小兒尤文肉瘤化療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患兒李明宇，男，6歲，體重20kg，身高115cm，籍貫河南省鄭州市，因“右側(cè)大腿疼痛1個(gè)月，加重伴活動(dòng)受限3天”于202X年X月X日入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，無窒息史，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童一致，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)大腿疼痛，呈間斷性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，家長(zhǎng)未重視，未就醫(yī)。3天前疼痛加劇，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，夜間因疼痛難以入睡，患兒拒絕行走，右側(cè)大腿輕度腫脹，無發(fā)熱、嘔吐、皮疹等癥狀。家長(zhǎng)帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，右側(cè)股骨X線片示“右側(cè)股骨下段骨質(zhì)破壞”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“右側(cè)股骨占位性病變”收入兒科腫瘤ward。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病接觸史。按國(guó)家計(jì)劃免疫接種疫苗，無遺漏。平時(shí)飲食習(xí)慣良好，無挑食、偏食，每日進(jìn)食主食約150g、肉類50g、蔬菜100g、水果50g，每日飲水量約1000ml。睡眠規(guī)律，每晚睡眠9-10小時(shí)。大小便正常，無便秘、腹瀉史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神尚可，面色紅潤(rùn)，無貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲正常，無畸形。右側(cè)大腿下段腫脹，局部皮溫稍高，無發(fā)紅，觸診可及約3cm×2cm大小的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，壓痛明顯，右側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)下肢末梢血運(yùn)良好，感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。左側(cè)肢體活動(dòng)正常，無腫脹、壓痛。（五）輔助檢查血常規(guī)：入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，單核細(xì)胞百分比5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，紅細(xì)胞壓積38%，平均紅細(xì)胞體積85fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量28pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度320g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，白球比1.4，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，尿酸280μmol/L，鉀4.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.3mmol/L，磷1.5mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）230U/L，肌酸激酶（CK）80U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，凝血酶時(shí)間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml（正常范圍0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.0ng/ml（正常范圍0-5ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）15ng/ml（正常范圍0-16ng/ml）。影像學(xué)檢查：①右側(cè)股骨X線片：右側(cè)股骨下段可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，范圍約3.0cm×2.2cm，周圍軟組織輕度腫脹，未見骨膜反應(yīng)；②骨盆CT：右側(cè)股骨下段骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，未見明顯骨轉(zhuǎn)移灶，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；③胸部CT：雙肺紋理清晰，未見肺內(nèi)結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常；④全身骨掃描：右側(cè)股骨下段可見異常放射性濃聚區(qū)，其余骨骼未見明顯異常放射性分布；⑤右側(cè)股骨MRI：右側(cè)股骨下段骨髓信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可見軟組織腫塊，大小約3.5cm×2.5cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，未見血管侵犯。