一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學導論：臨床實習指導課件01ONE前言

前言站在示教室的白板前，我望著臺下二十張年輕的面孔——這是今年新入科的實習護士。他們眼中既有對臨床的期待，又藏著一絲緊張。我隨手翻了翻講臺上的《基礎護理學》，書角已被翻得卷邊，那是我?guī)Ы淌甑摹袄匣镉嫛?。記得自己第一次穿護士服進病房時，手忙腳亂地給患者扎針，藥液滴速調(diào)快了又調(diào)慢，被帶教老師輕輕握住顫抖的手說：“別急，患者需要的是你的心，其次才是技術?！边@句話像一顆種子，在十年的臨床生涯里生根發(fā)芽，也成了我?guī)Ы虝r最常說的開場白。臨床實習是醫(yī)學學習的“轉(zhuǎn)舵點”，是從課本上的“護理程序”到病床上“具體的人”的跨越。今天，我想以一個真實的病例為線索，帶大家走一遍完整的護理流程——不是照本宣科的“步驟”，而是當你站在患者床頭，看著他因呼吸困難而漲紅的臉、因焦慮而攥緊的被角時，該如何用知識和溫度去回應。02ONE病例介紹

病例介紹上個月收的3床王大爺，是個典型的“老慢支”。68歲，退休工人，有30年吸煙史，每天1包。家屬說他“一到冬天就咳嗽”，但這次不一樣——兩周前受涼后咳黃痰，活動后喘氣越來越重，夜里躺不平，得半坐著睡。女兒周三早晨發(fā)現(xiàn)他嘴唇發(fā)紫，趕緊送來急診。我接他時，他正蜷在平車上，呼吸像拉風箱似的“呼哧呼哧”，頻率32次/分。測體溫37.8℃，血氧飽和度（指脈氧）85%（吸氧2L/min下）。聽診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率110次/分，律齊。查血氣分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭。血常規(guī)顯示白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%；胸部CT提示雙肺紋理增多、紊亂，右下肺可見小片狀滲出影。

病例介紹“閨女，我這……是不是快不行了？”他拉著我的手，指節(jié)因長期勞作布滿老繭，掌心卻濕冷。女兒在旁邊抹眼淚：“我們就怕他肺里的炎癥控制不住，再犯心衰……”那一刻，我突然明白：病例上的“COPD急性加重期”“Ⅱ型呼衰”，背后是一個被疾病折磨的老人，是一個牽掛他的家庭。03ONE護理評估

護理評估推著床送王大爺進病房時，我的腦子就在轉(zhuǎn)：從哪些方面評估他？課本上說“生理-心理-社會”，但具體到這個患者，得像剝洋蔥一樣，一層一層剝開。生理評估是基礎。他的呼吸狀態(tài)最關鍵：呼吸深度淺快，輔助呼吸?。ㄐ苯羌　⑿劓i乳突?。┟黠@收縮，說明他在“拼命呼吸”；痰液量多（每天約80ml）、色黃黏稠，咳起來臉憋得通紅，有時得扶著胸口才能咳出；下肢有輕度凹陷性水腫（脛骨前指壓后2秒復原），提示可能存在右心衰竭早期；營養(yǎng)狀況呢？體重58kg（身高170cm），BMI20.1，屬于偏瘦，詢問得知近1月食欲差，“一喘氣就吃不下”。心理狀態(tài)藏在細節(jié)里。他總盯著監(jiān)護儀的血氧數(shù)值，數(shù)值下降0.5%就皺眉；女兒離開病房接電話，他立刻攥緊床單；我給他做霧化，他突然說：“閨女，我是不是拖累孩子了？”這是典型的疾病相關焦慮，害怕成為家人負擔，更害怕自己“好不了”。

護理評估社會支持方面，女兒是主要照顧者，全職在家，對父親病情很上心，但缺乏護理知識——比如她總覺得“多蓋被子出汗好得快”，卻不知道高熱時捂汗會加重缺氧；老兩口的醫(yī)保能覆蓋大部分費用，但自費部分對退休家庭仍有壓力，這可能影響后續(xù)用藥依從性。評估完這些，我在護理記錄單上寫下：“患者存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、活動無耐力、焦慮及知識缺乏等護理問題?！钡@些不是冷冰冰的診斷，是王大爺?shù)摹半y”——難在喘氣、難在咳痰、難在害怕。04ONE護理診斷

