醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范前言手術(shù)室作為醫(yī)院核心的診療區(qū)域，是實施外科手術(shù)、保障患者生命安全的重要場所。其管理水平直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全以及醫(yī)院的整體運營效率。為進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)室的各項工作流程，強(qiáng)化安全意識，提升管理效能，防范醫(yī)療風(fēng)險，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在為各級醫(yī)院手術(shù)室管理提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)框架，確保手術(shù)室工作在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化的軌道上運行。一、總則1.1指導(dǎo)思想以患者為中心，以質(zhì)量安全為核心，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和相關(guān)法律法規(guī)要求，運用科學(xué)的管理方法，優(yōu)化資源配置，規(guī)范操作行為，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)室管理質(zhì)量，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)服務(wù)。1.2適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院的手術(shù)室及其相關(guān)工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、技師、進(jìn)修實習(xí)人員以及其他進(jìn)入手術(shù)室的人員。1.3管理目標(biāo)確保手術(shù)安全，降低手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)院感染發(fā)生率；優(yōu)化手術(shù)流程，提高手術(shù)間利用率及工作效率；規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量；營造安全、有序、潔凈的手術(shù)環(huán)境；提升手術(shù)室團(tuán)隊協(xié)作能力與專業(yè)素養(yǎng)。二、人員管理2.1資質(zhì)與職責(zé)手術(shù)室各類人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并在授權(quán)范圍內(nèi)開展工作。明確各級各類人員的崗位職責(zé)、工作權(quán)限和協(xié)作關(guān)系，建立健全崗位責(zé)任制。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等核心人員應(yīng)定期參加專業(yè)培訓(xùn)與考核，保持技術(shù)能力的持續(xù)提升。2.2行為規(guī)范進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室著裝管理規(guī)定，按要求更換手術(shù)室專用衣、帽、鞋，不佩戴飾物，不化濃妝，頭發(fā)、口鼻須完全遮蓋。禁止在手術(shù)室內(nèi)吸煙、飲食、喧嘩或進(jìn)行與手術(shù)無關(guān)的活動。工作期間應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度，語言文明，舉止得體。2.3準(zhǔn)入與培訓(xùn)新進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須接受系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括手術(shù)室規(guī)章制度、感染控制知識、應(yīng)急預(yù)案、設(shè)備操作等，考核合格后方可獨立上崗。進(jìn)修實習(xí)人員需在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，嚴(yán)禁獨立從事超出其能力范圍或未經(jīng)授權(quán)的工作。定期組織全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提升整體素質(zhì)。三、環(huán)境與布局管理3.1區(qū)域劃分手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分限制區(qū)（手術(shù)間、無菌物品存放間、刷手間等）、半限制區(qū)（器械清洗消毒間、敷料打包間、術(shù)前準(zhǔn)備間等）和非限制區(qū)（更衣室、辦公室、休息室、污物處理間等）。各區(qū)之間應(yīng)有明確標(biāo)識和物理屏障，不同區(qū)域人員和物品的流動應(yīng)遵循規(guī)定路線，防止交叉污染。3.2潔凈度控制根據(jù)手術(shù)類型和感染風(fēng)險，合理設(shè)置不同級別潔凈手術(shù)間。嚴(yán)格執(zhí)行潔凈手術(shù)部的維護(hù)管理規(guī)定，定期進(jìn)行空氣凈化系統(tǒng)的檢測與維護(hù)，確保潔凈度達(dá)標(biāo)。限制區(qū)的溫度應(yīng)控制在適宜范圍，濕度保持在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，以利于患者舒適和手術(shù)操作。3.3環(huán)境維護(hù)保持手術(shù)室內(nèi)環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)。地面、墻面、天花板、手術(shù)臺、儀器設(shè)備表面應(yīng)定期清潔消毒。手術(shù)結(jié)束后，及時對手術(shù)間進(jìn)行終末清潔與消毒。嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)存放與本次手術(shù)無關(guān)的物品，確保通道暢通。四、物品與設(shè)備管理4.1手術(shù)器械與耗材管理建立健全手術(shù)器械、敷料、一次性使用無菌醫(yī)療用品等的采購、驗收、存儲、發(fā)放、使用和追溯制度。無菌物品應(yīng)存放于專用的無菌物品存放間，按有效期先后順序擺放，遵循“先進(jìn)先出”原則。使用前嚴(yán)格查對包裝完整性、滅菌指示標(biāo)識及有效期。4.2消毒滅菌管理手術(shù)器械、物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格按照WS310標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)器械的材質(zhì)、性能和污染程度選擇合適的清洗消毒滅菌方法。滅菌物品應(yīng)有明確的滅菌標(biāo)識和追溯記錄。對滅菌效果進(jìn)行定期監(jiān)測和驗證。4.3藥品與麻醉品管理手術(shù)室內(nèi)藥品（包括麻醉藥品、精神藥品、急救藥品）的管理應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。建立規(guī)范的藥品領(lǐng)取、存放、核對、使用、登記制度。麻醉藥品和精神藥品實行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。藥品應(yīng)分類存放，標(biāo)識清晰，定期檢查有效期，防止過期、變質(zhì)、混放。4.4儀器設(shè)備管理手術(shù)室內(nèi)所有儀器設(shè)備（如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電刀、顯微鏡等）應(yīng)建立臺賬，明確責(zé)任人。定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)、性能檢測和校準(zhǔn)，確保設(shè)備處于良好運行狀態(tài)。使用人員必須熟悉設(shè)備性能、操作規(guī)程及注意事項，嚴(yán)格按規(guī)程操作。設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即停止使用，及時報修，并做好記錄。五、手術(shù)流程管理5.1手術(shù)預(yù)約與安排建立規(guī)范的手術(shù)預(yù)約制度，由手術(shù)科室按規(guī)定填寫手術(shù)通知單，注明手術(shù)名稱、患者信息、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、所需特殊器械耗材等。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)優(yōu)先級、手術(shù)間情況、人員配置等因素，科學(xué)合理地安排手術(shù)順序和時間，提高手術(shù)間利用率。