PAGE衛(wèi)生院院感三級巡查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本三級巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內各科室、各崗位工作人員在醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等工作中涉及醫(yī)院感染管理的相關活動。（三）基本原則1.預防為主原則強化醫(yī)院感染預防意識，采取有效的預防措施，從源頭上減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與原則醫(yī)院感染管理涉及衛(wèi)生院各個部門和全體人員，各部門、各崗位人員應積極參與，履行各自職責。3.科學管理原則依據(jù)科學的方法和標準，對醫(yī)院感染管理工作進行規(guī)范、系統(tǒng)的管理，不斷提高管理水平。二、巡查組織架構（一）一級巡查——科室自查1.各科室成立科室感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括科室骨干醫(yī)護人員。2.科室感染管理小組負責每日對本科室的醫(yī)院感染管理工作進行自查，涵蓋醫(yī)療操作、消毒隔離、無菌技術、醫(yī)療廢物管理等各個環(huán)節(jié)。（二）二級巡查——職能部門檢查1.衛(wèi)生院設立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理科每周對各科室進行全面檢查，重點檢查科室自查情況、感染防控措施落實情況、醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性等。3.同時，聯(lián)合醫(yī)務科、護理部、藥劑科、后勤保障科等職能部門，不定期對相關工作進行專項檢查，如醫(yī)療質量控制、護理操作規(guī)范、藥品管理、環(huán)境衛(wèi)生等。（三）三級巡查——院級督查1.成立以衛(wèi)生院院長為組長的院級醫(yī)院感染管理督查小組，成員包括副院長、各職能部門負責人。2.院級督查小組每月對全院醫(yī)院感染管理工作進行督查，檢查內容包括二級巡查工作落實情況、醫(yī)院感染管理各項制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置能力等。3.對發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，提出整改意見，并跟蹤整改效果。三、巡查內容與標準（一）科室自查內容與標準1.醫(yī)療操作規(guī)范醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，如在進行侵入性操作時，戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾等。靜脈輸液、注射等操作做到一人一針一管一用一消毒，杜絕交叉感染。手術操作嚴格遵循手術無菌原則，手術器械、物品等嚴格消毒滅菌。2.消毒隔離措施病房、治療室、換藥室等區(qū)域保持清潔衛(wèi)生，每日進行濕式清掃，定期進行空氣消毒。醫(yī)療器械、設備按照規(guī)定進行清潔、消毒、滅菌，并有記錄。不同感染性疾病患者應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。3.無菌技術執(zhí)行無菌物品存放符合要求，專柜專用，分類放置，標識清晰，保持清潔干燥。取用無菌物品時遵循無菌原則，使用后及時放回，并記錄取用情況。無菌持物鉗使用規(guī)范，定期更換和消毒。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集，嚴禁混放，使用專用包裝袋、利器盒。醫(yī)療廢物交接登記完整，記錄廢物來源、種類、數(shù)量、去向等信息。醫(yī)療廢物及時轉運至暫存點，暫存點符合要求，定期交由有資質的單位進行處理。（二）職能部門檢查內容與標準1.醫(yī)院感染管理科檢查科室自查記錄完整性和準確性，對發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況進行核實。醫(yī)院感染監(jiān)測工作開展情況，包括病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等數(shù)據(jù)的收集、分析和上報。醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識培訓及考核情況，查看培訓計劃、培訓記錄和考核成績。重點部門（如手術室、產房、重癥監(jiān)護室等）醫(yī)院感染管理措施落實情況，進行現(xiàn)場檢查和評估。2.醫(yī)務科檢查醫(yī)療質量與醫(yī)院感染管理的協(xié)同情況，檢查醫(yī)療文書書寫規(guī)范，確保醫(yī)療行為符合感染防控要求?？咕幬锖侠硎褂们闆r，查看抗菌藥物使用記錄，檢查是否存在不合理使用現(xiàn)象。醫(yī)療新技術、新項目開展過程中的醫(yī)院感染防控措施落實情況，進行跟蹤檢查。3.