老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略演講人01老年高血壓合并AKI的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)02老年高血壓合并AKI降壓藥物轉(zhuǎn)換的核心原則03老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換具體策略04特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略05藥物轉(zhuǎn)換過(guò)程中的常見(jiàn)誤區(qū)與應(yīng)對(duì)策略06總結(jié)與展望：構(gòu)建“個(gè)體化-動(dòng)態(tài)化-多學(xué)科”的藥物轉(zhuǎn)換體系目錄老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略在臨床一線工作十余年，我接診過(guò)不少老年高血壓患者，他們常伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，而急性腎損傷（AKI）的出現(xiàn)，往往讓血壓管理陷入“兩難境地”：降太猛，怕腎臟灌注不足“雪上加霜”；降太慢，又怕長(zhǎng)期高壓損害腎小球與腎小管。這種“平衡的藝術(shù)”，正是老年高血壓合并AKI患者降壓藥物轉(zhuǎn)換策略的核心要義。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，與大家共同探討這一復(fù)雜議題。01老年高血壓合并AKI的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)老年高血壓的獨(dú)特性：衰老與高血壓的“疊加效應(yīng)”老年高血壓患者并非“年輕高血壓的簡(jiǎn)單老化”，其病理生理具有顯著特殊性：首先，大動(dòng)脈僵硬度增加導(dǎo)致脈壓增大，收縮壓升高為主（≥140mmHg）而舒張壓常偏低（＜90mmHg），這種“高收縮壓-低舒張壓”模式使得血壓控制難度加大；其次，壓力感受器敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能減退，易體位性低血壓；再者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性隨增齡而降低，對(duì)ACEI/ARB類藥物的反應(yīng)性不同于中青年患者。這些特點(diǎn)決定了老年高血壓治療需“個(gè)體化精準(zhǔn)”，而非簡(jiǎn)單的“一刀切”。AKI對(duì)老年高血壓管理的“疊加挑戰(zhàn)”AKI的發(fā)病在老年人群中更為常見(jiàn)，據(jù)KDIGO指南數(shù)據(jù)，≥65歲住院患者AKI發(fā)生率高達(dá)30%-40%，而高血壓既是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是AKI進(jìn)展的“加速器”。當(dāng)兩者并存時(shí)，臨床管理面臨多重矛盾：011.腎臟灌注與血壓控制的矛盾：AKI時(shí)腎臟血流自主調(diào)節(jié)能力受損，需維持足夠灌注壓（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），但高血壓又會(huì)加重腎小球高濾過(guò)、腎小管上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激，形成“高血壓→AKI→更難控制高血壓”的惡性循環(huán)。022.藥物代謝與排泄的矛盾：老年患者腎功能生理性減退（eGFR約每年下降1ml/min/1.73m2），AKI進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降、藥物清除率降低，易發(fā)生藥物蓄積中毒（如ACEI致高鉀血癥、利尿劑致電解質(zhì)紊亂）。03AKI對(duì)老年高血壓管理的“疊加挑戰(zhàn)”3.合并癥與多重用藥的矛盾：老年高血壓合并AKI患者常伴發(fā)糖尿病、心力衰竭、冠心病等，平均用藥≥5種，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（如NSAIDs與利尿劑合用致腎損傷）。這些矛盾決定了藥物轉(zhuǎn)換策略需兼顧“降壓有效性、腎臟安全性、代謝耐受性”三大核心目標(biāo)。02老年高血壓合并AKI降壓藥物轉(zhuǎn)換的核心原則目標(biāo)血壓設(shè)定：“個(gè)體化階梯式”而非“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化”老年高血壓合并AKI的血壓控制目標(biāo)需綜合AKI分期、基礎(chǔ)腎功能、合并癥等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整：-AKI1期（血肌酐升高≥1.5倍基線或尿量＜0.5ml/kg/h×6-12h）：若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100mmHg，目標(biāo)可控制在130-150/80-90mmHg，避免血壓驟降＞20/10mmHg；若合并冠心病、腦供血不足，舒張壓不宜＜70mmHg，以防心肌缺血或腦灌注不足。