一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：電離輻射防護(hù)課件01ONE前言

前言作為一名在腫瘤放療科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次穿鉛衣進(jìn)入放療機(jī)房時(shí)的緊張——鉛衣的重量壓得肩膀生疼，看著操作臺上閃爍的輻射劑量監(jiān)測儀，耳旁是直線加速器運(yùn)轉(zhuǎn)的嗡鳴。那時(shí)的我總在想：“患者每天躺在這張治療床上接受射線照射，他們的恐懼與不安該有多大？而我們，又該如何用專業(yè)知識為他們筑起防護(hù)的‘隱形屏障’？”電離輻射，這個(gè)既熟悉又陌生的概念，早已深度融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。從X線檢查到CT掃描，從核醫(yī)學(xué)顯像到腫瘤放射治療，它是診斷的“眼睛”、治療的“武器”，卻也像一柄“雙刃劍”——不當(dāng)暴露可能引發(fā)皮膚損傷、骨髓抑制，甚至增加遠(yuǎn)期致癌風(fēng)險(xiǎn)。對于我們醫(yī)護(hù)人員而言，掌握電離輻射防護(hù)知識不僅是職業(yè)要求，更是對患者生命健康的鄭重承諾。今天，我想以去年冬天接診的一位患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家聊聊電離輻射防護(hù)中的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這個(gè)真實(shí)案例，讓抽象的防護(hù)理論“活”起來，也讓我們更深刻地理解：防護(hù)的本質(zhì)，是科學(xué)與溫度的結(jié)合。02ONE病例介紹

病例介紹患者張XX，男，58歲，2022年11月因“右側(cè)舌癌術(shù)后復(fù)發(fā)”入住我科?；颊?年前曾行舌癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未規(guī)律復(fù)查；2022年9月因“舌部潰瘍反復(fù)不愈”就診，病理提示“鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)”，CT顯示右側(cè)舌體占位（3cm×2.5cm），未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），制定“根治性放療+同步化療”方案，計(jì)劃總劑量66Gy，分33次完成（2Gy/次，5次/周）。入院時(shí)，患者精神狀態(tài)較差，反復(fù)詢問護(hù)士：“放療是不是‘照死細(xì)胞也照死我’？”家屬則悄悄翻看病歷上的“輻射劑量”欄，手指微微發(fā)抖。治療第2周，患者出現(xiàn)Ⅰ度放射性口腔黏膜炎（口腔黏膜充血、散在白膜），治療第4周，頸部照射野皮膚出現(xiàn)Ⅱ度反應(yīng)（紅斑、色素沉著、少量脫屑），血常規(guī)提示白細(xì)胞3.2×10?/L（正常值4-10×10?/L）。這些變化讓患者一度想放棄治療，他握著我的手說：“護(hù)士，我嘴里像含著碎玻璃，脖子皮膚一蹭床單就疼……這罪受得值嗎？”

病例介紹這個(gè)病例，幾乎濃縮了放療患者最典型的輻射相關(guān)問題：對電離輻射的認(rèn)知偏差、急性放射性損傷的發(fā)生發(fā)展、治療依從性的波動(dòng)。而我們的護(hù)理工作，正是要在這些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上“精準(zhǔn)發(fā)力”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用心感受患者的真實(shí)狀態(tài)?！?/p>

輻射暴露相關(guān)評估首先要明確患者的“輻射暴露檔案”：放療部位（舌部+頸部）、照射野范圍（包括原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)）、單次劑量（2Gy）、總劑量（66Gy）、已完成次數(shù)（截至評估時(shí)為15次）。這些數(shù)據(jù)直接關(guān)系到急性反應(yīng)的發(fā)生概率——比如頭頸部放療患者，口腔黏膜和頸部皮膚是“重災(zāi)區(qū)”，而骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)則與照射野是否包含部分骨髓（如頸部淋巴結(jié)引流區(qū)可能覆蓋部分胸骨）相關(guān)。

軀體反應(yīng)評估張叔入院時(shí)軀體反應(yīng)較輕，但隨著治療推進(jìn)，我們每天進(jìn)行“三查”：一查皮膚（用壓舌板輕觸照射野皮膚，觀察是否有紅斑、脫屑、水皰；用“放射性皮膚損傷分級量表”評估，初期為Ⅰ級，第4周進(jìn)展至Ⅱ級）；二查黏膜（用手電筒檢查口腔，觀察充血、潰瘍、白膜范圍，記錄疼痛評分，張叔最高時(shí)VAS評分達(dá)6分）；三查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，張叔白細(xì)胞最低至2.8×10?/L）。

