成人體外膜氧合患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與譫妄管理專家共識解讀2026一、引言：ECMO患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的復(fù)雜性與核心挑戰(zhàn)體外膜氧合支持下的患者處于一種獨(dú)特的危重病理生理狀態(tài)，其管理復(fù)雜性遠(yuǎn)高于常規(guī)重癥患者。本共識的制定基于近年來ECMO技術(shù)與重癥管理理念的快速發(fā)展，旨在解決以下核心矛盾：深度鎮(zhèn)靜需求與神經(jīng)功能評估的矛盾：為維持ECMO環(huán)路穩(wěn)定、降低氧耗，常需深度鎮(zhèn)靜；但這會掩蓋神經(jīng)并發(fā)癥，延誤譫妄診斷。藥物療效與藥代動力學(xué)改變的矛盾：ECMO環(huán)路（尤其是膜肺和管路）對脂溶性藥物具有顯著吸附作用，導(dǎo)致藥物“丟失”，常規(guī)劑量無法達(dá)到預(yù)期效果；同時，患者常合并肝腎功能不全，又易致藥物蓄積中毒。長期制動與早期康復(fù)的矛盾：傳統(tǒng)觀念為“保安全”而嚴(yán)格制動，但會加劇肌肉萎縮、獲得性肌無力及譫妄，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。治療強(qiáng)度與患者舒適度的矛盾：頻繁的監(jiān)測、操作（如血?dú)夥治?、調(diào)整流量）不可避免帶來痛苦，需在有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與保留生理反應(yīng)性之間取得平衡。共識的核心思想是推行以患者為中心、目標(biāo)導(dǎo)向、多模式、動態(tài)調(diào)整的精細(xì)化管理策略。二、核心管理策略的深度剖析共識確立了分階段、個體化的管理路徑，其邏輯核心如下：1.管理目標(biāo)的三重維度：患者維度：解除痛苦與焦慮，提供舒適與尊嚴(yán)。治療維度：保障ECMO環(huán)路與其它生命支持設(shè)備的安全有效運(yùn)行，防止意外拔管/脫機(jī)。預(yù)后維度：預(yù)防譫妄及相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知后遺癥，促進(jìn)早期活動與功能康復(fù)，為成功撤機(jī)與良好遠(yuǎn)期預(yù)后奠定基礎(chǔ)。2.分階段策略的詳細(xì)解讀：急性不穩(wěn)定期（ECMO建立后24-72小時）：目標(biāo)：生命支持優(yōu)先，實現(xiàn)“控制性鎮(zhèn)靜”。RASS目標(biāo)通常為-4至-5。理由：此期患者病理生理紊亂達(dá)峰，需深度鎮(zhèn)靜以降低腦代謝、減少應(yīng)激激素釋放、保障器官灌注、并耐受初始的強(qiáng)烈刺激（如插管、高呼吸機(jī)條件）。操作要點(diǎn)：在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上使用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物。不主張在此階段進(jìn)行每日鎮(zhèn)靜中斷。穩(wěn)定期（生命體征平穩(wěn)，支持參數(shù)逐步下調(diào)）：目標(biāo)：從深度鎮(zhèn)靜向淺鎮(zhèn)靜平穩(wěn)過渡，實現(xiàn)“協(xié)同性鎮(zhèn)靜”。RASS目標(biāo)逐步調(diào)整至-2至0。理由：減輕鎮(zhèn)靜深度有助于評估真實神經(jīng)狀態(tài)、啟動自主呼吸試驗、開始早期被動/主動活動，并顯著降低譫妄和肌無力風(fēng)險。操作要點(diǎn)：采用“鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜”原則。右美托咪定在此階段優(yōu)勢明顯?？芍?jǐn)慎實施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）或自發(fā)覺醒試驗（SAT）。撤機(jī)準(zhǔn)備期（開始嘗試降低ECMO支持力度）：目標(biāo)：最小化鎮(zhèn)靜，實現(xiàn)“清醒ECMO”狀態(tài)（如條件允許）。RASS目標(biāo)為-1至0。理由：評估患者對減少支持后的耐受性，評估神經(jīng)肌肉功能，促進(jìn)患者合作與溝通，為撤機(jī)和拔管做準(zhǔn)備。操作要點(diǎn)：需警惕焦慮和疼痛反彈。加強(qiáng)溝通和心理支持。多學(xué)科團(tuán)隊共同制定并執(zhí)行撤機(jī)計劃。三、藥物選擇的藥理學(xué)考量與實操細(xì)節(jié)ECMO環(huán)路對藥物的影響是劑量調(diào)整的核心依據(jù)。1.鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼：優(yōu)勢：強(qiáng)效、起效快、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。ECMO環(huán)路影響：高度脂溶性，與環(huán)路塑料（PVC）和氧合器膜（聚甲基戊烯）結(jié)合率可高達(dá)80%以上。這導(dǎo)致初始負(fù)荷劑量后血藥濃度迅速下降，需持續(xù)輸注或追加劑量以達(dá)到穩(wěn)定。實操：建議使用較高的初始負(fù)荷劑量（如1-3mcg/kg），并以較快的起始輸注速率開始，隨后根據(jù)鎮(zhèn)痛評分（CPOT/NRS）和不良反應(yīng)（如呼吸抑制、腸梗阻）精細(xì)滴定。瑞芬太尼：優(yōu)勢：超短效，組織酯酶代謝，不依賴肝腎功能，停藥后快速蘇醒。ECMO環(huán)路影響：同樣存在顯著吸附，但因其代謝特性，更易于滴定和控制。實操：特別適用于需要頻繁神經(jīng)評估或計劃早期活動的患者。需持續(xù)輸注，避免單次推注導(dǎo)致的血壓驟降。2.鎮(zhèn)靜藥物：丙泊酚：優(yōu)勢：起效/消除迅速，易于滴定，具有一定抗驚厥作用。ECMO環(huán)路影響：脂溶性極高，是ECMO環(huán)路中吸附最顯著的藥物之一。長期使用需關(guān)注高甘油三酯血癥和丙泊酚輸注綜合征風(fēng)險（多見于劑量>4-5mg/kg/h，持續(xù)>48小時）。實操：是VV-ECMO或穩(wěn)定期VA-ECMO淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)選。需監(jiān)測甘油三酯，并考慮其舒張血管導(dǎo)致的血壓影響。右美托咪定：優(yōu)勢：獨(dú)特的“可喚醒性鎮(zhèn)靜”，無呼吸抑制，降低譫妄發(fā)生率，兼具鎮(zhèn)痛和抗交感作用。ECMO環(huán)路影響：現(xiàn)有研究表明其吸附作用弱于芬太尼和丙泊酚，藥代動力學(xué)相對更可預(yù)測。實操：是實施淺鎮(zhèn)靜策略和譫妄預(yù)防的核心藥物。負(fù)荷劑量可能引起一過性高血壓和心動過緩，維持輸注時需監(jiān)測心率。可與低劑量阿片類或丙泊酚聯(lián)用以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜深度。咪達(dá)唑侖：優(yōu)勢：強(qiáng)效、順行性遺忘好。ECMO環(huán)路影響：中度吸附，但其活性代謝產(chǎn)物（α-羥基咪達(dá)唑侖）在腎功能不全時蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲和譫妄風(fēng)險增加。實操：共識建議限制使用，僅作為二線選擇或用于其他藥物難以控制的躁動。需警惕其在肥胖、肝腎功能不全患者中的蓄積。3.抗精神病藥物（用于譫妄治療）：氟哌啶醇：一線藥物。靜脈給藥需心電監(jiān)護(hù)（QTc間期延長風(fēng)險）。通常起始劑量低（如0.5-2mgIV），必要時重復(fù)。非典型抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平）：口服制劑，主要用于亢進(jìn)型譫妄的維持治療。起效較慢，需注意鎮(zhèn)靜和體位性低血壓副作用。四、監(jiān)測與評估體系的規(guī)范化實施1.疼痛評估：不能交流患者（絕大多數(shù)ECMO初期患者）：必須使用客觀量表。重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）：評估面部表情、肢體動作、肌肉張力、對呼吸機(jī)的依從性/發(fā)聲，0-8分?！?分提示需鎮(zhèn)痛干預(yù)。是ECMO患者的推薦工具。行為疼痛量表（BPS）：類似，評估面部、上肢、呼吸機(jī)依從性。能交流患者：采用數(shù)字評分法（NRS,0-10分），并記錄其疼痛性質(zhì)和部位。2.鎮(zhèn)靜深度評估：里士滿躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）：-5（無反應(yīng)）至+4（有攻擊性），是金標(biāo)準(zhǔn)工具。評估時需給予語言刺激，必要時輕觸肩部。必須每4小時至少評估一次，并在調(diào)整藥物后隨時評估。鎮(zhèn)靜-躁動量表（SAS）：是有效的替代工具。腦功能監(jiān)測：如雙頻指數(shù)（BIS）、熵指數(shù)等，可作為客觀補(bǔ)充，尤其在使用肌松劑或深度鎮(zhèn)靜無法進(jìn)行行為評估時。但其數(shù)值可能受ECMO血流模式、體溫等影響，需結(jié)合臨床判斷。3.譫妄評估：意識模糊評估法（CAM-ICU）：診斷工具。評估：①意識狀態(tài)急性改變或波動；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識清晰度改變。①②+③或④即可診斷。