-AKI2-3期（血肌酐升高≥2-3倍基線或需腎臟替代治療）：目標(biāo)血壓可放寬至140-160/85-95mmHg，優(yōu)先保證腎臟灌注壓，待腎功能穩(wěn)定后再逐步優(yōu)化。需強(qiáng)調(diào)的是，目標(biāo)血壓并非“一成不變”，需每3-5天監(jiān)測(cè)血壓（推薦家庭血壓監(jiān)測(cè)+動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)合），根據(jù)尿量、電解質(zhì)、腎功能變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。藥物選擇與轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：“基于機(jī)制、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估”藥物轉(zhuǎn)換的核心是“減風(fēng)險(xiǎn)、保療效”，需遵循以下時(shí)機(jī)原則：1.立即停用/轉(zhuǎn)換的“高危藥物”：-ACEI/ARB類藥物：當(dāng)血肌酐較基線升高＞30%或血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，需立即停用；若患者依賴RAS抑制劑控制心功能（如合并心衰），可轉(zhuǎn)換為ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦），但需eGFR＞30ml/min/1.73m2。-NSAIDs（包括阿司匹林＞325mg/d）：所有AKI患者均需停用，因其抑制前列腺素合成，減少腎臟血流，加重腎缺血。-保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：AKI時(shí)鉀排泄障礙，合用易致嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L），需停用并改為袢利尿劑。藥物選擇與轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：“基于機(jī)制、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估”2.謹(jǐn)慎調(diào)整的“風(fēng)險(xiǎn)藥物”：-噻嗪類利尿劑：當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，其利尿作用顯著減弱，需轉(zhuǎn)換為袢利尿劑（如呋塞米）；若患者血鈉＜130mmol/L，需減量并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。-β受體阻滯劑：合并哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）時(shí)需減量或換用高選擇性β1阻滯劑（如比索洛爾），避免影響心臟變時(shí)功能。3.優(yōu)先選擇的“腎臟安全藥物”：-長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB（氨氯地平、非洛地平）：不依賴腎臟排泄，不影響RAS系統(tǒng)，對(duì)腎小球入球、出球動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，可降低腎小球內(nèi)壓，尤其適合合并糖尿病腎病的患者。藥物選擇與轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：“基于機(jī)制、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估”-袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）：通過(guò)抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加尿鈉排泄，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，增加腎臟血流，適用于AKI伴容量負(fù)荷過(guò)重的患者。-α1受體阻滯劑（多沙唑嗪、特拉唑嗪）：通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈血管降低血壓，不影響糖脂代謝，對(duì)老年前列腺增生患者兼具治療作用，但需注意首劑低血壓風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)換過(guò)程中的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：“實(shí)時(shí)預(yù)警、動(dòng)態(tài)反饋”藥物轉(zhuǎn)換期間需建立“監(jiān)測(cè)-評(píng)估-調(diào)整”的閉環(huán)管理，具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：1.