心理社會評估患者的心理狀態(tài)與輻射防護(hù)依從性密切相關(guān)。張叔初入院時(shí)，反復(fù)追問“輻射會不會殘留”“家屬陪床有沒有危險(xiǎn)”，這反映出他對電離輻射的“認(rèn)知盲區(qū)”；治療中期出現(xiàn)軀體不適后，他開始沉默，拒絕和家屬交流，甚至偷偷減少進(jìn)食——這是典型的“治療挫敗感”。我們通過焦慮自評量表（SAS）評估，他的得分從入院時(shí)的52分（輕度焦慮）升至治療中期的65分（中度焦慮）。

環(huán)境與行為評估防護(hù)不僅是患者的事，也是環(huán)境管理的重點(diǎn)。我們檢查了張叔的病房：床頭是否遠(yuǎn)離放療科設(shè)備區(qū)（距離達(dá)標(biāo)）、床頭柜是否有多余金屬物品（無，避免散射）、家屬陪床時(shí)是否佩戴個(gè)人劑量計(jì)（入院時(shí)已發(fā)放并培訓(xùn)）。此外，觀察他的日常行為：是否自行涂抹刺激性護(hù)膚品（入院時(shí)帶了含酒精的潤唇膏，已指導(dǎo)更換）、是否按要求保持照射野皮膚干燥（初期有出汗后未及時(shí)擦干的情況，經(jīng)教育后改善）。這些評估像一張“防護(hù)網(wǎng)”，每一個(gè)數(shù)據(jù)都在提示：我們需要從生理、心理、環(huán)境多個(gè)層面介入，才能幫助患者安全完成治療。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些診斷環(huán)環(huán)相扣，核心是“減輕輻射損傷、提升治療依從性”。

皮膚完整性受損：與電離輻射導(dǎo)致的皮膚細(xì)胞損傷有關(guān)依據(jù)：頸部照射野皮膚出現(xiàn)Ⅱ級損傷（紅斑、脫屑），觸痛明顯，患者主訴“穿高領(lǐng)衣服就疼”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）疼痛（口腔黏膜）：與放射性口腔黏膜炎引起的黏膜充血、潰瘍有關(guān)依據(jù)：口腔黏膜可見散在潰瘍（直徑約0.3cm），覆蓋白膜，進(jìn)食溫軟食物時(shí)VAS評分4分，喝熱水時(shí)達(dá)6分。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與輻射導(dǎo)致的骨髓抑制（白細(xì)胞降低）及口腔黏膜屏障破壞有關(guān)依據(jù)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L（正常值2-7.5×10?/L），口腔黏膜潰瘍?yōu)榧?xì)菌入侵提供了通道。

焦慮：與擔(dān)心輻射副作用、治療效果及疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：SAS評分65分，患者主訴“晚上睡不著，總想著輻射是不是把好細(xì)胞都?xì)⒘恕保覍俜从称洹白罱偡謾C(jī)查放療并發(fā)癥”。（五）知識缺乏（特定的）：缺乏電離輻射防護(hù)及放療副作用應(yīng)對的相關(guān)知識依據(jù)：患者入院時(shí)認(rèn)為“放療后身體會帶輻射”“家屬陪床要穿鉛衣”，對皮膚護(hù)理、黏膜護(hù)理的正確方法不了解。這些診斷不是孤立的——皮膚損傷會加重疼痛，疼痛會加劇焦慮，焦慮又可能降低治療依從性，進(jìn)而影響整體療效。因此，護(hù)理措施必須“聯(lián)動(dòng)”，既要解決具體問題，又要阻斷惡性循環(huán)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對張叔的情況，我們制定了“1周緩解癥狀、2周控制進(jìn)展、全程提升認(rèn)知”的分層目標(biāo)，并通過“個(gè)體化+規(guī)范化”的措施落實(shí)。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)皮膚損傷控制在Ⅱ級，無進(jìn)展至Ⅲ級（水皰、潰瘍）措施：皮膚護(hù)理規(guī)范化：指導(dǎo)患者用溫水（37℃左右）軟毛巾輕拭照射野皮膚，禁用肥皂、酒精；標(biāo)記線（放療定位線）用專用墨水繪制，若模糊需聯(lián)系醫(yī)生重畫，不可自行描涂；穿棉質(zhì)低領(lǐng)衣物，避免摩擦。藥物干預(yù)精準(zhǔn)化：Ⅱ級損傷時(shí)，遵醫(yī)囑外用比亞芬乳膏（三乙醇胺乳膏），每天3次，涂抹前用無菌棉簽清理脫屑，手法輕柔打圈按摩至吸收；若出現(xiàn)小水皰（未破潰），用無菌紗布覆蓋保護(hù)，避免自行挑破。