病理檢查：右側(cè)股骨下段腫物穿刺活檢，鏡下可見小圓細(xì)胞彌漫性分布，細(xì)胞核圓形或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)少；免疫組化結(jié)果：CD99（+），Vimentin（+），CK（-），EMA（-），LCA（-），S-100（-），Ki-67指數(shù)約30%，符合尤文肉瘤（EWS）診斷。（六）診斷與化療方案診斷：右側(cè)股骨下段尤文肉瘤（Ⅰ期，無轉(zhuǎn)移）?；煼桨福翰捎脙和任娜饬鰳?biāo)準(zhǔn)化療方案VDC/IE方案，具體劑量：①VDC周期（第1-3周）：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg/m2（患兒體表面積0.7m2，每次劑量1.05mg），靜脈推注，第1天；多柔比星（ADM）30mg/m2（每次劑量21mg），靜脈滴注，第1-2天；環(huán)磷酰胺（CTX）1200mg/m2（每次劑量840mg），靜脈滴注，第1天，同時(shí)給予美司鈉（MESNA）預(yù)防出血性膀胱炎，劑量為CTX的20%，分別于CTX給藥前15分鐘、給藥后4小時(shí)、8小時(shí)靜脈推注；②IE周期（第4-6周）：異環(huán)磷酰胺（IFO）1800mg/m2（每次劑量1260mg），靜脈滴注，第1-5天；依托泊苷（VP-16）100mg/m2（每次劑量70mg），靜脈滴注，第1-5天，美司鈉劑量為IFO的20%，給藥時(shí)間同VDC周期。每3周為1個(gè)周期，共6個(gè)周期，化療期間給予止吐、保肝、護(hù)心等輔助治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理方面急性疼痛與腫瘤侵犯右側(cè)股骨下段骨骼、化療藥物刺激周圍組織相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：患兒入院時(shí)主訴右側(cè)大腿疼痛，采用FLACC疼痛評(píng)分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評(píng)估，安靜時(shí)評(píng)分4分，活動(dòng)時(shí)評(píng)分升至6分，夜間因疼痛頻繁醒來，需家長(zhǎng)持續(xù)安撫才能入睡，右側(cè)大腿拒按，活動(dòng)受限。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力下降相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：化療第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比40%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.28×10?/L；化療第7天復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比25%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×10?/L，達(dá)到Ⅳ度骨髓抑制標(biāo)準(zhǔn)，患兒口腔黏膜輕度充血，無潰瘍，體溫暫維持在36.5-37.2℃。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療引起的惡心、食欲下降，腫瘤細(xì)胞代謝消耗增加相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：患兒化療第2天出現(xiàn)惡心，無嘔吐，食欲明顯下降，每日進(jìn)食量由入院時(shí)的150g主食、50g肉類降至50g主食、20g肉類，進(jìn)食后訴腹脹；化療第5天測(cè)量體重19.5kg，較入院時(shí)下降0.5kg，生化檢查示白蛋白32g/L，較入院時(shí)降低3g/L。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與化療藥物導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢，患兒活動(dòng)受限長(zhǎng)期壓迫右側(cè)大腿皮膚相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：化療第4天患兒主訴右側(cè)大腿皮膚瘙癢，查體可見右側(cè)大腿下段皮膚干燥，有少量脫屑，無破損；患兒因疼痛長(zhǎng)期保持右側(cè)臥位，右側(cè)大腿受壓部位皮膚溫度稍高，顏色正常，無壓紅。惡心與化療藥物（多柔比星、環(huán)磷酰胺）刺激延髓嘔吐中樞相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：化療第2天，患兒在靜脈滴注多柔比星30分鐘后出現(xiàn)惡心，呈陣發(fā)性，無嘔吐，伴流涎，精神萎靡，拒絕進(jìn)食，持續(xù)約2小時(shí)后緩解；化療第3天，靜脈滴注環(huán)磷酰胺后再次出現(xiàn)惡心，癥狀較前減輕，持續(xù)1小時(shí)緩解。