血壓監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間測(cè)量坐位血壓（清晨服藥前、下午3點(diǎn)、睡前），記錄脈壓，評(píng)估血壓晝夜節(jié)律（避免“非杓型血壓”加重腎損傷）。2.腎功能監(jiān)測(cè)：每2-3天檢測(cè)血肌酐、尿素氮、eGFR（CKD-EPI公式計(jì)算），尿量（尤其是AKI2-3期患者需記錄每小時(shí)尿量）；若血肌酐進(jìn)行性升高＞50%，需重新評(píng)估藥物方案。3.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯，警惕ACEI/ARB致高鉀血癥、利尿劑致低鈉/低鉀血癥；血鉀＞5.0mmol/L時(shí)需限制高鉀食物（香蕉、橙子），并口服聚磺苯鈉降鉀。4.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀察CCB相關(guān)下肢水腫（可聯(lián)用ACEI/ARB緩解）、β阻滯劑相關(guān)乏力（減量后多可耐受）、利尿劑相關(guān)脫水（體重每日下降＜0.5kg）。03老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換具體策略老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換具體策略（一）從“ACEI/ARB為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“CCB+利尿劑為主”的路徑臨床實(shí)踐中，多數(shù)老年高血壓患者長(zhǎng)期服用ACEI/ARB類藥物，當(dāng)合并AKI時(shí)，這是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)換場(chǎng)景。具體步驟如下：1.初始評(píng)估：-明確ACEI/ARB的適應(yīng)證與禁忌證：若患者因心衰、糖尿病腎病服用，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)；若單純降壓，則優(yōu)先停用。-檢測(cè)基線血肌酐、血鉀、eGFR：若eGFR＞45ml/min/1.73m2且血鉀＜5.0mmol/L，可考慮減量后繼續(xù)使用（如雷米普利從2.5mg減至1.25mg/d）；若eGFR＜30ml/min/1.73m2或血鉀＞5.5mmol/L，需立即停用。老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換具體策略2.轉(zhuǎn)換方案制定：-方案A（CCB+袢利尿劑）：適用于合并容量負(fù)荷過(guò)重（水腫、呼吸困難）的患者。-起始藥物：氨氯地平5mgqd（若年齡＞75歲或肝功能減退，起始2.5mgqd）+呋塞米20mgqd（清晨服用）。-劑量調(diào)整：若血壓未達(dá)標(biāo)（＞150/90mmHg），3天后可將氨氯地平增至10mg/d，呋塞米增至40mg/d；若出現(xiàn)低血壓（＜90/60mmHg），可臨時(shí)減量或停用1次利尿劑。-方案B（CCB+α1阻滯劑）：適用于合并良性前列腺增生、下肢動(dòng)脈硬化的患者。-起始藥物：非洛地平緩釋片5mgqd+多沙唑嗪2mgqn（睡前服用，避免體位性低血壓）。老年高血壓合并AKI的降壓藥物轉(zhuǎn)換具體策略-劑量調(diào)整：血壓控制不佳時(shí)，非洛地平可增至10mg/d，多沙唑嗪增至4mg/d；若出現(xiàn)頭暈、乏力，需減量α1阻滯劑。3.后續(xù)管理：-停用ACEI/ARB后3天內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)血鉀（防止“反跳性高鉀血癥”），之后每周監(jiān)測(cè)1次。-若腎功能穩(wěn)定（血肌酐較基線波動(dòng)＜20%），2周后可嘗試加用小劑量ARNI（50mgbid），替代ACEI/ARB以改善心腎預(yù)后（需eGFR＞25ml/min/1.73m2）。從“利尿劑為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“袢利尿劑+CCB”的路徑老年高血壓患者常長(zhǎng)期服用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪25mgqd），當(dāng)合并AKI（eGFR＜30ml/min/1.73m2）時(shí)，其利尿作用顯著減弱，需及時(shí)轉(zhuǎn)換：1.轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：-當(dāng)eGFR降至30ml/min/1.73m2以下，或出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）、痛風(fēng)（噻嗪類升高尿酸）時(shí)，需立即轉(zhuǎn)換。2.轉(zhuǎn)換方案：-直接替換法：氫氯噻嗪25mgqd→呋塞米20mgqd（袢利尿劑效力約為噻嗪類的5-10倍，按1:5-1:10劑量轉(zhuǎn)換）。