小兒原發(fā)性腦干損傷個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李明（化名），男，4歲，體重15kg，籍貫河南省鄭州市，于2025年3月10日14:30因“車禍致意識障礙2小時”入院，住院號20250310008，收治于神經(jīng)外科兒科病房。主訴為車禍后持續(xù)意識不清，無嘔吐、抽搐及口鼻出血。既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃免疫規(guī)范接種疫苗。家族史：父母體健，無遺傳性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。（二）受傷經(jīng)過2025年3月10日12:20，患兒在鄭州市XX路與XX路交叉口過馬路時，掙脫家長手跑向?qū)γ妫挥蓶|向西行駛的豫AXXXX小型轎車撞倒，后枕部先撞擊地面，轎車行駛速度約30km/h?，F(xiàn)場家長立即呼救，5分鐘后120急救人員到達，查體示患兒昏迷，GCS評分8分（睜眼2分、語言1分、運動5分），呼吸26次/分，脈搏105次/分，血壓90/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧5L/min）。急救人員給予清理口鼻分泌物、保持呼吸道通暢、建立右上肢24G靜脈通路并滴注生理鹽水500ml后，于12:50轉運至我院，轉運途中生命體征平穩(wěn)，無抽搐、呼吸暫停，13:20抵達我院急診。（三）入院時病情評估意識狀態(tài)：中度昏迷，GCS評分8分。疼痛刺激（按壓眼眶）可睜眼（2分），僅能發(fā)出呻吟聲無語言表達（1分），疼痛刺激時左側肢體回縮較右側明顯（5分）；角膜反射、吞咽反射減弱，對光反射遲鈍。生命體征：腋溫38.2℃，脈搏110次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快，偶有3-5秒呼吸暫停），血壓95/60mmHg，血氧飽和度90%（鼻導管吸氧5L/min）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側瞳孔不等大，左瞳3mm、右瞳2mm，對光反射遲鈍；左側肢體肌力3級，右側肢體肌力2級，雙下肢肌力1級；肌張力增高；雙側Babinski征陽性；頸抵抗陽性，Kernig征陽性。其他系統(tǒng)評估：后枕部見3cm×2cm頭皮血腫，局部皮膚發(fā)紅無破損；雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，無自主咳嗽；腹平軟，腸鳴音4次/分，無腹脹嘔吐；留置導尿?qū)С龅S色清亮尿液150ml，尿常規(guī)無異常；末梢循環(huán)可，毛細血管充盈時間2秒。（四）輔助檢查結果影像學檢查（1）頭顱CT（2025年3月10日13:00，急診）：腦干區(qū)（腦橋、中腦）見1.5cm×1.0cm斑片狀高密度影，伴周圍輕度水腫帶，腦溝腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴張，腦中線居中，后枕部頭皮軟組織腫脹，提示原發(fā)性腦干損傷、頭皮血腫。（2）頭顱MRI（2025年3月11日10:00）：腦橋、中腦見點片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，提示腦干損傷伴水腫；其余腦實質(zhì)、腦室系統(tǒng)及腦膜未見異常。（3）胸部X線片（2025年3月10日15:00）：雙肺紋理增粗紊亂，無實變影，心影正常，肋膈角清晰，提示支氣管炎癥改變。實驗室檢查（1）血常規(guī)（2025年3月10日14:40）：白細胞12.5×10?/L（參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細胞80%（參考值50%-70%），淋巴細胞18%（參考值20%-40%），血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L，提示細菌感染傾向。（2）血生化（2025年3月10日14:40）：總蛋白65g/L，白蛋白34g/L（參考值35-55g/L），球蛋白31g/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐45μmol/L，血尿素氮4.0mmol/L，鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L，提示輕度低蛋白血癥、低鉀血癥。（3）動脈血氣分析（2025年3月10日15:00，鼻導管吸氧5L/min）：pH7.32（參考值7.35-7.45），PaCO?50mmHg（參考值35-45mmHg），PaO?80mmHg，BE-3mmol/L，提示輕度呼吸性酸中毒。