護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制細(xì)節(jié)化：調(diào)節(jié)病房濕度50%-60%（避免干燥加重脫屑），溫度22-24℃（減少出汗）；告知患者避免陽光直射照射野皮膚（放療后皮膚對紫外線更敏感）。（二）疼痛（口腔黏膜）——目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評分降至3分以下，能正常進(jìn)食措施：黏膜清潔：用生理鹽水+利多卡因（1:1）配置含漱液，每次進(jìn)食前后含漱3分鐘（利多卡因濃度0.5%，避免過量導(dǎo)致麻木）；睡前用軟毛牙刷輕刷牙齒（避開潰瘍面），禁用含酒精的漱口水。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食溫涼流質(zhì)（如藕粉、芝麻糊），避免過燙、過硬、辛辣食物；張叔因疼痛拒食時(shí)，我們聯(lián)系營養(yǎng)科配置“勻漿膳”（用破壁機(jī)打碎的高蛋白流質(zhì)），用吸管從口角緩慢注入，減少對潰瘍的刺激。

護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：潰瘍面涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)），疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑口服布洛芬（非甾體類抗炎藥），并觀察是否有胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：治療期間不發(fā)生發(fā)熱（體溫＜37.5℃），白細(xì)胞≥3.0×10?/L措施：骨髓抑制監(jiān)測：每周查2次血常規(guī)，白細(xì)胞＜3.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）；張叔白細(xì)胞最低至2.8×10?/L時(shí)，我們?yōu)樗才帕藛稳瞬》浚拗铺揭?，避免交叉感染?？谇桓腥绢A(yù)防：每天檢查口腔黏膜，若白膜增多（提示真菌感染），立即改用碳酸氫鈉溶液（2%-4%）含漱，必要時(shí)口服氟康唑；張叔治療第3周出現(xiàn)白色凝乳狀白膜，經(jīng)真菌涂片確診為念珠菌感染，調(diào)整含漱液后5天好轉(zhuǎn)。

護(hù)理目標(biāo)與措施手衛(wèi)生強(qiáng)化：培訓(xùn)患者及家屬七步洗手法，接觸口腔前必須洗手；張叔的餐具每天用開水煮沸消毒15分鐘，避免共用餐具。（四）焦慮——目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)詢問治療進(jìn)展措施：認(rèn)知干預(yù)：用“放療科普手冊”結(jié)合模型，向張叔解釋“射線只在治療時(shí)產(chǎn)生，治療后患者體內(nèi)無殘留輻射”；用他的CT圖像對比，說明“射線精準(zhǔn)瞄準(zhǔn)腫瘤，周圍正常組織受量較低”。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽他說老家的孫子、以前做木工的手藝；他提到“怕治不好拖累家人”時(shí)，我握著他的手說：“您看，您現(xiàn)在每天堅(jiān)持治療，就是在給家人希望啊。”

護(hù)理目標(biāo)與措施同伴教育：安排同病房已完成放療的患者分享經(jīng)驗(yàn)（比如“黏膜疼了兩周就慢慢好了”“皮膚脫屑后新皮膚很嫩，現(xiàn)在恢復(fù)得不錯(cuò)”），這種“患者說患者”的方式比我們說教更有說服力。（五）知識缺乏——目標(biāo)：出院前能復(fù)述3項(xiàng)皮膚護(hù)理要點(diǎn)、2項(xiàng)黏膜護(hù)理要點(diǎn)措施：分層教育：入院時(shí)用“一圖讀懂”手冊講解基礎(chǔ)防護(hù)（如“照射野皮膚不能抓撓”“家屬陪床距離1米以上即可”）；治療中期結(jié)合他的具體反應(yīng)，重點(diǎn)講“皮膚脫屑時(shí)不能撕”“含漱液要含夠時(shí)間”；出院前用“問答卡”考核（如“放療后能曬太陽嗎？”“白細(xì)胞低時(shí)能吃生魚片嗎？”），答錯(cuò)的地方反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：培訓(xùn)家屬成為“家庭防護(hù)監(jiān)督員”，比如提醒患者“別用熱毛巾敷脖子”“飯后記得漱口”；張叔的老伴一開始總擔(dān)心“輻射”，我們讓她佩戴個(gè)人劑量計(jì)（實(shí)際監(jiān)測值遠(yuǎn)低于安全閾值），用數(shù)據(jù)打消她的顧慮。這些措施實(shí)施后，張叔的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)：治療第5周，頸部皮膚脫屑減少，疼痛評分降至2分；白細(xì)胞回升至4.1×10?/L；SAS評分降至48分，他開始和家屬商量“等治療結(jié)束去看孫子”。更讓我欣慰的是，有天查房時(shí)他主動(dòng)說：“護(hù)士，我把你們教的皮膚護(hù)理方法寫在手機(jī)備忘錄里了，省得忘了?！边@說明，防護(hù)知識真正“扎根”了。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電離輻射的并發(fā)癥可分為急性（治療中至治療后3個(gè)月）和晚期（治療3個(gè)月后），對我們而言，急性并發(fā)癥的觀察是“主戰(zhàn)場”，因?yàn)樗鼈冎苯佑绊懟颊叩闹委熞缽男浴＝Y(jié)合張叔的案例，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：

