128個(gè)護(hù)理診斷與措施：臨床實(shí)踐的核心指引護(hù)理診斷是護(hù)理程序的基石，它指引著護(hù)理干預(yù)的方向，直接關(guān)系到患者的治療效果與安全。本文旨在梳理臨床常見的護(hù)理診斷及其對應(yīng)的核心護(hù)理措施，為護(hù)理同仁提供一份實(shí)用的參考工具。內(nèi)容涵蓋生理、心理、社會等多個(gè)維度，力求全面且貼近臨床實(shí)際。一、生理功能方面1.氣體交換受損相關(guān)因素：肺部感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞、肺循環(huán)障礙等。護(hù)理措施：*密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。*協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或端坐位，以利于呼吸。*保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化吸入、胸部叩擊或吸痰。*遵醫(yī)囑給予氧療，調(diào)節(jié)合適的氧流量及濃度，并觀察氧療效果。*提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息。2.清理呼吸道無效相關(guān)因素：痰液粘稠、咳嗽無力、意識障礙、氣道敏感性增高等。護(hù)理措施：*評估痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，判斷感染控制情況。*鼓勵(lì)患者多飲水（心腎功能允許情況下），以稀釋痰液。*指導(dǎo)有效咳嗽技巧，如深呼吸后屏氣，然后用力咳嗽。*遵醫(yī)囑給予祛痰藥物、霧化吸入治療，觀察療效及不良反應(yīng)。*對于臥床患者，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。3.活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：心功能不全、呼吸困難、貧血、營養(yǎng)不良、疼痛等。護(hù)理措施：*評估患者對活動(dòng)的耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。*協(xié)助患者進(jìn)行漸進(jìn)式活動(dòng)，從床上活動(dòng)開始，逐步增加活動(dòng)量和范圍。*活動(dòng)過程中密切觀察患者有無心悸、氣促、頭暈等不適，一旦出現(xiàn)立即停止活動(dòng)并休息。*提供必要的生活協(xié)助，減少患者體力消耗，將常用物品放置于患者易取處。*改善患者營養(yǎng)狀況，保證充足的能量供應(yīng)，遵醫(yī)囑糾正貧血等潛在問題。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：攝入不足、消化吸收障礙、代謝率增高、吞咽困難、味覺改變等。護(hù)理措施：*評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、血清白蛋白等指標(biāo)。*與營養(yǎng)師合作，制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的均衡攝入。*創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，選擇患者喜愛且易消化的食物。*對于吞咽困難者，給予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助喂食或提供腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。*監(jiān)測患者體重變化及營養(yǎng)指標(biāo)的改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。5.體液不足相關(guān)因素：嘔吐、腹瀉、大量出汗、液體攝入不足、多尿等。護(hù)理措施：*嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是血壓、心率的變化，注意有無脫水指征。*記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色及尿比重。*鼓勵(lì)患者多飲水，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液，根據(jù)脫水程度調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。*評估皮膚彈性、黏膜濕潤度，口唇干裂時(shí)給予潤唇護(hù)理。*協(xié)助找出體液不足的原因，并采取相應(yīng)措施，如控制嘔吐、腹瀉等。6.體液過多相關(guān)因素：心功能不全、腎功能衰竭、肝硬化、靜脈回流受阻、內(nèi)分泌紊亂等。護(hù)理措施：*監(jiān)測體重變化，每日同一時(shí)間、同一體重計(jì)、同一著裝測量。*觀察有無水腫，注意水腫的部位、程度及消長情況。*遵醫(yī)囑限制液體入量及鈉鹽攝入，向患者解釋限制的重要性。*協(xié)助患者取半臥位或坐位，減輕肺部淤血及下肢水腫。*遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察療效及不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂。*保持皮膚清潔干燥，避免長時(shí)間受壓，預(yù)防壓瘡。7.急性疼痛相關(guān)因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、缺血、內(nèi)臟牽拉等。護(hù)理措施：*采用疼痛評估工具（如NRS評分），定時(shí)評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)/緩解因素。*遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。*提供非藥物止痛方法，如舒適體位、放松療法、音樂療法、冷敷或熱敷（根據(jù)情況選擇）。*創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。*鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛感受，給予心理支持和安慰。8.慢性疼痛相關(guān)因素：慢性疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病變）、組織損傷后修復(fù)不良、心理因素等。護(hù)理措施：*全面評估疼痛，包括生理、心理、社會文化等多方面影響。*協(xié)助患者建立長期的疼痛管理目標(biāo)，采用綜合止痛措施。*遵醫(yī)囑使用長效鎮(zhèn)痛藥物，并指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛裝置（如適用）。*強(qiáng)調(diào)非藥物干預(yù)的重要性，如物理治療、康復(fù)鍛煉、認(rèn)知行為療法等。*鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理，提高其應(yīng)對疼痛的能力和信心。*定期隨訪，評估疼痛管理效果，及時(shí)調(diào)整方案。9.體溫過高相關(guān)因素：感染、中暑、炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤、藥物反應(yīng)等。護(hù)理措施：*密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)或根據(jù)醫(yī)囑測量體溫。*遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷大動(dòng)脈處）或藥物降溫。*鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，防止脫水。*保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。*協(xié)助患者更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。*觀察降溫效果及有無伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。10.體溫過低相關(guān)因素：暴露于低溫環(huán)境、嚴(yán)重感染（膿毒癥休克）、甲狀腺功能減退、低血糖等。護(hù)理措施：*監(jiān)測體溫，注意保暖，避免體溫進(jìn)一步下降。*調(diào)節(jié)室溫至適宜范圍，使用保暖設(shè)備，如加蓋棉被、使用暖水袋（注意防燙傷）、電熱毯等。*提供溫?zé)岬氖澄锖惋嬃希o禁忌情況下）。*遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，如糾正低血糖、抗感染等。*密切觀察生命體征及末梢循環(huán)情況，如面色、肢端溫度、皮膚顏色。11.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：意識障礙、活動(dòng)能力受限、感覺障礙、視力/聽力障礙、環(huán)境危險(xiǎn)因素等。護(hù)理措施：*評估環(huán)境中潛在的安全隱患，并及時(shí)消除，如清除地面障礙物、保持通道暢通、物品擺放有序。*對于意識不清、躁動(dòng)或年老體弱患者，使用床檔保護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，并注意約束的安全性和舒適性。*協(xié)助患者安全移動(dòng)，如使用助行器、輪椅，指導(dǎo)正確的轉(zhuǎn)移方法。*對于感覺障礙患者，注意防止?fàn)C傷、凍傷或壓力性損傷。*加強(qiáng)巡視，特別是高危時(shí)段（如夜間），及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全問題。*對患者及家屬進(jìn)行安全教育，提高其自我防范意識。12.有感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作、皮膚黏膜完整性受損、營養(yǎng)不良、環(huán)境不潔等。護(hù)理措施：*嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范，是預(yù)防感染的關(guān)鍵。*保持患者皮膚、黏膜清潔干燥，加強(qiáng)口腔、會陰、肛周護(hù)理。*對于有創(chuàng)導(dǎo)管（如靜脈留置針、尿管、引流管），嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，觀察有無感染征象，及時(shí)拔管。*協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。*保證營養(yǎng)攝入，改善患者營養(yǎng)狀況。*保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)換氣，限制探視人數(shù)。13.便秘相關(guān)因素：活動(dòng)減少、飲食中膳食纖維不足、液體攝入不足、藥物副作用、心理因素、腸道功能紊亂等。護(hù)理措施：*評估患者排便習(xí)慣、大便性狀，了解便秘的原因。*指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維和液體的攝入（無禁忌情況下）。*鼓勵(lì)并協(xié)助患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。*養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，提供私密、舒適的排便環(huán)境。*遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露或灌腸，觀察療效及不良反應(yīng)。14.腹瀉相關(guān)因素：腸道感染、飲食不當(dāng)、藥物副作用、腸道功能紊亂、吸收不良綜合征等。護(hù)理措施：*觀察并記錄大便的次數(shù)、量、顏色、性狀及氣味，留取標(biāo)本送檢。*評估脫水情況，鼓勵(lì)患者多飲水或口服補(bǔ)液鹽，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。*給予清淡、易消化、少渣飲食，避免生冷、油膩及刺激性食物。*加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，每次便后用溫水清洗，涂抹保護(hù)劑，預(yù)防皮膚破損。*遵醫(yī)囑給予止瀉、抗感染等藥物治療，觀察療效。15.尿潴留相關(guān)因素：前列腺增生、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、術(shù)后疼痛、藥物副作用等。護(hù)理措施：*評估患者下腹部有無膨隆，詢問有無尿意但無法排出。*協(xié)助患者采取舒適的排尿體位，提供私密的排尿環(huán)境。*采用誘導(dǎo)排尿方法，如聽流水聲、溫水沖洗會陰部、熱敷下腹部。*遵醫(yī)囑給予藥物治療或?qū)蛐g(shù)，嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染。*對于留置尿管者，做好尿管護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。16.尿失禁相關(guān)因素：盆底肌松弛、膀胱過度活動(dòng)、神經(jīng)損傷、認(rèn)知障礙、手術(shù)創(chuàng)傷等。護(hù)理措施：*評估尿失禁的類型、原因及程度，記錄排尿情況。*保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換尿濕的衣物和床單位，預(yù)防皮膚破損和壓瘡。*指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)），增強(qiáng)控尿能力。*協(xié)助制定規(guī)律的排尿計(jì)劃，如定時(shí)提醒如廁。*根據(jù)情況使用尿墊、尿套或留置尿管，并做好相應(yīng)護(hù)理。