（4）凝血功能（2025年3月10日14:40）：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒，均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）意識障礙與腦干損傷導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損有關。證據(jù)支持：患兒中度昏迷，GCS評分8分，對疼痛刺激僅肢體回縮，無自主語言，角膜及吞咽反射減弱。（二）呼吸形態(tài)改變與腦干呼吸中樞受損、呼吸肌麻痹致呼吸淺快及偶發(fā)呼吸暫停有關。證據(jù)支持：呼吸頻率28次/分，伴短暫呼吸暫停，血氧飽和度90%，動脈血氣示呼吸性酸中毒。（三）清理呼吸道無效與意識障礙致咳嗽、吞咽反射減弱，痰液無法自主排出有關。證據(jù)支持：雙肺聞及濕性啰音，無自主咳嗽，需人工吸痰維持呼吸道通暢。（四）潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高：與腦干損傷后腦組織水腫有關。證據(jù)支持：腦干區(qū)水腫灶存在，患兒頸抵抗、Kernig征陽性，提示顱內(nèi)壓升高風險。肺部感染：與意識障礙、咳嗽反射弱及后續(xù)人工氣道建立致呼吸道防御功能下降有關。證據(jù)支持：白細胞及中性粒細胞升高，胸片示支氣管炎癥。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）：與創(chuàng)傷應激、攝入不足有關。證據(jù)支持：入院血鉀3.4mmol/L，低于正常范圍。壓瘡：與意識障礙、軀體移動障礙致局部皮膚長期受壓有關。證據(jù)支持：患兒昏迷，肢體肌力低，無法自主翻身，骨隆突處受壓風險高。營養(yǎng)不良：與意識障礙不能自主進食、創(chuàng)傷后高代謝有關。證據(jù)支持：白蛋白34g/L，輕度偏低，創(chuàng)傷后需增加能量修復組織。（五）軀體移動障礙與腦干損傷致肢體肌力下降（左上肢3級、右上肢2級、雙下肢1級）有關。證據(jù)支持：患兒無法自主活動，被動活動時肌張力增高，需依賴他人協(xié)助體位變換。（六）家屬焦慮與患兒病情危重、預后不確定有關。證據(jù)支持：家屬頻繁詢問病情，表現(xiàn)緊張擔憂，夜間睡眠障礙。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)護理干預，促進意識恢復，改善呼吸功能，保持呼吸道通暢，預防并發(fā)癥，提升肢體活動能力，緩解家屬焦慮，為康復奠定基礎。（二）具體目標意識障礙：1周內(nèi)GCS評分≥10分（輕度昏迷），2周內(nèi)≥12分（嗜睡），能遵囑完成睜眼、握手等簡單動作。呼吸形態(tài)改變：24小時內(nèi)呼吸頻率16-24次/分、血氧≥95%；72小時內(nèi)動脈血氣正常；2周內(nèi)脫機拔管，恢復自主呼吸。清理呼吸道無效：呼吸道通暢，雙肺濕啰音消失，每日吸痰≤3次，無痰液堵塞。潛在并發(fā)癥：無顱內(nèi)壓增高（瞳孔及生命體征正常，水腫減輕）、肺部感染（血象及胸片正常，無發(fā)熱）、電解質(zhì)紊亂（血鉀正常）、壓瘡（皮膚完整）、營養(yǎng)不良（白蛋白≥35g/L，每周體重增0.1-0.2kg）。軀體移動障礙：1周內(nèi)配合被動活動，關節(jié)活動度正常；2周內(nèi)左上肢肌力≥4級、右上肢≥3級、雙下肢≥2級；出院前可自主坐起。家屬焦慮：3天內(nèi)家屬掌握病情觀察及基礎護理方法，焦慮緩解，配合治療。四、護理過程與干預措施（一）意識障礙的護理干預意識監(jiān)測：每1-2小時用GCS量表評估，記錄睜眼、語言及運動反應，評分降≥2分立即報醫(yī)。如3月11日10:00評估GCS升至9分（睜眼2分、語言1分、運動6分），及時記錄匯報。環(huán)境管理：病室溫度22-24℃、濕度50%-60%，避光降噪；每日通風2次，每次30分鐘，保持空氣清新。安全防護：四側床檔拉起并套棉布，防墜床；躁動時口腔放無菌紗布牙墊，防舌咬傷（每4小時更換）；雙上肢用5cm寬棉質(zhì)約束帶約束，墊軟枕，每1小時放松10分鐘，觀察皮膚。3月12日患兒躁動，約束后皮膚無發(fā)紅。感官刺激：每日3次播放熟悉兒歌、用彩色玩具刺激視覺，每次15-20分鐘，促進意識恢復。（二）呼吸形態(tài)改變的護理干預人工氣道管理：3月10日16:00行氣管插管（6.0號無囊管，門齒處刻度22cm），用3M貼+膠布固定，每班交接深度。3月11日7:00交班時插管位置正常，無松動。呼吸機調(diào)節(jié)與監(jiān)測：插管后接呼吸機（SIMV模式，潮氣量120ml、呼吸頻率20次/分、吸入氧濃度40%、PEEP5cmH?O、吸氣時間1.2秒）。