PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷制度一、總則（一）目的為了規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷行為，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量和效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診的參合農(nóng)民，以及與門診報銷相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.公平公正原則：嚴格按照規(guī)定的報銷范圍、比例和程序進行報銷，確保參合農(nóng)民享受公平公正的待遇。2.便民利民原則：簡化報銷流程，方便參合農(nóng)民報銷，提高報銷效率。3.收支平衡原則：合理控制門診報銷費用，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診業(yè)務(wù)的收支平衡。二、報銷范圍（一）藥品費用1.納入國家基本藥物目錄的藥品，以及省級醫(yī)保部門規(guī)定的其他可報銷藥品。2.藥品的使用應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保用藥規(guī)定。（二）診療費用1.掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含輸血費）、藥事服務(wù)費、一般物理檢查費（如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超等）。2.針灸、推拿、拔罐、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)診療項目費用。（三）其他費用1.符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)用耗材費用，如注射器、輸液器、紗布等。2.因病情需要，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的小型手術(shù)費用，如清創(chuàng)縫合、膿腫切開引流等。（四）不予報銷范圍1.非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目費用。2.因美容、整形、體檢、預(yù)防接種等非疾病治療目的發(fā)生的費用。3.因交通事故、醫(yī)療事故、工傷等應(yīng)由第三方負擔的費用。4.參合農(nóng)民在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的費用（急診除外）。5.未按規(guī)定就醫(yī)、購藥，自行增加的費用。三、報銷比例和額度（一）報銷比例1.一般診療費：按照國家規(guī)定的標準報銷，具體比例根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。2.藥品費用：在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照規(guī)定的報銷比例報銷，一般為70%90%。3.診療費用和其他費用：按照規(guī)定的報銷比例報銷，一般為60%80%。（二）報銷額度1.參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診年度報銷額度為[X]元。2.報銷額度以自然年度計算，當年未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)下年。四、報銷流程（一）就診登記1.參合農(nóng)民持本人有效身份證件和新農(nóng)合醫(yī)療證到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診。2.門診醫(yī)生對患者進行診斷，開具處方、檢查申請單等，并在新農(nóng)合信息系統(tǒng)中進行就診登記。（二）費用結(jié)算1.患者在就診結(jié)束后，到收費處結(jié)算費用。收費人員按照醫(yī)保政策規(guī)定，對可報銷費用進行審核和計算，收取患者自付部分費用。2.收費人員將報銷費用信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并打印費用結(jié)算清單。（三）報銷審核1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦定期對門診報銷費用進行審核，檢查報銷憑證的真實性、合法性和完整性。2.審核內(nèi)容包括：患者身份信息、就診記錄、費用明細、報銷比例和額度計算等。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室和人員溝通核實，并進行整改。（四）報銷支付1.經(jīng)審核無誤的門診報銷費用，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)部門按照規(guī)定的時間和方式，將報銷款支付給參合農(nóng)民。2.支付方式可采用現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式，具體方式根據(jù)當?shù)貙嶋H情況確定。五、報銷憑證管理（一）憑證種類1.門診收費票據(jù)：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收費處開具，作為患者支付費用的憑證。2.處方箋：由門診醫(yī)生開具，記錄患者的用藥情況。3.檢查檢驗報告：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)科室出具，作為患者檢查檢驗費用的憑證。4.其他相關(guān)憑證：如診斷證明、病歷等。（二）憑證保存1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)妥善保存門診報銷憑證，保存期限按照國家檔案管理規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。2.報銷憑證應(yīng)分類整理，裝訂成冊，并建立電子檔案，便于查詢和管理。（三）憑證使用1.報銷憑證是參合農(nóng)民報銷費用的重要依據(jù)，應(yīng)確保憑證的真實性、完整性和合法性。2.嚴禁偽造、篡改、虛開報銷憑證，否則將依法追究相關(guān)人員的責任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與上級醫(yī)保部門的信息聯(lián)網(wǎng)。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、就診登記、費用結(jié)算、報銷審核、報銷支付、統(tǒng)計查詢等功能。（二）信息錄入與維護1.門診醫(yī)生應(yīng)及時、準確地將患者就診信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，確保信息的完整性和準確性。2.收費人員應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，認真錄入費用信息，并進行核對。3.醫(yī)保辦應(yīng)定期對系統(tǒng)中的信息進行維護和更新，確保信息的及時性和有效性。（三）信息安全管理1.加強新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和濫用。2.定期對信息系統(tǒng)進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.建立信息安全應(yīng)急處理機制，及時處理信息系統(tǒng)故障和安全事件。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立門診報銷監(jiān)督小組，負責對門診報銷工作進行日常監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組應(yīng)定期對報銷憑證、費用結(jié)算、報銷審核等環(huán)節(jié)進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.加強對工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和責任意識，確保門診報銷工作規(guī)范有序進行。（二）外部監(jiān)督1.接受上級醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。2.主動接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，對舉報的問題及時進行調(diào)查處理。（三）違規(guī)處理1.對違反門診報銷制度的工作人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理；情節(jié)嚴重的，依法依規(guī)追究其責任。2.對