護理診斷1護理診斷不是“套公式”，得把評估的信息和NANDA（北美護理診斷協(xié)會）的標準對照。王大爺?shù)那闆r，我列了五個最關鍵的：2氣體交換受損與COPD急性加重導致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關：依據(jù)是PaO?↓、PaCO?↑，指脈氧持續(xù)低于90%（吸氧下），呼吸頻率增快。3清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關：每天痰量＞50ml，痰液呈黃色膿性，患者主訴“咳不出來，卡在喉嚨里憋得慌”。4活動無耐力與缺氧、心輸出量減少有關：患者自述“走兩步就得歇”，床邊如廁后心率從90升至120次/分，血氧從92%降至88%。5焦慮與健康狀況惡化、擔心預后有關：患者反復詢問“能不能好”“會不會花很多錢”，睡眠淺（每晚醒3-4次），女兒反映其“最近總嘆氣”。

護理診斷知識缺乏（特定的）缺乏COPD急性加重期的自我管理知識：患者及家屬不了解正確的排痰方法、氧療注意事項，對“長期家庭氧療”的重要性認知不足。寫診斷時，我想起帶教老師說過：“每個診斷后面都要能‘對號入座’——你說他焦慮，得有他具體的行為表現(xiàn)；你說他活動無耐力，得有客觀的指標支持?！边@是護理的嚴謹，也是對患者的負責。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施目標要“跳一跳夠得著”。我和王大爺、家屬一起定了短期（1周內(nèi)）和長期（出院前）目標：

短期目標（1周內(nèi)）患者血氧飽和度維持在90%-95%（靜息狀態(tài)，吸氧2-3L/min）；1痰液變稀，每日痰量減少至30ml以下，能有效咳出；2床邊活動（如廁、洗漱）后無明顯氣促（心率≤100次/分，血氧≥88%）；3焦慮評分（用HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至12分以下（輕度焦慮）。4長期目標（出院前）5掌握縮唇呼吸、腹式呼吸技巧，能獨立完成；6家屬學會拍背排痰方法，知曉氧療的正確流量（1-2L/min）及持續(xù)時間（≥15小時/天）；7能復述“出現(xiàn)哪些情況需要立即就診”（如發(fā)熱、痰量突然增多、意識模糊等）。8

短期目標（1周內(nèi)）措施要“具體到分鐘”。比如氧療護理：不是籠統(tǒng)說“吸氧”，而是“持續(xù)低流量吸氧（2L/min），用鼻導管，每4小時檢查鼻黏膜是否干燥，每日用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2次”；排痰護理：“每日3次霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索30mg），霧化后30分鐘內(nèi)進行拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和腰部，每次10分鐘），拍背時指導患者深吸氣后用力咳嗽”。心理護理更需要“用心”。王大爺總擔心花錢，我就和主管醫(yī)生溝通，把自費藥換成醫(yī)保覆蓋的同類藥；他夜里睡不好，我查房時輕手輕腳，把監(jiān)護儀報警音量調(diào)小，還教他“睡前用溫水泡腳10分鐘”；有次他女兒帶了蘋果來，他舍不得吃，我就說：“大爺，您多吃點水果，補充維生素，痰也能稀一點，這是‘治病的藥’呢！”后來他吃蘋果時，會笑著說：“閨女說這是藥，我得按量吃?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期像座“活火山”，稍不留意就可能噴發(fā)并發(fā)癥。王大爺入院時，我最擔心的是三個：

呼吸衰竭加重（肺性腦?。┯^察要點：意識狀態(tài)（從清醒到嗜睡、煩躁，甚至昏迷）、瞳孔變化（是否等大等圓）、有無撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手背向上，看是否像鳥撲翅膀一樣抖動）。王大爺有一天下午突然說“頭暈”，我測血氧90%（和平時一樣），但他反應變慢，問他“今天星期幾”，他想了半天才說“星期三”（實際是星期四）。這是肺性腦病早期！我立刻通知醫(yī)生，調(diào)大氧流量至3L/min（但沒超過3L，避免抑制呼吸），復查血氣：PaCO?從52升至60mmHg，pH7.32。醫(yī)生加用呼吸興奮劑，2小時后他意識恢復，能準確對答。