（二）心理方面焦慮（患兒）與陌生的住院環(huán)境、疾病疼痛體驗(yàn)、化療期間的侵入性操作（靜脈穿刺、注射）相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：患兒入院后沉默寡言，不愿與醫(yī)護(hù)人員交流，拒絕參與病房?jī)?nèi)的游戲活動(dòng)，靜脈穿刺時(shí)劇烈哭鬧、肢體扭動(dòng)，緊緊抓住家長(zhǎng)衣服，穿刺后仍持續(xù)抽泣，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的安撫無明顯反應(yīng)，入睡后易驚跳。焦慮（家長(zhǎng)）與對(duì)尤文肉瘤疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心化療藥物不良反應(yīng)對(duì)患兒的影響、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：家長(zhǎng)每日多次向醫(yī)護(hù)人員詢問“孩子的病能不能治好”“化療會(huì)不會(huì)傷身體”，夜間在病房外徘徊，主訴“睡不著覺，滿腦子都是孩子的病情”；家長(zhǎng)告知家庭月收入約5000元，化療及后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)計(jì)需10萬元，目前已借款3萬元，擔(dān)心后續(xù)費(fèi)用無法承擔(dān)。（三）社會(huì)方面知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與對(duì)尤文肉瘤疾病知識(shí)、化療護(hù)理方法、出院后注意事項(xiàng)認(rèn)知不足相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問“這個(gè)病是怎么得的”“化療后孩子掉頭發(fā)還能長(zhǎng)出來嗎”“回家后孩子發(fā)燒了該怎么辦”，對(duì)患兒飲食禁忌、活動(dòng)限制、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容不了解，不會(huì)觀察化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如出血性膀胱炎、心肌損傷）的早期征象。家庭應(yīng)對(duì)無效與家長(zhǎng)缺乏疾病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、心理壓力大導(dǎo)致應(yīng)對(duì)能力下降相關(guān)。評(píng)估依據(jù)：家長(zhǎng)在患兒出現(xiàn)疼痛、惡心時(shí)，僅能通過抱哄、喂食等簡(jiǎn)單方式應(yīng)對(duì)，無法有效緩解患兒不適；家長(zhǎng)之間因“是否放棄化療”產(chǎn)生分歧，父親主張繼續(xù)治療，母親因擔(dān)心副作用提出“想試試偏方”，家庭氛圍緊張。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①疼痛評(píng)估：采用FLACC量表，每4小時(shí)評(píng)估1次患兒疼痛程度，若患兒出現(xiàn)哭鬧、肢體拒動(dòng)等情況，隨時(shí)增加評(píng)估次數(shù)，記錄疼痛評(píng)分、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式；②藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬混懸液），當(dāng)FLACC評(píng)分≥4分時(shí)用藥，觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)的疼痛緩解情況及有無胃腸道不良反應(yīng)；③非藥物止痛：協(xié)助患兒采取舒適體位（右側(cè)下肢抬高15-30°，墊軟枕支撐），避免壓迫疼痛部位；給予右側(cè)大腿熱敷（溫度40-45℃，每次15-20分鐘，避開穿刺部位），每日2次；播放患兒喜歡的動(dòng)畫片（《小豬佩奇》）轉(zhuǎn)移注意力，每日3次，每次20-30分鐘；指導(dǎo)家長(zhǎng)采用“安撫抱姿”（一手托住患兒臀部，一手支撐右側(cè)大腿）減輕肢體壓力；④活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整活動(dòng)量，評(píng)分≤3分時(shí)，協(xié)助患兒在床上坐起、翻身，每日3次，每次10分鐘；評(píng)分＞3分時(shí)，限制活動(dòng)，以臥床休息為主。護(hù)理目標(biāo)：化療期間患兒FLACC疼痛評(píng)分持續(xù)維持在3分以下，活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛加劇，夜間能連續(xù)睡眠6小時(shí)以上，右側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)增加10°。（二）針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，若體溫≥37.5℃，改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，記錄體溫變化及伴隨癥狀（如咳嗽、咽痛、腹瀉）；②血常規(guī)監(jiān)測(cè)：化療期間每周復(fù)查血常規(guī)2次，骨髓抑制期（白細(xì)胞＜3.0×10?