PAGE衛(wèi)生院居民醫(yī)保制度一、總則（一）目的為了保障居民基本醫(yī)療需求，提高居民醫(yī)療保障水平，規(guī)范衛(wèi)生院居民醫(yī)保服務(wù)行為，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員以及享受居民醫(yī)保待遇的參保居民。（三）基本原則1.保障基本：以保障居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保居民能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)保政策惠及全體參保居民，待遇公平合理。3.收支平衡：合理控制醫(yī)保基金收支，確保醫(yī)?；鸢踩?、穩(wěn)定運行，實現(xiàn)收支平衡。4.便民高效：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，方便居民就醫(yī)結(jié)算。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院居民醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作規(guī)劃和政策，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)具體組織實施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，落實上級醫(yī)保部門的工作要求。2.制定和完善本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度、工作流程和考核辦法。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳。4.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高工作人員和參保居民的醫(yī)保政策知曉率。5.對醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。6.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保工作中的各類問題。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的身份識別、就醫(yī)登記、費用結(jié)算等工作。及時準(zhǔn)確地向醫(yī)保辦報送醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療信息和費用數(shù)據(jù)。配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室工作人員的醫(yī)保政策水平。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。做好醫(yī)保藥品的采購、儲存、發(fā)放等管理工作，建立健全藥品出入庫臺賬。對醫(yī)?；颊叩乃幤焚M用進行審核，確保藥品費用合理合規(guī)。配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保藥品政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室工作人員的醫(yī)保政策水平。3.收費處嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩馁M用。做好醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算工作，確保結(jié)算準(zhǔn)確、及時。向醫(yī)保辦報送醫(yī)?；颊叩氖召M信息和結(jié)算數(shù)據(jù)。配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保收費政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室工作人員的醫(yī)保政策水平。4.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。及時處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中的各類問題，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全和準(zhǔn)確傳輸。協(xié)助醫(yī)保辦開展醫(yī)保信息統(tǒng)計和分析工作，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保信息化建設(shè)相關(guān)工作，提高醫(yī)保服務(wù)信息化水平。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷范圍等信息，方便參保居民了解。2.工作人員應(yīng)熱情接待參保居民，主動引導(dǎo)就醫(yī)，耐心解答居民的疑問。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對參保居民的病情進行認(rèn)真診斷和治療，不得推諉、拒診。4.按照醫(yī)保診療規(guī)范和臨床指南為參保居民提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，不得過度醫(yī)療。（二）費用結(jié)算1.收費處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)收取參保居民的費用，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。2.對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，應(yīng)按照醫(yī)保報銷政策及時結(jié)算，確保參保居民能夠享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。3.建立醫(yī)保費用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄參保居民的就醫(yī)信息、費用明細(xì)、報銷金額等內(nèi)容，做到賬目清晰、準(zhǔn)確。4.定期與醫(yī)保部門核對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)一致。（三）醫(yī)療文書管理1.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書真實、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)療文書應(yīng)詳細(xì)記錄參保居民的病情、診斷、治療過程、用藥情況等信息，為醫(yī)保報銷提供依據(jù)。3.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗罩Ч芾?.衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財務(wù)管理制度，確?；鹗罩Ш弦?guī)、安全。2.醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)及時足額上繳，不得截留、挪用。3.醫(yī)保基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得超支、違規(guī)支付。4.建立醫(yī)?；鹭攧?wù)賬目，定期進行財務(wù)核算和審計，確?；鹗罩胶狻＃ǘ┗鹗褂帽O(jiān)督1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審核制度，對醫(yī)保費用報銷進行嚴(yán)格審核，確保費用合理合規(guī)。3.配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金專項檢查和審計工作，如實提供相關(guān)資料和信息。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保制度改革動態(tài)等。2.本衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)流程、就醫(yī)指南、報銷政策等。3.醫(yī)保報銷案例、常見問題解答等。（二）宣傳方式1.在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄、電子顯示屏等，及時宣傳醫(yī)保政策信息。2.利用微信公眾號、短信平臺等新媒體渠道，向參保居民推送醫(yī)保政策信息。3.組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務(wù)等，現(xiàn)場為參保居民解答疑問。（三）培訓(xùn)工作1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中，存在以下行為之一的，視為違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)保基金行為。過度醫(yī)療、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)收費行為。虛開、多開藥品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｎ磭?yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和臨床指南，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降的行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度的行為。2.參保居民在就醫(yī)過程中，存在以下行為之一的，視為違規(guī)行為：偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金行為。冒名頂替就醫(yī)、使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)等行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于工作人員的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：批評教育、責(zé)令改正?？郯l(fā)績效獎金、年終考核扣分。暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動合同。涉及違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。