護理部檢查護理操作與醫(yī)院感染防控的執(zhí)行情況，如靜脈輸液、導尿、吸痰等操作的規(guī)范程度。護理人員手衛(wèi)生依從性，通過現(xiàn)場觀察和抽查手衛(wèi)生監(jiān)測結果進行評估。病房管理情況，包括患者生活護理、環(huán)境清潔消毒、患者健康教育等方面。4.藥劑科檢查藥品儲存與管理，確保藥品質量，防止因藥品污染引發(fā)醫(yī)院感染?？咕幬铩⑾舅幮档牟少?、使用和管理情況，檢查是否存在違規(guī)行為。藥品不良反應監(jiān)測與報告情況，關注與醫(yī)院感染相關的藥品不良反應。5.后勤保障科檢查醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，包括污水處理、醫(yī)療廢物暫存點管理、食堂衛(wèi)生等。醫(yī)療設備的維護與消毒，確保設備正常運行且符合感染防控要求。供應室的管理，檢查消毒滅菌設備運行情況、無菌物品質量、供應流程規(guī)范性等。（三）院級督查內容與標準1.醫(yī)院感染管理組織架構及制度建設檢查醫(yī)院感染管理委員會的工作開展情況，包括會議記錄、決策執(zhí)行等。各項醫(yī)院感染管理制度的完善性和執(zhí)行情況，如醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度、職業(yè)暴露防護制度等。2.醫(yī)院感染防控措施落實效果綜合評估各科室醫(yī)院感染防控措施的整體落實效果，通過現(xiàn)場查看、數(shù)據(jù)分析、患者反饋等方式進行。對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點部位的防控措施進行深入檢查，如手術切口感染防控、導管相關血流感染防控等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測與預警檢查醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、及時性和完整性，分析監(jiān)測結果，評估醫(yī)院感染發(fā)生趨勢。醫(yī)院感染預警機制的建立與運行情況，對潛在的醫(yī)院感染暴發(fā)風險及時發(fā)出預警并采取應對措施。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急管理查看醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案的制定與演練情況，確保預案的科學性和可操作性。對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時的應急處置能力進行評估，包括報告流程、現(xiàn)場調查、控制措施實施等環(huán)節(jié)。四、巡查工作流程（一）科室自查流程1.每日工作結束后，科室感染管理小組成員按照自查內容與標準進行逐一檢查。2.對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，分析原因，提出整改措施。3.整改措施由科室負責人安排專人負責落實，確保問題得到及時解決。4.次日，科室感染管理小組對前一日問題整改情況進行復查，確認整改到位后，在科室自查記錄上簽字確認。（二）職能部門檢查流程1.醫(yī)院感染管理科每周制定檢查計劃，明確檢查科室、內容和時間安排。2.檢查人員按照檢查標準對各科室進行現(xiàn)場檢查，可采用查看資料、現(xiàn)場觀察、抽查監(jiān)測樣本等方式。3.檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時與科室溝通，記錄問題詳情，并要求科室負責人簽字確認。4.檢查結束后，醫(yī)院感染管理科對檢查結果進行匯總分析，形成檢查報告，提出整改意見和建議。5.將檢查報告反饋給各科室，并跟蹤整改情況，對整改不力的科室進行督促和指導。6.聯(lián)合職能部門專項檢查時，由牽頭部門制定檢查方案，組織相關人員按照方案進行檢查，流程與上述類似，但更具針對性。（三）院級督查流程1.院級醫(yī)院感染管理督查小組每月初制定督查計劃，確定督查重點和范圍。2.督查小組按照督查內容與標準對全院進行全面督查，可采取聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式。3.督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關科室和部門溝通，下達督查意見書，明確整改要求和期限。4.院級督查小組對督查情況進行總結，形成督查報告，提交院長辦公會審議。5.根據(jù)院長辦公會意見，對存在的問題進行分類整理，明確責任部門和整改責任人，跟蹤整改落實情況。6.將整改情況納入衛(wèi)生院績效考核體系，對整改不力的部門和個人進行問責。五、問題整改與跟蹤（一）問題分類與分級1.問題分類醫(yī)療操作類問題，如無菌操作不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類錯誤等。消毒隔離類問題，如空氣消毒不達標、醫(yī)療器械消毒不徹底等。醫(yī)院感染監(jiān)測類問題，如監(jiān)測數(shù)據(jù)漏報、監(jiān)測方法不正確等。