/L）每日復(fù)查1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞變化；③口腔護(hù)理：每日用生理鹽水漱口3次，每次10ml，含漱30秒后吐出，指導(dǎo)患兒正確含漱方法（確保鹽水接觸牙齦、頰黏膜、舌面）；若出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，用西瓜霜噴劑噴涂潰瘍面，每日3次；④皮膚護(hù)理：每日用溫水為患兒擦浴1次，水溫38-40℃，避免使用刺激性沐浴露；更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，每日1次；保持穿刺部位清潔干燥，穿刺后用無菌敷貼覆蓋，每日更換1次，觀察有無紅腫、滲液；⑤環(huán)境管理：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面，每日2次；限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需佩戴口罩、洗手，避免接觸患兒口鼻；⑥用藥護(hù)理：當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，注射后觀察30分鐘，有無局部紅腫、皮疹等不良反應(yīng)；⑦飲食護(hù)理：給予無菌飲食，水果需削皮后食用，肉類、蛋類徹底煮熟，避免生冷、不潔食物。護(hù)理目標(biāo)：化療期間患兒體溫維持在37.5℃以下，無咳嗽、咽痛、腹瀉等感染癥狀，口腔黏膜完整無潰瘍，骨髓抑制期結(jié)束時(shí)（化療第10天）白細(xì)胞計(jì)數(shù)回升至4.0×10?/L以上，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥2.0×10?/L。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①飲食評(píng)估：每日記錄患兒進(jìn)食種類、數(shù)量，每周測(cè)量2次體重、1次白蛋白水平，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況變化；②飲食指導(dǎo)：制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，選擇清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥、水果汁等；采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，每日5-6次，避免油膩、辛辣、氣味濃烈的食物；進(jìn)食前30分鐘避免劇烈活動(dòng)，營(yíng)造輕松的進(jìn)食氛圍（播放輕柔音樂、家長(zhǎng)陪伴進(jìn)食）；③食欲刺激：根據(jù)患兒口味調(diào)整食物種類，如患兒喜歡甜味，制作南瓜粥、蘋果泥；進(jìn)食時(shí)給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言（“宇宇今天把雞蛋羹吃完，就給你買喜歡的玩具”），提高進(jìn)食積極性；④腹脹護(hù)理：進(jìn)食后協(xié)助患兒順時(shí)針按摩腹部，每次10分鐘，每日3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予多潘立酮混懸液（0.3mg/kg）口服，每日3次，緩解腹脹；⑤營(yíng)養(yǎng)支持：若進(jìn)食量持續(xù)不足（每日攝入熱量＜800kcal），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（小兒氨基酸配方粉），每次50ml，每日3次，逐漸增加劑量至每次100ml，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整。護(hù)理目標(biāo)：化療第10天患兒體重恢復(fù)至20kg，白蛋白水平回升至35g/L，每日進(jìn)食量達(dá)到主食120g、肉類40g、蔬菜80g，無腹脹、惡心等不適，能自主進(jìn)食。（四）針對(duì)心理焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)患兒焦慮護(hù)理計(jì)劃：①建立信任關(guān)系：每日主動(dòng)與患兒溝通，使用親切的語(yǔ)言（稱呼“宇宇”），用玩具（積木、毛絨小熊）與患兒互動(dòng)，每日2次，每次15-20分鐘；②侵入性操作護(hù)理：靜脈穿刺前，用患兒喜歡的動(dòng)畫片分散注意力，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔、快速，穿刺后給予“奧特曼”貼紙獎(jiǎng)勵(lì)；操作前用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言解釋操作目的（“打針是為了把身體里的壞蟲子趕走，讓腿不疼”），避免使用“疼”“害怕”等負(fù)面詞匯；③情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，給予擁抱、撫摸等肢體安撫，傾聽患兒的感受（“宇宇是不是覺得腿不舒服？告訴護(hù)士姐姐哪里疼”），鼓勵(lì)患兒表達(dá)情緒；④環(huán)境適應(yīng)：帶領(lǐng)患兒熟悉病房環(huán)境，介紹同病房的小伙伴，邀請(qǐng)患兒參與病房?jī)?nèi)的手工活動(dòng)（折紙、畫畫），每日1次，每次20分鐘。