每小時記錄參數(shù)，每4小時測血氧，每日2次動脈血氣。3月10日20:00血氣示pH7.35、PaCO?45mmHg，將吸入氧濃度降至35%；3月11日8:00血氣正常，維持參數(shù)。氣道護理：每4小時生理鹽水棉球口腔護理；氣囊壓力25-30cmH?O，每4-6小時放氣5-10分鐘（放氣前吸凈分泌物）；呼吸機管路每周換，濕化器加無菌蒸餾水（每日換），溫度37-38℃，及時傾倒冷凝水。呼吸鍛煉：3月20日患兒嗜睡后，用呼吸訓練器指導縮唇、腹式呼吸，每次10-15分鐘，每日3次，為脫機準備。（三）清理呼吸道無效的護理干預翻身拍背：每2小時翻身（頭頸軀干直線），翻身后并攏手指叩背（由下向上、由外向內(nèi)），力度以皮膚微紅為宜，每次5-10分鐘。3月13日9:00拍背后吸痰，吸出白色黏痰5ml。霧化吸入：每日3次用生理鹽水5ml+氨溴索15mg霧化，每次15-20分鐘，霧化后30分鐘吸痰，提高效果。吸痰護理：無菌操作，用12F吸痰管（<插管內(nèi)徑1/2），每次換管；吸痰前高濃度吸氧2分鐘，插入深度超插管1-2cm（遇阻退0.5cm），負壓-80至-120mmHg，旋轉退出，時間<15秒，吸痰后再吸氧2分鐘。3月15日痰呈黃色膿痰，量10ml，及時報醫(yī)調(diào)整抗生素。（四）潛在并發(fā)癥的護理干預顱內(nèi)壓增高護理：每1小時觀察瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，若瞳孔不等大、血壓升、脈搏慢，立即報醫(yī)。抬高床頭30°（頭偏一側防誤吸），保持頸部中立。遵醫(yī)囑用20%甘露醇100ml（每6小時1次，30分鐘內(nèi)滴完，輸液泵控速200ml/h），滴前查藥液結晶，觀察穿刺滲漏（滲漏用50%硫酸鎂濕敷）。記錄24小時出入量，監(jiān)測腎功電解質(zhì)。3月12日出入量2000/1800ml，腎功正常，血鉀3.5mmol/L。避免躁動（遵醫(yī)囑用地西泮2mg靜推）、劇烈咳嗽及用力排便（便秘用乳果糖5ml鼻飼）。肺部感染護理：每日4次測體溫，超38.5℃物理降溫并抽血培養(yǎng)；定期復查血象胸片。遵醫(yī)囑用頭孢曲松鈉0.5g（每日2次，皮試陰性，30分鐘滴完），觀察不良反應。嚴格氣道護理，病室每日紫外線消毒60分鐘（遮擋患兒）。3月16日體溫37.2℃，血象正常，感染控制。低鉀血癥護理：遵醫(yī)囑用10%氯化鉀5ml+生理鹽水500ml靜滴（每日1次，20滴/分，輸液泵控速），每2小時監(jiān)測心率，防心律失常。鼻飼含鉀食物（香蕉泥、橙子汁）。每2-3天復查生化，3月13日血鉀3.6mmol/L，停靜脈補鉀改飲食補鉀。壓瘡護理：每2小時翻身（記錄時間體位），避免拖拉推；每日溫水擦浴（避傷口插管），涂潤膚露；骨隆突處墊軟枕/氣墊圈；床單位整潔無碎屑。住院期間皮膚完整，無壓瘡。營養(yǎng)不良護理：3月11日行鼻飼（小兒腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，1kcal/ml），初始20ml/h（營養(yǎng)泵控速），漸增至50ml/h，每日1500ml。鼻飼前回抽胃液，>100ml暫停30分鐘；鼻飼時抬床頭30-45°，后維持30分鐘防反流；鼻飼管每周換（確認位置：回抽胃液pH4-6）。每周測體重，每2周查白蛋白。3月18日體重15.1kg，3月25日白蛋白36g/L，營養(yǎng)良好。（五）軀體移動障礙的護理干預被動活動：每4小時活動肢體（從上到下、近端到遠端），每個關節(jié)活動3-5次（如肩關節(jié)外展0-90°、膝關節(jié)屈伸0-135°），活動后按摩肌肉10分鐘。矯形器使用：3月15日因足下垂傾向用矯形器（夜間佩戴，白天取下活動），檢查尺寸及足部皮膚，防壓迫。主動訓練：患兒嗜睡后指導握拳、伸指（每次10分鐘，每日3次），漸過渡到抬臂抬腿。3月22日能自主完成左上肢握拳伸指，右上肢需協(xié)助。（六）家屬焦慮的護理干預病情溝通：每日16:00用通俗語言講病情（如“今日GCS11分，能睜眼，意識在恢復”），解答疑問（如解釋呼吸機參數(shù)降低，可逐漸脫機）。心理支持：安慰家屬（“會盡力治療護理”），傾聽感受，焦慮明顯時聯(lián)系心理醫(yī)生疏導。健康指導：教家屬翻身拍背、鼻飼注意事項，3月18日指導家屬協(xié)助肢體活動，提高參與度。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患兒住院30天（3.10-4.8），目標基本達成：意識呈嗜睡（GCS13分，遵囑動作）；3.25脫機拔管（自主呼吸，血氧≥96%）；雙肺呼吸音清，自主排痰；無并發(fā)癥，體重15.3kg；左上肢肌力4級、右上