-逐步過(guò)渡法：若患者容量負(fù)荷重（水腫、胸水），可先聯(lián)用3天（氫氯噻嗪25mgqd+呋塞米10mgqd），再停用噻嗪類，避免容量驟減致血壓波動(dòng)。從“利尿劑為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“袢利尿劑+CCB”的路徑3.注意事項(xiàng)：-袢利尿劑需清晨服用，避免夜間排尿影響睡眠；若需加強(qiáng)利尿，可分2次服用（如呋塞米20mgqd+10mgbid）。-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：袢利尿劑易致低鉀、低鈉，需口服氯化鉀緩釋片1gbid，飲食中增加鈉鹽攝入（避免低鈉性低滲狀態(tài)）。（三）從“β受體阻滯劑為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“高選擇性β1阻滯劑+CCB”的路徑合并冠心病、心律失常的老年高血壓患者常服用β受體阻滯劑（如美托洛爾），當(dāng)合并AKI時(shí)，需關(guān)注其代謝清除率降低的風(fēng)險(xiǎn)：從“利尿劑為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“袢利尿劑+CCB”的路徑1.藥物選擇：-優(yōu)先選擇高選擇性β1阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片），避免非選擇性β阻滯劑（普萘洛爾）加重支氣管痙攣、外周血管收縮。-劑量調(diào)整：比索洛爾起始劑量2.5mgqd（常規(guī)5mgqd），美托洛爾緩釋片起始23.75mgqd（常規(guī)47.5mgqd），根據(jù)心率（目標(biāo)55-60次/分）和血壓調(diào)整。2.聯(lián)合方案：-比索洛爾2.5mgqd+氨氯地平5mgqd：適用于合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，β阻滯劑降低心肌耗氧，CCB擴(kuò)張冠脈，協(xié)同降壓。從“利尿劑為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)換為“袢利尿劑+CCB”的路徑-美托洛爾緩釋片23.75mgqd+非洛地平5mgqd：適用于合并高血壓伴心率快的患者，注意監(jiān)測(cè)踝部水腫（CCB副作用），必要時(shí)聯(lián)用ACEI/ARB緩解。3.特殊人群處理：-合并糖尿?。害伦铚┛赡苎谏w低血糖癥狀（如心悸、出汗），需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，優(yōu)先選用卡維地洛（兼具α1阻滯作用，不影響糖代謝）。-合慢性阻塞性肺疾病（COPD）：避免使用非選擇性β阻滯劑，可選用比索洛爾（高選擇性，對(duì)β2受體影響?。?，劑量減半。多藥聯(lián)合治療的轉(zhuǎn)換策略：“精簡(jiǎn)方案、協(xié)同增效”老年高血壓合并AKI患者常需≥2種降壓藥物，聯(lián)合治療時(shí)需遵循“低起始劑量、緩慢遞增、避免不良反應(yīng)疊加”原則：1.二聯(lián)治療方案：-CCB+ACEI/ARB（eGFR＞45ml/min/1.73m2）：如氨氯地平5mgqd+雷米普利1.25mgqd，協(xié)同擴(kuò)張動(dòng)脈（CCB）與靜脈（ACEI），減輕心臟負(fù)荷，適用于合并輕度腎功能不全的患者。-CCB+利尿劑：如氨氯地平5mgqd+呋塞米20mgqd，適用于容量依賴型高血壓，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。-ARNI+CCB：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mgbid+氨氯地平5mgqd，適用于合并心衰、腎功能不全的患者，需監(jiān)測(cè)血肌酐（若較基線升高＞30%，需減量）。多藥聯(lián)合治療的轉(zhuǎn)換策略：“精簡(jiǎn)方案、協(xié)同增效”2.三聯(lián)治療方案：-當(dāng)二聯(lián)治療血壓仍不達(dá)標(biāo)（＞160/100mmHg）時(shí)，可考慮加用α1阻滯劑（如多沙唑嗪2mgqn）或ARNI（需eGFR＞30ml/min/1.73m2）。-示例：氨氯地平5mgqd+呋塞米20mgqd+沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mgbid，適用于合并心衰、容量負(fù)荷重的AKI患者，需密切監(jiān)測(cè)血壓（避免＜110/70mmHg）和腎功能。多藥聯(lián)合治療的轉(zhuǎn)換策略：“精簡(jiǎn)方案、協(xié)同增效”-ACEI/ARB+保鉀利尿劑：致嚴(yán)重高鉀血癥，禁用聯(lián)用。-利尿劑+NSAIDs：加重腎損傷，禁用聯(lián)用。-CCB+β阻滯劑：可能加重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，心率＜55次/分時(shí)需減量β阻滯劑。3.避免的不良反應(yīng)疊加：04特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略（一）合并糖尿病腎?。