家長(zhǎng)焦慮護(hù)理計(jì)劃：①病情溝通：每日下午與家長(zhǎng)溝通1次，詳細(xì)告知患兒當(dāng)日病情（疼痛評(píng)分、進(jìn)食量、檢查結(jié)果）、化療進(jìn)展及下一步護(hù)理計(jì)劃，用通俗的語(yǔ)言解釋化療藥物的作用及不良反應(yīng)（“多柔比星可能會(huì)讓孩子掉頭發(fā)，但停藥后會(huì)重新長(zhǎng)出來，我們會(huì)監(jiān)測(cè)孩子的心臟情況，避免損傷”）；②心理支持：傾聽家長(zhǎng)的顧慮，給予情感安慰（“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心，但是宇宇目前的情況很穩(wěn)定，之前有類似的患兒經(jīng)過治療后恢復(fù)得很好”）；分享同類疾病患兒的成功案例，提供疾病預(yù)后相關(guān)的文獻(xiàn)資料，減輕家長(zhǎng)對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂；③家庭支持：協(xié)助家長(zhǎng)緩解家庭矛盾，組織家長(zhǎng)與醫(yī)生共同溝通，解答“偏方是否有效”的疑問，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性；提供心理援助資源，如醫(yī)院的心理咨詢熱線，幫助家長(zhǎng)緩解心理壓力。護(hù)理目標(biāo)：化療第1周患兒能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，參與病房活動(dòng)，靜脈穿刺時(shí)哭鬧時(shí)間縮短至5分鐘以內(nèi)；家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)疾病預(yù)后，焦慮情緒緩解，家庭矛盾解決，能積極配合護(hù)理工作。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：①疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解尤文肉瘤的病因（目前病因未明，可能與遺傳、環(huán)境因素相關(guān)）、臨床表現(xiàn)、治療方案（化療為主，必要時(shí)配合手術(shù)）及預(yù)后，發(fā)放《小兒尤文肉瘤護(hù)理手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病知識(shí)、化療流程、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法等；②化療護(hù)理指導(dǎo)：分階段講解化療期間的護(hù)理重點(diǎn)，如VDC周期重點(diǎn)觀察心臟毒性（多柔比星）、出血性膀胱炎（環(huán)磷酰胺），IE周期重點(diǎn)觀察骨髓抑制（異環(huán)磷酰胺、依托泊苷）；演示口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理的操作方法，讓家長(zhǎng)回示教，確保掌握；③出院指導(dǎo)：出院前1天，詳細(xì)告知出院后飲食（清淡易消化、避免生冷食物）、活動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可散步）、用藥（遵醫(yī)囑服用保肝藥、止吐藥）、復(fù)查（每周復(fù)查血常規(guī)，每月復(fù)查肝腎功能、右側(cè)股骨X線片）的注意事項(xiàng)；④緊急情況指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、出血（鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑）、劇烈疼痛、呼吸困難等情況時(shí)，需立即就醫(yī)；提供科室聯(lián)系電話，方便家長(zhǎng)隨時(shí)咨詢。護(hù)理目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能正確回答尤文肉瘤的治療方案、化療不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，掌握口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理的操作技能，能說出出院后復(fù)查時(shí)間及緊急情況的處理措施，知識(shí)掌握率達(dá)到90%以上。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)入院第1天，患兒右側(cè)大腿疼痛FLACC評(píng)分4分，活動(dòng)時(shí)升至6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（規(guī)格100ml：2g），劑量按10mg/kg計(jì)算（患兒體重20kg，每次劑量200mg，即10ml），口服。用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評(píng)分降至2分，患兒可安靜觀看動(dòng)畫片；用藥1小時(shí)后評(píng)分維持在2分，協(xié)助患兒采取右側(cè)下肢抬高20°的臥位，墊軟枕支撐，避免壓迫疼痛部位。夜間22:00，患兒因翻身壓迫右側(cè)大腿，疼痛評(píng)分升至3分，給予熱敷右側(cè)大腿，溫度42℃，用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷，每次20分鐘，同時(shí)播放《小豬佩奇》，15分鐘后疼痛評(píng)分降至1分，患兒入睡，連續(xù)睡眠7小時(shí)。入院第3天，患兒化療后疼痛評(píng)分維持在2-3分，遵醫(yī)囑調(diào)整布洛芬混懸液劑量至每次8ml（160mg），口服，每日2次。