*給予心理支持，減輕患者的窘迫感和焦慮情緒。17.睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：疼痛、呼吸困難、焦慮、環(huán)境嘈雜、倒班工作、藥物影響等。護(hù)理措施：*評估患者的睡眠習(xí)慣、睡眠質(zhì)量及影響睡眠的因素。*創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜、溫濕度適中的睡眠環(huán)境。*幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床。*睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予溫牛奶、熱水泡腳等助眠措施。*積極處理影響睡眠的癥狀，如控制疼痛、改善呼吸。*遵醫(yī)囑必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，并觀察療效及副作用。18.吞咽障礙相關(guān)因素：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、帕金森病）、口腔咽喉部手術(shù)或損傷、意識障礙、衰老等。護(hù)理措施：*評估吞咽功能，確定吞咽障礙的程度和類型。*選擇合適的食物形態(tài)，如軟食、糊狀食物或流質(zhì)，避免干硬、粘性大或易誤吸的食物。*協(xié)助患者采取坐位或半坐位進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，小口吞咽。*進(jìn)食過程中密切觀察有無嗆咳、呼吸困難等誤吸征象，一旦發(fā)生立即停止進(jìn)食，采取急救措施。*鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽、冰刺激等。*必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防誤吸。19.皮膚完整性受損相關(guān)因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、營養(yǎng)不良、感覺障礙、活動(dòng)受限等。護(hù)理措施：*評估皮膚狀況，特別是骨隆突處，定期翻身（至少每2小時(shí)一次），建立翻身卡。*使用氣墊床、減壓坐墊等輔助器具，減輕局部壓力。*保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激（如汗液、尿液、滲出液）。*改善營養(yǎng)狀況，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)。*對于已受損的皮膚，根據(jù)壓瘡分期采取相應(yīng)的清創(chuàng)、換藥等處理措施。20.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與“皮膚完整性受損”相似，但尚未發(fā)生實(shí)際損傷。護(hù)理措施：*執(zhí)行上述“皮膚完整性受損”的預(yù)防措施，重點(diǎn)在于預(yù)防。*加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估，對高?；颊撸ㄈ玳L期臥床、營養(yǎng)不良、高齡、水腫患者）進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和護(hù)理。*健康教育，指導(dǎo)患者及家屬識別壓瘡的早期征象和預(yù)防方法。二、心理社會方面21.焦慮護(hù)理措施：*主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，耐心傾聽。*向患者提供疾病相關(guān)的信息，解釋治療方案和護(hù)理措施，減輕因未知帶來的恐懼。*幫助患者識別焦慮的誘因，并共同探討應(yīng)對方法。*指導(dǎo)患者使用放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松、冥想等。*提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。*鼓勵(lì)家屬給予情感支持，共同參與患者的照護(hù)。*必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物或?qū)で笮睦碜稍儭?2.恐懼相關(guān)因素：疾病預(yù)后不良、疼痛、侵入性操作、死亡威脅、陌生環(huán)境等。護(hù)理措施：*理解并接納患者的恐懼情緒，避免否定或輕視其感受。*陪伴患者，給予安全感，通過語言和非語言的方式傳遞關(guān)心（如握住患者的手）。*盡可能減少引起恐懼的刺激源，如操作前充分解釋，操作中動(dòng)作輕柔。*引導(dǎo)患者將恐懼的事物說出來，有助于減輕心理負(fù)擔(dān)。*提供成功案例或同伴支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。*遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物緩解急性恐懼發(fā)作。23.應(yīng)對無效相關(guān)因素：應(yīng)激事件持續(xù)存在、缺乏支持系統(tǒng)、個(gè)人應(yīng)對資源不足、既往應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)缺乏等。護(hù)理措施：*評估患者目前面臨的主要壓力源及采取的應(yīng)對方式。*幫助患者認(rèn)識到自身應(yīng)對方式的不足，探討更有效的應(yīng)對策略。*協(xié)助患者分解問題，逐步解決，避免因問題復(fù)雜而產(chǎn)生無助感。*鼓勵(lì)患者利用現(xiàn)有的支持系統(tǒng)，如家人、朋友、社區(qū)資源。*增強(qiáng)患者的自我效能感，肯定其在應(yīng)對過程中的積極努力。*必要時(shí)尋求專業(yè)心理咨詢師的幫助。24.悲傷相關(guān)因素：失去親人、診斷為慢性或終末期疾病、失去健康或身體功能、失業(yè)等。護(hù)理措施：*允許患者表達(dá)悲傷情緒，如哭泣、沉默，給予情感支持。*陪伴患者，耐心傾聽，避免急于“讓患者高興起來”或說“別難過了”。*幫助患者認(rèn)識悲傷是正常的情感反應(yīng)，接納自己的情緒。*鼓勵(lì)患者回憶美好的往事，紀(jì)念失去的人或事物。*提供哀傷輔導(dǎo)資源或支持小組信息。*關(guān)注患者有無抑郁傾向，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理專科。25.絕望相關(guān)因素：長期患病、治療無效、反復(fù)失敗、失去重要支持、感到生命無意義等。護(hù)理措施：*密切觀察患者有無自傷或自殺的念頭和行為，確?；颊甙踩?。*與患者建立信任的護(hù)患關(guān)系，表達(dá)真誠的關(guān)心和理解。*幫助患者尋找生活中的積極方面，哪怕是微小的希望。*鼓勵(lì)患者參與一些力所能及的活動(dòng)，體驗(yàn)成就感和掌控感。*動(dòng)員家屬和社會支持系統(tǒng)，給予患者持續(xù)的關(guān)愛和支持。*