5.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一日，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)訪視患者，了解病情，進(jìn)行術(shù)前宣教，確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備情況（如禁食水、備皮、皮試、血型、交叉配血等）。手術(shù)當(dāng)日，患者進(jìn)入手術(shù)室前，需進(jìn)行嚴(yán)格的身份核對（至少使用兩種身份識別方式）。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前核查，確認(rèn)手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息。手術(shù)間內(nèi)物品、器械、藥品、設(shè)備等應(yīng)提前準(zhǔn)備就緒，并檢查無誤。5.3術(shù)中管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，手術(shù)人員按規(guī)定進(jìn)行外科手消毒。手術(shù)開始前，再次核對患者信息及手術(shù)部位。術(shù)中密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)展情況，確保麻醉安全和手術(shù)順利進(jìn)行。器械護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)密切配合，準(zhǔn)確傳遞器械，及時清點手術(shù)器械、敷料、縫針等物品（術(shù)前、術(shù)中追加、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、術(shù)畢），并做好記錄，防止異物遺留體內(nèi)。規(guī)范使用和管理手術(shù)標(biāo)本，及時固定、登記、送檢。術(shù)中用藥、輸血必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確記錄。5.4術(shù)后管理手術(shù)結(jié)束后，待患者生命體征平穩(wěn)，由麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同將患者安全轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室或病房，并與接收科室醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接患者病情、術(shù)中情況、用藥、引流、皮膚等情況，雙方簽字確認(rèn)。手術(shù)器械、敷料等物品及時回收，按規(guī)定進(jìn)行分類處理、清洗消毒滅菌。手術(shù)間進(jìn)行終末處理。完善手術(shù)護(hù)理記錄、麻醉記錄等醫(yī)療文書。六、感染控制管理6.1無菌技術(shù)執(zhí)行嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程是預(yù)防手術(shù)部位感染的關(guān)鍵。手術(shù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌觀念，規(guī)范操作行為，避免無菌物品和無菌區(qū)域被污染。手術(shù)衣、手術(shù)鋪單等必須符合無菌要求。6.2手衛(wèi)生所有進(jìn)入手術(shù)室的人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸污染物品后等情況下，應(yīng)按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑。6.3職業(yè)暴露防護(hù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)，為工作人員提供合格的個人防護(hù)用品（如口罩、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套、手術(shù)衣等）。規(guī)范操作，避免銳器傷。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理和報告。6.4醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》分類收集、存放、標(biāo)識和轉(zhuǎn)運手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物），防止流失和污染環(huán)境。6.5監(jiān)測與報告定期開展手術(shù)部位感染監(jiān)測、空氣和物體表面微生物監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測等。對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、反饋，針對存在問題及時采取改進(jìn)措施。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，立即報告并啟動應(yīng)急預(yù)案。七、安全管理7.1患者安全始終將患者安全放在首位，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度，如查對制度、手術(shù)安全核查制度、輸血查對制度等，防范醫(yī)療差錯和事故。關(guān)注患者隱私保護(hù)，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。7.2消防安全手術(shù)室應(yīng)配備必要的消防設(shè)施和器材，并定期檢查維護(hù)，確保完好有效。工作人員應(yīng)熟悉消防知識和應(yīng)急預(yù)案，掌握滅火器的使用方法。保持消防通道暢通，嚴(yán)禁堵塞。7.3用電安全規(guī)范用電行為，定期檢查電氣線路和設(shè)備，防止漏電、短路等情況發(fā)生。使用醫(yī)療設(shè)備時，注意用電負(fù)荷，正確連接地線。7.4應(yīng)急預(yù)案制定并完善各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，如心跳驟停、火災(zāi)、停電、停水、儀器設(shè)備故障、突發(fā)傳染病等。定期組織演練，確保醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下能夠迅速、有效地進(jìn)行處置。八、信息與文書管理8.1手術(shù)信息系統(tǒng)應(yīng)用積極推廣和規(guī)范使用手術(shù)信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)手術(shù)預(yù)約、排班、器械追溯、費用核算、統(tǒng)計分析等信息化管理，提高工作效率和管理水平。8.2醫(yī)療文書記錄手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文書（手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、輸血記錄、器械清點記錄等）應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范填寫，字跡清晰，簽名齊全，妥善保管，便于查閱。8.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析定期對手術(shù)量、手術(shù)間利用率、平均手術(shù)時長、術(shù)前等待時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為手術(shù)室管理決策和持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。九、監(jiān)督與改進(jìn)9.1制度落實與監(jiān)督建立健全手術(shù)室管理監(jiān)督機(jī)制，定期對各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與考核，確保各項管理要求落到實處。9.2質(zhì)量控制小組成立手術(shù)室質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量控制活動，對手術(shù)全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，收集不良事件和隱患信息，進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)措施。9.3持續(xù)改進(jìn)堅持PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)，針對監(jiān)督檢查和質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷優(yōu)化工作流程，改