協(xié)助患兒在床上坐起、翻身，每日3次，每次10分鐘，活動(dòng)時(shí)用手托住右側(cè)大腿，減輕負(fù)重，患兒活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛加劇。入院第7天，患兒疼痛評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)增加10°，可自主翻身、坐起，無疼痛不適。（二）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)化療第3天，患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.28×10?/L，開始加強(qiáng)感染預(yù)防措施：每日用生理鹽水為患兒漱口3次，指導(dǎo)患兒含漱時(shí)仰頭，確保鹽水接觸咽喉部；每日用溫水擦浴，更換棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔；病室每日通風(fēng)2次，用500mg/L含氯消毒劑擦拭床單位，限制探視人員，告知探視者需佩戴口罩、洗手?；煹?天，患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予G-CSF（規(guī)格75μg/支），劑量10μg/kg（患兒體重20kg，每次劑量200μg），皮下注射于腹部。注射后觀察30分鐘，局部無紅腫、皮疹，患兒無不適。每日復(fù)查血常規(guī)，化療第8天白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.8×10?/L；化療第10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.75×10?/L，骨髓抑制緩解。期間患兒體溫維持在36.5-37.2℃，口腔黏膜完整，無感染征象。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)化療第2天，患兒出現(xiàn)惡心，食欲下降，為患兒制定飲食計(jì)劃：早餐7:00雞蛋羹（1個(gè)雞蛋）+小米粥（50ml），上午10:00蘋果泥（50g），午餐12:00魚肉粥（魚肉20g+大米30g）+冬瓜泥（30g），下午15:00酸奶（100ml），晚餐18:00雞肉粥（雞肉20g+大米30g）+胡蘿卜泥（30g），夜間21:00小兒氨基酸配方粉（50ml）。進(jìn)食前播放《汪汪隊(duì)立大功》，家長(zhǎng)陪伴進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食，每次進(jìn)食時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)?；煹?天，患兒惡心緩解，能進(jìn)食大部分食物，進(jìn)食后訴輕微腹脹，協(xié)助患兒順時(shí)針按摩腹部，每次10分鐘，每日3次，腹脹癥狀減輕?；煹?天，患兒體重19.6kg，較前增加0.1kg，白蛋白33g/L；化療第10天，體重恢復(fù)至20kg，白蛋白35g/L，每日進(jìn)食量達(dá)到主食120g、肉類40g、蔬菜80g，無腹脹、惡心，能自主進(jìn)食。（四）皮膚護(hù)理干預(yù)化療第4天，患兒主訴右側(cè)大腿皮膚瘙癢，查體可見皮膚干燥、少量脫屑，遵醫(yī)囑給予維生素E乳膏外涂，每日2次，涂藥時(shí)輕柔按摩，促進(jìn)吸收；指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒選擇寬松的棉質(zhì)褲子，避免摩擦皮膚。同時(shí)，為預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，右側(cè)大腿受壓部位墊軟枕，減輕壓力；每日檢查皮膚情況，重點(diǎn)觀察右側(cè)大腿、臀部等受壓部位，記錄皮膚顏色、溫度、有無破損?；熎陂g，患兒皮膚瘙癢癥狀逐漸緩解，無皮膚破損、壓紅等情況，皮膚完整性保持良好。（五）心理護(hù)理干預(yù)患兒心理干預(yù)：每日上午用積木與患兒搭建“小房子”，邊玩邊聊天（“宇宇想不想把小房子搭得更高？我們一起加油”），患兒逐漸愿意與護(hù)士交流；靜脈穿刺前，播放《超級(jí)飛俠》，護(hù)士在患兒視線外準(zhǔn)備用物，穿刺時(shí)家長(zhǎng)抱住患兒，護(hù)士快速準(zhǔn)確穿刺，成功后給予“奧特曼”貼紙，患兒哭鬧時(shí)間從入院時(shí)的15分鐘縮短至3分鐘；每日下午組織患兒參與折紙活動(dòng)，與同病房的小伙伴一起折紙飛機(jī)，患兒能主動(dòng)分享自己折的紙飛機(jī)，情緒明顯好轉(zhuǎn)。家長(zhǎng)心理干預(yù)：每日下午告知家長(zhǎng)“宇宇今天的疼痛評(píng)分一直是2分，吃了1碗魚肉粥和半個(gè)蘋果，血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞已經(jīng)回升到3.5×10?/L，情況很穩(wěn)定”；分享“之前有個(gè)5歲的患兒，和宇宇一樣的病，經(jīng)過6個(gè)周期的化療，現(xiàn)在已經(jīng)能正常上學(xué)了”，并提供該患兒的治療記錄（隱去隱私信息），家長(zhǎng)焦慮情緒緩解；組織家長(zhǎng)與醫(yī)生溝通，醫(yī)生詳細(xì)解釋“偏方缺乏科學(xué)依據(jù)，可能延誤治療，宇宇目前對(duì)化療反應(yīng)良好，繼續(xù)規(guī)范治療預(yù)后樂觀”，家長(zhǎng)接受規(guī)范治療，家庭矛盾解決。