放射性皮炎觀察要點(diǎn)：每天查看照射野皮膚，注意是否有紅斑（邊界是否與照射野一致）、色素沉著（是否均勻）、脫屑（干性還是濕性）、水皰（大小、數(shù)量）。張叔的Ⅱ級皮炎屬于干性脫屑，若進(jìn)展為Ⅲ級（濕性皮炎，出現(xiàn)水皰、滲液），需立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整放療計(jì)劃（如暫停照射、縮小野）。護(hù)理關(guān)鍵：干性皮炎以保濕修復(fù)為主（如比亞芬乳膏）；濕性皮炎需用無菌生理鹽水清洗滲液，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合），避免感染。我曾見過一位患者自行用碘酒涂抹濕性皮炎，結(jié)果導(dǎo)致皮膚潰爛加重——這就是“無知的代價(jià)”。

放射性口腔黏膜炎觀察要點(diǎn)：從治療第2周開始（黏膜細(xì)胞更新周期約5-7天），注意黏膜顏色（充血→紅白相間→潰瘍）、疼痛程度（是否影響進(jìn)食）、是否有異味（提示感染）。張叔的黏膜炎屬于Ⅰ-Ⅱ級（輕度至中度），若發(fā)展為Ⅲ級（大面積潰瘍、出血），可能需要鼻飼或靜脈營養(yǎng)。護(hù)理關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。我們總結(jié)了“三早”原則：早含漱（治療開始即使用生理鹽水含漱，每天6-8次）、早營養(yǎng)（出現(xiàn)疼痛立即改為流質(zhì)）、早用藥（潰瘍出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)涂抹生長因子凝膠）。

骨髓抑制觀察要點(diǎn)：放療第3周后（骨髓細(xì)胞對射線較敏感），每周監(jiān)測血常規(guī)，重點(diǎn)看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板。張叔的白細(xì)胞降低屬于Ⅰ度（3.0-4.0×10?/L），若降至Ⅱ度（2.0-3.0×10?/L），需減少探視；Ⅲ度（1.0-2.0×10?/L）需保護(hù)性隔離；Ⅳ度（＜1.0×10?/L）則要入住層流病房。護(hù)理關(guān)鍵：除了用藥，還要指導(dǎo)患者“吃出來的防護(hù)”——多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）食物，避免生肉、生蛋（減少細(xì)菌攝入）。張叔的老伴后來學(xué)會了做“五紅湯”（紅豆、紅皮花生、紅棗、枸杞、紅糖），他喝著說：“甜絲絲的，比藥好喝。”這些并發(fā)癥就像“警報(bào)器”，提示我們防護(hù)工作不能有絲毫松懈。而正是通過對這些“警報(bào)”的及時(shí)響應(yīng)，我們才能為患者撐起“防護(hù)傘”。07ONE健康教育

健康教育健康教育是電離輻射防護(hù)的“最后一公里”，它不僅要“告知”，更要“讓患者記住、做到”。針對張叔這類放療患者，我們的健康教育分“治療中”和“出院后”兩個(gè)階段。

治療中的健康教育：解決“當(dāng)下的困惑”輻射認(rèn)知：用通俗語言解釋“射線像手電筒，只在開機(jī)時(shí)發(fā)射，治療后患者身上沒有‘殘留射線’”，避免家屬因誤解而疏遠(yuǎn)患者（曾有家屬因擔(dān)心“輻射”拒絕陪床，導(dǎo)致患者情緒崩潰）。自我防護(hù)：重點(diǎn)教“三不”——不抓撓照射野皮膚、不用刺激性護(hù)膚品、不暴曬；“三多”——多漱口（保持口腔清潔）、多喝溫水（每天1500-2000ml）、多吃軟食（減少黏膜摩擦）。報(bào)警信號：告訴患者“如果皮膚起水皰、口腔疼得吃不下、發(fā)燒超過38℃，一定要馬上找護(hù)士”，讓他們知道“有問題不可怕，拖延才可怕”。

出院后的健康教育：預(yù)防“遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)”皮膚管理：放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，照射野皮膚仍需避免摩擦、暴曬（可戴遮陽帽、穿高領(lǐng)衫）；若出現(xiàn)色素沉著（可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年），告知“這是正常反應(yīng)，會逐漸淡化”。定期復(fù)查：強(qiáng)調(diào)“放療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月必須返院復(fù)查”，重點(diǎn)查血常規(guī)（監(jiān)測骨髓恢復(fù)）、影像學(xué)（評估腫瘤控制）、皮膚/黏膜（觀察晚期損