―KD）的AKI患者：“兼顧降糖與腎保護(hù)”糖尿病腎病是老年高血壓合并AKI的常見(jiàn)原因，藥物轉(zhuǎn)換需兼顧“降壓、降糖、腎保護(hù)”三重目標(biāo)：-ACEI/ARB的使用：若eGFR＞45ml/min/1.73m2且血鉀＜5.0mmol/L，可保留小劑量ACEI/ARB（如氯沙坦50mgqd），其降低蛋白尿的作用明確；若eGFR＜30ml/min/1.73m2，需停用并轉(zhuǎn)換為ARNI（50mgbid）。-SGLT2抑制劑的應(yīng)用：達(dá)格列凈、恩格列凈在DKD患者中具有心腎保護(hù)作用，即使合并AKI1期（eGFR≥25ml/min/1.73m2）也可使用，但需監(jiān)測(cè)尿糖、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略-CCB的選擇：優(yōu)先選擇氨氯地平、非洛地平，避免短效硝苯地平（反射性心率增快，加重心肌缺血）。（二）合并心力衰竭（HF）的AKI患者：“優(yōu)化前負(fù)荷與后負(fù)荷”高血壓合并心衰（尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFrEF）患者，AKI時(shí)藥物轉(zhuǎn)換需兼顧“改善心功能、保護(hù)腎臟”雙重目標(biāo)：-ARNI的優(yōu)先選擇：沙庫(kù)巴曲纈沙坦（50-100mgbid）替代ACEI/ARB，其通過(guò)抑制腦啡肽酶，增加利鈉肽水平，擴(kuò)張血管、抑制心肌重構(gòu)，適用于eGFR＞30ml/min/1.73m2的患者。-袢利尿劑的合理使用：呋塞米20-40mgqd或托拉塞米10-20mgqd，根據(jù)尿量和水腫情況調(diào)整劑量，避免過(guò)度利尿致腎臟灌注不足。特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略-β阻滯劑的選擇：優(yōu)先選用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，從小劑量起始，緩慢遞增，改善心功能同時(shí)不影響腎臟血流。（三）合并慢性腎臟?。–KD）的AKI患者：“延緩腎功能進(jìn)展”老年高血壓合并CKD（eGFR＜60ml/min/1.73m2）患者，AKI可能是“加速事件”，藥物轉(zhuǎn)換需以“延緩腎功能進(jìn)展”為核心：-嚴(yán)格控制血壓：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（耐受前提下），優(yōu)先選擇ACEI/ARB（eGFR＞45ml/min/1.73m2）或ARNI（eGFR30-45ml/min/1.73m2）。-避免腎毒性藥物：禁用NSAIDs、含馬兜鈴酸中藥、造影劑（必要時(shí)使用等滲造影劑，水化治療）。特殊人群的降壓藥物轉(zhuǎn)換策略-糾正貧血與鈣磷代謝紊亂：合并貧血（Hb＜100g/L）時(shí)，使用促紅細(xì)胞生成素（目標(biāo)Hb110-120g/L）；合并高磷血癥（血磷＞1.78mmol/L）時(shí)，使用磷結(jié)合劑（如碳酸鎘），避免加重腎損傷。05藥物轉(zhuǎn)換過(guò)程中的常見(jiàn)誤區(qū)與應(yīng)對(duì)策略誤區(qū)一：“血壓越低越好，快速達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵”臨床反思：曾接診一例78歲男性，高血壓病史20年，合并AKI2期（血肌酐156μmol/L，基線98μmol/L），基層醫(yī)院將氨氯地平從5mg增至10mg，3天后血壓降至110/65mmHg，患者出現(xiàn)少尿（尿量＜400ml/d）、血肌酐升至210μmol/L。分析原因?yàn)檠獕后E降致腎臟灌注不足，AKI加重。應(yīng)對(duì)策略：老年高血壓合并AKI患者血壓降低幅度應(yīng)控制在20/10mmHg以內(nèi)，4-6周內(nèi)達(dá)標(biāo)，避免“快速降壓”；對(duì)合并頸動(dòng)脈狹窄、腦供血不足的患者，舒張壓不宜＜70mmHg，以防分水嶺梗死。誤區(qū)一：“血壓越低越好，快速達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵”（二）誤區(qū)二：“ACEI/ARB一旦出現(xiàn)血肌酐升高就需永久停用”臨床反思：65歲女性，糖尿病腎病，服用雷米普利2.5mgqd，因AKI1期（血肌酐從112μmol/L升至145μmol/L）被停用ACEI，2周后血壓升至170/95mmHg，蛋白尿從0.8g/24h增至1.5g/24h。其實(shí)，ACEI引起的血肌酐升高多為“功能性”，若＜30%且無(wú)高鉀血癥，可減量后繼續(xù)使用。應(yīng)對(duì)策略：ACEI/ARB治療期間，若血肌酐較基線升高＜30%，可繼續(xù)使用并密切監(jiān)測(cè)；若升高30%-50%，減量后可恢復(fù)；若＞50%或伴高鉀血癥，需停用并轉(zhuǎn)換為其他藥物。誤區(qū)三：“利尿劑越多，降壓效果越好”臨床反思：70歲男性，高血壓合并心衰，長(zhǎng)