（六）健康教育干預(yù)入院第2天，向家長(zhǎng)發(fā)放《小兒尤文肉瘤護(hù)理手冊(cè)》，講解“尤文肉瘤是兒童常見的惡性骨腫瘤，目前治療以化療為主，宇宇沒有轉(zhuǎn)移，治療效果會(huì)更好”；演示口腔護(hù)理方法，讓家長(zhǎng)回示教，確保家長(zhǎng)能正確為患兒漱口；告知“多柔比星可能會(huì)影響心臟，我們會(huì)定期做心電圖和心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)心臟情況”?；煹?天（出院前1天），進(jìn)行出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)保持清淡易消化，多吃雞蛋、牛奶、魚肉，避免生冷、辛辣食物；②活動(dòng)：回家后可以散步，但不能跑跳、爬樓梯，避免摔倒；③用藥：出院帶藥甘草酸二銨腸溶膠囊，每次50mg，每日3次，飯后口服，不能擅自停藥；④復(fù)查：每周一上午來醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，每月復(fù)查1次肝腎功能和右側(cè)股骨X線片，有異常隨時(shí)聯(lián)系我們；⑤緊急情況：如果孩子發(fā)燒超過38.5℃，先吃退燒藥，然后馬上來醫(yī)院；如果出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血，用干凈的紗布按壓止血，同時(shí)聯(lián)系我們。家長(zhǎng)提問“孩子掉頭發(fā)怎么辦？”，回答“化療藥會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)，但停藥后3-6個(gè)月會(huì)重新長(zhǎng)出來，現(xiàn)在可以給孩子戴帽子或假發(fā)，避免著涼”；家長(zhǎng)回示教口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理方法，均正確掌握，知識(shí)掌握率達(dá)到95%。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過6周的化療護(hù)理，患兒各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：①疼痛控制：FLACC疼痛評(píng)分持續(xù)維持在3分以下，夜間能連續(xù)睡眠7-8小時(shí)，右側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)增加15°，可自主行走；②感染預(yù)防：化療期間無感染發(fā)生，骨髓抑制期結(jié)束后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常；③營(yíng)養(yǎng)狀況：體重恢復(fù)至20kg，白蛋白35g/L，能自主進(jìn)食，無腹脹、惡心；④皮膚完整性：皮膚無破損、壓瘡，瘙癢癥狀緩解；⑤心理狀態(tài)：患兒能主動(dòng)與他人交流，參與活動(dòng)，靜脈穿刺時(shí)配合度提高；家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能正確掌握護(hù)理知識(shí)，配合治療。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患兒的疼痛評(píng)分，采用藥物與非藥物結(jié)合的方法，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，如熱敷溫度、體位支撐方式，有效控制疼痛，提高患兒舒適度。感染預(yù)防精細(xì)化：從體溫監(jiān)測(cè)、血常規(guī)監(jiān)測(cè)到口腔、皮膚、環(huán)境護(hù)理，每個(gè)環(huán)節(jié)都制定了詳細(xì)的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予升白細(xì)胞治療，避免了感染的發(fā)生。心理護(hù)理人性化：針對(duì)患兒和家長(zhǎng)的不同焦慮原因，采取個(gè)性化的心理干預(yù)措施，如患兒通過玩具、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制緩解焦慮，家長(zhǎng)通過病情溝通、案例分享減輕擔(dān)憂，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。健康教育系統(tǒng)化：分階段進(jìn)行健康教育，從入院時(shí)的疾病知識(shí)到出院前的注意事項(xiàng)，循序漸進(jìn)，通過回示教確保家長(zhǎng)掌握護(hù)理技能，為出院后的護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（三）護(hù)理不足脫發(fā)護(hù)理干預(yù)不及時(shí)：化療第4天患兒出現(xiàn)脫發(fā)，患兒因頭發(fā)脫落變得自卑，不愿出門，此時(shí)才開始給予心理疏導(dǎo)和帽子佩戴指導(dǎo)，未能在化療前提前告知家長(zhǎng)及患兒脫發(fā)的可能性，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)負(fù)面情緒。營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估不全面：雖然制定了飲食計(jì)劃，但未