制度執(zhí)行類問題，如醫(yī)院感染管理制度未嚴格落實、人員培訓不到位等。2.問題分級一般問題：對醫(yī)院感染防控有一定影響，但通過及時整改可迅速糾正的問題。重要問題：可能導致醫(yī)院感染發(fā)生風險增加，需要采取針對性措施進行整改，并跟蹤整改效果的問題。嚴重問題：已經引發(fā)醫(yī)院感染事件或存在重大醫(yī)院感染暴發(fā)隱患的問題，必須立即采取緊急措施進行處理，并進行深入調查和整改。（二）整改措施制定1.對于一般問題，科室應立即組織相關人員進行整改，明確整改責任人，在規(guī)定時間內完成整改，并將整改情況上報醫(yī)院感染管理科。2.重要問題由醫(yī)院感染管理科組織相關科室和人員進行分析討論，制定詳細的整改方案，明確整改目標、措施、責任人和時間節(jié)點。整改方案經分管領導審核后實施。3.嚴重問題由院級醫(yī)院感染管理督查小組牽頭，組織全院相關部門和專家進行會診，制定全面、系統(tǒng)的整改措施，并成立專項整改工作小組，確保整改工作順利推進。整改措施需報院長辦公會批準后實施。（三）整改跟蹤與評估1.醫(yī)院感染管理科負責對各科室問題整改情況進行跟蹤，定期檢查整改措施落實進度。2.整改期限屆滿后，對整改效果進行評估，可通過現(xiàn)場復查、查看整改記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等方式進行。3.對于整改不到位的科室，要求其重新整改，直至達到整改要求。對整改不力的科室和責任人進行通報批評，并納入績效考核。4.院級督查小組對全院整改工作進行總體評估，總結經驗教訓，完善醫(yī)院感染管理工作制度和流程，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質量。六、培訓與教育（一）培訓計劃制定1.醫(yī)院感染管理科根據(jù)不同崗位人員需求和醫(yī)院感染防控工作重點，每年制定詳細的培訓計劃。2.培訓計劃內容包括培訓目標、培訓對象、培訓內容、培訓方式、培訓時間安排等。（二）培訓內容1.法律法規(guī)與行業(yè)標準國家及地方有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。醫(yī)院感染相關的行業(yè)標準，如消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范等。2.醫(yī)院感染防控知識醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素等基礎知識。各類醫(yī)療操作中的感染防控措施，如手術、注射、輸液、導管置入等。消毒隔離技術，包括消毒方法、隔離原則、無菌技術等。醫(yī)療廢物管理要求，如分類收集、暫存、轉運等。3.職業(yè)暴露防護職業(yè)暴露的定義、常見類型及危害。職業(yè)暴露的預防措施，如正確使用防護用品、規(guī)范操作流程等。職業(yè)暴露后的應急處理方法，包括報告流程、局部處理、評估與隨訪等。（三）培訓方式1.集中授課定期組織全院性的醫(yī)院感染防控知識培訓，邀請專家進行授課，講解最新的法律法規(guī)、防控技術和管理要求。2.科室培訓各科室根據(jù)本科室實際情況，每月組織至少一次科室內部培訓，由科室感染管理小組成員擔任培訓講師，對本科室人員進行針對性培訓。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內部網(wǎng)絡平臺，上傳醫(yī)院感染防控相關的學習資料、視頻課件等，供醫(yī)務人員自主學習。定期開展網(wǎng)絡在線考核，檢驗學習效果。4.現(xiàn)場演示與指導針對一些關鍵的醫(yī)療操作和感染防控環(huán)節(jié)，如無菌技術操作、醫(yī)療廢物分類收集等，由醫(yī)院感染管理科人員進行現(xiàn)場演示和指導，提高醫(yī)務人員的實際操作能力。（四）培訓效果評估1.采用理論考核、操作考核、問卷調查等方式對培訓效果進行評估。2.理論考核主要考查醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握程度；操作考核評估其在實際工作中執(zhí)行感染防控措施的規(guī)范性；問卷調查了解醫(yī)務人員對培訓內容的滿意度和對實際工作的指導作用評價。3.根據(jù)評估結果，分析培訓工作存在的問題，及時調整培訓計劃和內容，改進培訓方式，提高培訓質量。七、獎懲機制（一）獎勵制度1.對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰和獎勵。2.科室在醫(yī)院感染防控工作中成績顯著，如連續(xù)多年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件、科室感染率控制在較低水平等，給予科室一定的物質獎勵，并在年度評優(yōu)評先中優(yōu)先考慮。3.個人在醫(yī)院感染防控工作中做出突出貢獻，如提出創(chuàng)新性的感染防控措施并取得良好效果、及時發(fā)現(xiàn)并有效處置醫(yī)院感染隱患等，給予個人榮譽證書和獎金獎勵。（二）懲罰制度1.對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的科室