加0.5U/h；7.0-10.0mmol/L，維持劑量；4.4-7.0mmol/L，減少0.5U/h；＜4.4mmol/L，停用胰島素并給予50%葡萄糖20ml靜推）。-對(duì)于血糖＜4.4mmol/L的患者，立即停用胰島素，靜推50%葡萄糖20-40ml，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖直至≥5.6mmol/L，之后改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素）靜滴。術(shù)中血糖管理階段（手術(shù)開始至結(jié)束）術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)控-液體管理：避免使用含糖液體（除非低血糖時(shí)），首選乳酸林格液或生理鹽水，維持出入量平衡（老年患者輸液速度控制在100-150ml/h，避免心衰）。術(shù)中血糖管理階段（手術(shù)開始至結(jié)束）術(shù)中應(yīng)激控制合理使用鎮(zhèn)痛藥物（如右美托咪定、帕瑞昔布），減少疼痛應(yīng)激；控制手術(shù)時(shí)間（盡量＜90分鐘），減少組織損傷；對(duì)于出血量＞400ml的患者，及時(shí)輸血，避免組織低灌注加重胰島素抵抗。術(shù)后血糖管理階段（術(shù)后24小時(shí)至出院）血糖監(jiān)測(cè)策略-監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)后第1天，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次（包括空腹、三餐后、睡前）；術(shù)后第2-3天，空腹及三餐后各監(jiān)測(cè)1次；血糖平穩(wěn)后（連續(xù)3天血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)），每日監(jiān)測(cè)4次（空腹、三餐后）。-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：關(guān)注夜間血糖（23:00-3:00），老年患者夜間低血糖發(fā)生率高（約8%-10%），需避免“晨起高血糖（Somogyi現(xiàn)象）”與“夜間低血糖”。術(shù)后血糖管理階段（術(shù)后24小時(shí)至出院）降糖方案的選擇與調(diào)整-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者：-若能耐受經(jīng)口進(jìn)食，采用“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素”方案（如甘精胰島素+門冬胰島素），餐時(shí)胰島素劑量根據(jù)碳水化合物攝入量計(jì)算（1U:10-15g碳水化合物），基礎(chǔ)胰島素劑量為日總量的40%-50%。-若需鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如術(shù)后吞咽困難），采用“持續(xù)胰島素輸注+追加劑量”方案：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液（速度50-80ml/h），同時(shí)持續(xù)靜脈輸注胰島素（1-2U/h），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整劑量（血糖＞10.0mmol/L，增加0.5U/h；4.4-10.0mmol/L，維持；＜4.4mmol/L，停用并靜推葡萄糖）。-腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者：術(shù)后血糖管理階段（術(shù)后24小時(shí)至出院）降糖方案的選擇與調(diào)整-葡萄糖輸注速度控制在≤4mg/kg/min（避免＞5mg/kg/min引發(fā)高血糖），胰島素加入營(yíng)養(yǎng)袋中（按1U:4-6g葡萄糖），每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素比例。-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）患者：-優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、全麥面包），避免精制糖；若血糖升高，可加用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖，50mgtid，餐中嚼服），延緩碳水化合物吸收。術(shù)后血糖管理階段（術(shù)后24小時(shí)至出院）并發(fā)癥的預(yù)防與處理-低血糖：一旦發(fā)生（血糖＜3.9mmol/L），立即給予15g碳水化合物（如4片葡萄糖片、120ml果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，直至≥5.6mmol/L；若意識(shí)障礙，靜推50%葡萄糖40ml，之后10%葡萄糖500ml靜滴維持。-高血糖（＞16.7mmol/L）：排除感染、補(bǔ)液不足等原因后，增加胰島素劑量（餐時(shí)胰島素增加2-4U或基礎(chǔ)胰島素增加10%-20%），同時(shí)檢查尿酮體（若陽(yáng)性，需補(bǔ)液+小劑量胰島素0.1U/kg/h靜滴，避免酮癥酸中毒）。-感染：嚴(yán)格控制血糖（空腹＜8.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)；若出現(xiàn)切口紅腫滲液，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素（避免腎毒性藥物，如萬古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。術(shù)后血糖管理階段（術(shù)后24小時(shí)至出院）康復(fù)階段的血糖管理鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上踝泵運(yùn)動(dòng)，48小時(shí)內(nèi)下地站立），運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，降低血糖；對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，采用氣壓治療、肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免肌肉萎縮加重胰島素抵抗；出院前制定個(gè)體化降糖方案（口服藥/胰島素），指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖（每日4次，至少1周），并建立隨訪機(jī)制（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查HbA1c、肝腎功能）。06多學(xué)科協(xié)作（MDT）在血糖管理中的核心作用多學(xué)科協(xié)作（MDT）在血糖管理中的核心作用老年髖部骨折圍手術(shù)期血糖管理絕非單一學(xué)科能完成，需建立以“骨科為主導(dǎo)，內(nèi)分泌科為核心，麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理科協(xié)同”的MDT模式，具體職責(zé)如下：骨科醫(yī)師：手術(shù)時(shí)機(jī)與應(yīng)激控制的主導(dǎo)者-評(píng)估骨折類型與移位程度，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折（如股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型、股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-JensenⅢ-Ⅴ型），優(yōu)先安排24-48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，避免長(zhǎng)期臥床；-術(shù)中微創(chuàng)操作（如PFNA、人工關(guān)節(jié)置換），減少組織損傷，降低應(yīng)激性高血糖；-術(shù)后密切觀察傷口情況、肢體活動(dòng)度，及時(shí)處理疼痛（多模式鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥+阿片類藥物+局部麻醉藥），避免疼痛引發(fā)血糖波動(dòng)。內(nèi)分泌科醫(yī)師：血糖方案制定與調(diào)整的核心者-術(shù)前會(huì)診：評(píng)估患者血糖控制情況，制定個(gè)體化降糖方案；01-術(shù)中指導(dǎo)：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素輸注速度，避免高血糖或低血糖；02-術(shù)后查房：每日評(píng)估血糖波動(dòng)趨勢(shì)，調(diào)整胰島素/口服藥劑量，處理復(fù)雜血糖問題（如難治性高血糖、低血糖昏迷）。03麻醉科醫(yī)師：術(shù)中代謝調(diào)控的關(guān)鍵者1-選擇對(duì)血糖影響小的麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉優(yōu)先）；2-術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖、體溫、電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3-合理使用麻醉藥物（如丙泊酚雖可抑制胰島素分泌，但短效、可控性強(qiáng)，適合老年患者），避免藥物性高血糖。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師：營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定者-術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（采用NRS2002評(píng)分），對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者，術(shù)前7天開始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，如全安素、勻漿膳）；-術(shù)后根據(jù)患者吞咽功能、胃腸道耐受情況，制定階梯式營(yíng)養(yǎng)方案：流質(zhì)（術(shù)后1-2天）→半流質(zhì)（術(shù)后3-4天）→軟食（術(shù)后5-7天）→普通飲食（出院后）；-計(jì)算每日能量需求（25-30kcal/kg/d），碳水化合物占50%-60%（以復(fù)合碳水化合物為主，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（