循證醫(yī)學(xué)方法在全科醫(yī)療中應(yīng)用第1頁循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）定義：意為以證據(jù)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最正確研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，考慮病人愿望與詳細(xì)臨床情況，進(jìn)而為病人作出診治決議。一、循證醫(yī)學(xué)概念（循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人DavidSackett，1992）第2頁病人價(jià)值觀和期望

醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)

EBM

最正確外部證據(jù)第3頁ExpertOpinion教授意見Needslideon“expert’sestimatedprobabilityofoutcome”第4頁二、循證醫(yī)療五步基本步驟

1．依據(jù)病人實(shí)際情況提出需要處理問題；

2．針對這些問題檢索當(dāng)前最好證據(jù)；

3．嚴(yán)格評價(jià)所搜集證據(jù)，尤其是真實(shí)性、可靠性和可利用性；

4．將搜集證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；

5．評價(jià)這些臨床實(shí)踐效果和效益等。第5頁五步驟?提出問題(Questionformulation)?查找證據(jù)(Evidencesearch)?嚴(yán)格評價(jià)(Criticalappraisal)?恰當(dāng)利用(Evidenceapplication)?評定結(jié)果(Outcomeevaluation)第6頁三、恰當(dāng)完整地提出臨床需要處理問題-PICO法一個(gè)完整臨床問題大致是由背景問題（backgroundquestions）和前景問題（foregroundquestions，又譯為關(guān)鍵問題）組成。問題構(gòu)建慣用方法以下：1．背景問題主要指普通性臨床問題，對某疾病普通知識(shí)提出問題，包含兩個(gè)基本成份：（1）一個(gè)題根：誰（什么）、何時(shí)、何處、怎樣、為何+一個(gè)動(dòng)詞（2）一個(gè)疾病、檢測、治療或醫(yī)療實(shí)踐其它方面。實(shí)例：“病人患是什么??？”“怎樣治療高血壓？”“心衰是怎樣引發(fā)腹水”。

第7頁ForegroundquestionsBackgroundquestionsChiropracticStudentExperiencedClinician第8頁2．關(guān)鍵問題這是臨床醫(yī)師在充分掌握了患者病史、體征和初步檢驗(yàn)資料后，從專業(yè)角度來提出問題，是對處理病人特殊知識(shí)提出問題，以指導(dǎo)臨床決議和實(shí)踐。組成問題4個(gè)基本成份（PICO）是：（1）病人和/或問題（Patient/Problem），病人所患疾病診療和分類；（2）干預(yù)（Intervention/exposure），廣義干預(yù)能夠指一個(gè)暴露、診療試驗(yàn)、預(yù)后原因、治療、病人感覺等等；（3）對比（假如包括這個(gè)內(nèi)容時(shí)）（Comparison），給予某項(xiàng)干預(yù)辦法與對照組或與其它不一樣干預(yù)辦法間比較；（4）主要臨床結(jié)局（Outcome），包含干預(yù)近期、遠(yuǎn)期結(jié)局。

第9頁ConstructingAClinicalQuestionP

patientI

interventionC

comparisonO

outcomeWho?What?AlternativeIntervention?(ifnecessary)Outcomes

“HowwouldIdescribeagroupofpatientssimilartomine?”

”WhichmaininterventionamIconsidering?”“Whatisthemainalternativetocomparewiththeintervention?”WhatcanIhopetoaccomplish?”or“Whatcouldthisexposurereallyaffect?”第10頁一位主訴咽痛20歲男性患者前來就診。問詢病史：患者不吸煙、不酗酒，既往體健,上次患喉痛時(shí)間是一年前；無藥品過敏史。體檢結(jié)果：發(fā)燒38.2℃，扁桃體充血，頸前淋巴結(jié)輕度腫大，肺清，鼓膜正常，血壓120/80mmHg，脈搏95/min,規(guī)律。你初步假設(shè)是什么？初步考慮是上呼吸道感染，或扁桃體炎/咽炎、流感/流感樣疾病。你還需要甚么數(shù)據(jù)來作深入診治？怎樣處理？按照PICO格式提出問題以下：病人/問題暴露/干預(yù)比較結(jié)果例120歲患有咽痛男性患者扁桃體有膿性滲出物沒有膿性滲出物能否診療出細(xì)菌性扁桃體炎？例220歲患有細(xì)菌性扁桃體炎男性患者用抗生素不用抗生素能否減輕癥狀，降低并發(fā)癥及其它危害？/有何壞處？第11頁ReframeintoPECOTquestion:

AppendicitisExampleBreakthequestionintothefollowingcomponentsParticipantsExposureComparisonOutcomeTimeAdolescentsandadultsAcuteAppendicitisNotacuteappendicitisCTScanOnepointintimeANDAND第12頁以病人為導(dǎo)向全科醫(yī)學(xué)循證方法－－POEM美國家庭醫(yī)學(xué)教授DavidSlawson和AllenShaughnessy率先提出了以病人為導(dǎo)向證據(jù)(POEM，patient-orientedevidencethatmatters)和以疾病為導(dǎo)向證據(jù)（DOE，disease-orientedevidence）概念。POEM強(qiáng)調(diào)對于病人含有主要意義臨床結(jié)局，而DOE則關(guān)注試驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)等臨床測量指標(biāo)改變，這些多為中間指標(biāo)。第13頁P(yáng)OEM和DOE基本概念和循證結(jié)果比較干預(yù)方法DOEPOEM評注抗心律失常療法證實(shí)抗心律失常藥品能降低心電圖顯示室性期前收縮發(fā)生率證實(shí)一些抗心律失常藥品與死亡率升高相關(guān)聯(lián)POEM與DOE結(jié)果相反抗高血壓療法用抗高血壓藥品治療能降低血壓抗高血壓藥品治療可降低死亡率POEM與DOE結(jié)果一致前列腺癌篩檢用前列腺特異性抗原篩檢可發(fā)覺早期前列腺癌當(dāng)前尚不能證實(shí)前列腺特異性抗原篩檢能夠降低死亡率盡管DOE證據(jù)可信，但尚不能得到POEM確認(rèn)AmFamPhysician1997;55:2155-60.第14頁(氫氯噻嗪)第15頁InfoRetrieverSymbols第16頁Cochrane圖書館1993年在英國成立了以著名循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane命名協(xié)作網(wǎng)。由其建立了資料庫——Cochrane圖書館。其目標(biāo)是搜集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)和亞專業(yè)全世界臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析，為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決議提供科學(xué)依據(jù)，為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供“證據(jù)”。該協(xié)作網(wǎng)經(jīng)過出版計(jì)算機(jī)軟盤和光盤、網(wǎng)絡(luò)和其它各種方式提供信息。Cochrane圖書館網(wǎng)址：/view/0/index.htmlTheCochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions:RevMan5isavailablefordownload(currentversion:5.1.4).

第17頁不一樣臨床問題需要不一樣研究設(shè)計(jì)臨床問題最正確研究設(shè)計(jì)療效評價(jià)RCT治療不良反應(yīng)RCT診療或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價(jià)隊(duì)列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題療效評價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境危害病例對照研究第18頁Basics/BackgroundGuidelines/AlgorithmsUncommon/veryspecifictopicSystematicReview:Cochrane,PubMedSys.Rev.ACPJournalClub/InfoPOEMS/DARE/BandolierUpToDate,eMedicine,TextbooksUSPSTF:AHRQ.GovNat.GuidelineC.H.MEDLINEReviewofcommon,well-studiedproblemCDEEBMreviewofa

recentarticleBSearchAlgorithmA第19頁EvidencePyramidMOSTevidenceLEASTevidenceFromSUNYDownstateMedicalResearchLibrary/ebm/2100.htm第20頁系統(tǒng)綜述系統(tǒng)回顧(Systematicreview)和薈萃分析(Metaanalysis)；poolinganalysis集成份析第21頁系統(tǒng)綜述定義針對詳細(xì)臨床問題系統(tǒng)全方面地搜集臨床研究文章用統(tǒng)一科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量綜合；或用描述性方法進(jìn)行定性綜合，得出可靠結(jié)論。伴隨新研究結(jié)果出現(xiàn)及時(shí)作出更新第22頁系統(tǒng)綜述步驟：提出問題檢索并選擇研究對納入研究進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)搜集提取資料分析并形成結(jié)果（meta-分析）結(jié)果解析系統(tǒng)綜述修正與更新第23頁嚴(yán)格評價(jià)嚴(yán)格評價(jià)（criticalappraisal）：利用各種評價(jià)工具嚴(yán)格評價(jià)研究結(jié)果科學(xué)性編制證據(jù)匯總表經(jīng)上述評價(jià)合格觀察性研究，或意見分歧不大證據(jù)，往往要按專題將許多這類證據(jù)摘要匯總、綜合為證據(jù)表，其包含主要項(xiàng)目隨主題不一樣而多少不一，能夠有：作者及資料起源、發(fā)表年份、研究類型、研究質(zhì)量等級、樣本數(shù)、干預(yù)組或?qū)φ战M情況、臨床結(jié)局、效應(yīng)量、置信區(qū)間/P值、試驗(yàn)場所、隨訪周（月、年）數(shù)、特異度、靈敏度、納入標(biāo)準(zhǔn)、評注等。證據(jù)分級第24頁復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評定