重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）：篩查工具，0-8分?！?分提示譫妄?？勺粉檱?yán)重程度變化。關(guān)鍵操作：評估前必須將鎮(zhèn)靜水平減輕至RASS≥-3（即對聲音刺激有反應(yīng)），否則評估無效。應(yīng)作為每日固定流程執(zhí)行。4.神經(jīng)肌肉功能評估：醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分（MRCScore）：當(dāng)患者足夠清醒（RASS≥-1）時，對上肢和下肢關(guān)鍵肌群進(jìn)行0-5分評分?？偡?lt;48分提示肌無力。這是啟動和調(diào)整康復(fù)計劃的基礎(chǔ)。五、譫妄防治的ABCDEF集束化策略執(zhí)行細(xì)則共識將ABCDEF策略提升為核心防治手段，每一項均有具體內(nèi)涵：A（疼痛的評估、預(yù)防與管理）：不僅是給予鎮(zhèn)痛藥，更包括優(yōu)化體位、妥善固定導(dǎo)管、操作前預(yù)鎮(zhèn)痛、使用非藥物療法（如冷敷、音樂）。B（每日自主喚醒與自主呼吸試驗的協(xié)調(diào)）：對于病情穩(wěn)定的患者，在安全前提下，協(xié)調(diào)進(jìn)行SAT（暫停鎮(zhèn)靜藥物）和SBT（降低呼吸機(jī)支持）。二者協(xié)同可顯著縮短機(jī)械通氣時間。C（鎮(zhèn)靜的選擇）：明確建議：優(yōu)先選用非苯二氮?類藥物（右美托咪定或丙泊酚）進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以改善臨床結(jié)局。D（譫妄的評估）：制度化、流程化地進(jìn)行CAM-ICU或ICDSC評估，并將結(jié)果納入交班和查房內(nèi)容。E（早期活動）：理念革新：ECMO患者不再是“絕對制動”的禁區(qū)。安全前提：環(huán)路穩(wěn)定、插管固定良好、凝血功能相對穩(wěn)定、無活動性出血、血流動力學(xué)可耐受。漸進(jìn)方案：被動活動：所有患者均應(yīng)盡早開始。床上主動活動/坐起：穩(wěn)定期患者。床旁坐位/站立：對于VV-ECMO或股靜脈-頸內(nèi)靜脈VAV模式的穩(wěn)定患者，在充分團(tuán)隊協(xié)作下可行。床旁踏步：少數(shù)經(jīng)驗豐富的中心報道可行。F（家庭參與）：鼓勵家屬穿戴防護(hù)裝備后探視，與患者交流、協(xié)助定向（告知時間、地點(diǎn)）、提供熟悉的物品（如照片）、參與簡單的被動活動。這能減輕患者焦慮，提供認(rèn)知刺激。六、特殊臨床情境的精細(xì)化管理1.VA-ECMOvs.VV-ECMO：VA-ECMO：更多用于心源性休克或心臟驟停。需特別關(guān)注腦灌注。鎮(zhèn)靜策略需兼顧降低心臟后負(fù)荷和保證腦氧供。神經(jīng)監(jiān)測要求更高，淺鎮(zhèn)靜和活動需更謹(jǐn)慎。VV-ECMO：主要用于呼吸衰竭。血流動力學(xué)影響較小，更積極推行淺鎮(zhèn)靜和早期活動計劃，以實現(xiàn)“清醒ECMO”狀態(tài)。2.合并活動性出血或高危出血：避免使用可能影響血小板功能的藥物（如大劑量丙泊酚）。鎮(zhèn)痛優(yōu)先使用對凝血影響小的藥物?；顒佑媱澅仨毰c抗凝管理（ACT/APTT）緊密結(jié)合，在相對安全的抗凝窗口進(jìn)行。3.ECMO撤機(jī)過程中的管理：此階段患者可能因擔(dān)心“失去支持”而產(chǎn)生顯著焦慮。需提前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，撤機(jī)試驗期間保持醫(yī)護(hù)在場以提供安全感。可預(yù)防性使用低劑量抗焦慮藥物（如右美托咪定）。七、推薦意見精粹與臨床轉(zhuǎn)化共識的強(qiáng)推薦意見構(gòu)成了臨床實踐的“骨架”：鎮(zhèn)痛是基石：對所有患者實施常規(guī)、客觀的疼痛評估，并采用多模式鎮(zhèn)痛。（強(qiáng)）鎮(zhèn)靜需目標(biāo)化與最小化：設(shè)定并動態(tài)調(diào)整RASS目標(biāo)，從深到淺，避免無指征的深度鎮(zhèn)靜。（強(qiáng)）藥物選擇講究策略：優(yōu)先選擇譫妄風(fēng)險低、藥代動力學(xué)相對可預(yù)測的藥物（右美托咪定、丙泊酚），限制苯二氮?類藥物使用。（強(qiáng)）譫妄防治重在預(yù)防：必須每日進(jìn)行規(guī)范化的譫妄篩查，并將ABCDEF集束化策略作為常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（強(qiáng)）活動是治療的一部分：在安全評估下，應(yīng)積極、漸進(jìn)地開展早期活動。（強(qiáng)）團(tuán)隊協(xié)作是保障：ECMO患者的管理必須由重癥醫(yī)生、護(hù)士