右心衰竭（肺心?。┯^察要點：下肢水腫是否加重（比如從脛骨前到腳踝）、頸靜脈是否充盈（讓患者半臥位，觀察鎖骨上窩處頸靜脈是否突出）、尿量（24小時＜1000ml提示可能水鈉潴留）。王大爺入院第3天，我發(fā)現(xiàn)他腳踝水腫比前一天更明顯（指壓后3秒復原），尿量只有800ml，趕緊匯報醫(yī)生，加用小劑量利尿劑（氫氯噻嗪12.5mgqd），并限制每日飲水量（＜1500ml）。

院內(nèi)感染（比如肺炎）觀察要點：體溫是否持續(xù)＞38.5℃、痰液是否變綠（可能銅綠假單胞菌感染）、白細胞是否繼續(xù)升高。王大爺體溫入院時37.8℃，第2天降至37.2℃，但第4天又升到37.6℃，我留取痰培養(yǎng)，結(jié)果提示“肺炎克雷伯菌”，醫(yī)生調(diào)整抗生素后體溫逐漸正常。這些觀察不是“盯著表看”，是“把患者放在心里”。比如給王大爺翻身時，我會多摸一下他的腳踝；聽他咳嗽時，會多問一句“今天痰比昨天好咳嗎？”。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王大爺坐在床邊，已經(jīng)能自己穿襪子了。他女兒拿著我做的“COPD自我管理手冊”，逐條問：“護士，這個縮唇呼吸到底怎么練？”我拉過一把椅子，坐在他們對面——健康教育不是“發(fā)傳單”，是“面對面教”。

住院期間：從“被動接受”到“主動參與”我教王大爺做縮唇呼吸：“用鼻子深吸一口氣（數(shù)1-2），然后像吹蠟燭一樣，撅起嘴唇慢慢呼（數(shù)1-2-3-4），呼氣時間是吸氣的2倍。”他試了幾次，笑說：“像吹口哨似的，有點意思。”我又教他腹式呼吸：“把手放在肚子上，吸氣時肚子鼓起來，呼氣時肚子陷下去，別用胸口使勁?！彼畠涸谂赃吀鴮W，說：“我回家也幫他練?！?.出院后：“把護士‘帶回家’”手冊里寫得清楚：氧療：每天吸15小時以上，流量1-2L/min，絕對不能自己調(diào)大（“大爺，您記著，高流量吸氧會‘麻醉’呼吸中樞，反而更危險”）；用藥：沙丁胺醇氣霧劑是“急救藥”（喘得厲害時噴2下），布地奈德福莫特羅是“控制藥”（每天2次，噴完要漱口，不然嘴里長霉菌）；

住院期間：從“被動接受”到“主動參與”飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥），少吃鹽（每天＜5g，腌菜、醬菜別吃）；預防感染：冬天戴口罩，別去人多的地方，每年打流感疫苗和肺炎疫苗；就診信號：發(fā)熱＞38℃、痰量突然變多（比如1天咳100ml）、嘴唇發(fā)紫加重、晚上不能躺平——“這些情況，您趕緊來醫(yī)院，別拖！”最后，我給了他們我的科室電話：“有問題隨時打，我們24小時有人?！蓖醮鬆斘罩业氖终f：“閨女，謝謝你，我現(xiàn)在有信心了?！蹦且豢?，我覺得所有的付出都值了。08ONE總結(jié)

總結(jié)No.3送王大爺出院那天，他站在電梯口，背挺得比入院時直了些。望著電梯門緩緩閉合，我想起實習時帶教老師的話：“護理不是‘做操作’，是‘照護人’。”從評估到診斷，從措施到教育，每一步都要“貼著患者的需求走”。對你們來說，臨床實習是“把書讀薄”的過程——課本上的“護理程序”會變成病床上的“王大爺”“李奶奶”；是“把心練暖”的過程——當