Qualityassessmentforreviewedstudies321準(zhǔn)確度（隨機(jī)誤差程度）普通用可信限寬度來表示Accuracy(Degrreofrandomerror)Widthofconfidenceinterval

方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中防止或減小偏倚程度MethodologyqualityAvoidanddiminishbiasinstudydesignandtheprocessofenforcement外部真實(shí)性研究結(jié)果外推程度ExternalvalidityPossbilityforextrapolating第25頁利用相關(guān)質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行評定，如Jadad量表第26頁英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院使用對文件進(jìn)行評價(jià)、系統(tǒng)綜述工作質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)序號嚴(yán)格評價(jià)內(nèi)容權(quán)重系數(shù)文件選擇（30分）1描述了文件納入與排除標(biāo)準(zhǔn)102有研究策略103重點(diǎn)突出了隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）10方法學(xué)質(zhì)量評定（20分）4評價(jià)了RCTs真實(shí)性125評價(jià)者人數(shù)46對評價(jià)者實(shí)施盲法27評價(jià)者意見一致性2對臨床干預(yù)方法評價(jià)工作（15分）8描述了干預(yù)方法89描述了干預(yù)對照與控制情況7數(shù)據(jù)匯報(bào)（20分）10說明了臨床結(jié)果1411數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)匯總312討論說明了RCTs陰性結(jié)果意義3對文件評價(jià)工作（15分）13總體結(jié)論514討論了RCTs異質(zhì)性及其臨床結(jié)局10累計(jì)100第27頁第28頁第29頁第30頁/subject/ebm?tab=appraising&extra=worksheets第31頁Meta-分析Meta分析是指用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對搜集多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括,以提供量化平均效果往返答研究問題.假如有相當(dāng)數(shù)量研究，其特征基本一致（相同研究對象，相同治療，相同觀察終點(diǎn)），這些不一樣研究結(jié)果能夠應(yīng)用數(shù)學(xué)方式綜合成一個(gè)大研究。并非是系統(tǒng)綜述中必需部分第32頁進(jìn)行meta-分析5個(gè)步驟1.)提出問題2.)依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選定對應(yīng)文件3.)選取統(tǒng)計(jì)模型(fixedeffectsversusrandomeffects)4.)計(jì)算綜合效果5.)解析結(jié)果第33頁統(tǒng)計(jì)方法選擇第34頁結(jié)果評價(jià)附加指標(biāo)（1）相對危險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction,RRR），表示試驗(yàn)組（Y）比對照組（X）治療后相關(guān)臨床事件（如死亡）發(fā)生相對危險(xiǎn)度（RR）下降水平。 RRR=[1－（Y/X）]×100%，通常RRR在25%至50%以上才有臨床意義。（2）絕對危險(xiǎn)降低率(absoluteriskreduction,ARR)，表示試驗(yàn)組和對照組臨床事件發(fā)生率絕對差值。 ARR=|X－Y|，其值越大，臨床效果意義越大。（3）需要治療/篩檢病例數(shù)(numberneededtotreet/screen,NNT/NNS)，即預(yù)防一例嚴(yán)重不良事件（如，腦卒中、心肌梗塞或死亡）發(fā)生需治療/篩檢有發(fā)生這類事件危險(xiǎn)性病例數(shù)。NNT=1/ARR，NNT/NNS數(shù)值越小，該療法/篩檢臨床價(jià)值越大。第35頁治療方法結(jié)局NNT心肌梗塞單用鏈激酶（空白對照）單用阿司匹林（空白對照）鏈激酶+阿司匹林（空白對照）組織纖溶酶原激活劑（TPA）鏈激酶TPA+鏈激酶5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療5周內(nèi)能預(yù)防1例死亡5周內(nèi)能預(yù)防1例死亡5周內(nèi)能預(yù)防1例死亡發(fā)生出血性腦中風(fēng)發(fā)生出血性腦中風(fēng)預(yù)防1例死亡預(yù)防1例死亡4040205001000100100第36頁

Meta分析中異質(zhì)性資料處理方法

Howtodealwithheterogeneity第37頁Meta-分析森林圖（Forest圖）第38頁總結(jié)匯報(bào)

conclusionandreport

研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)Widthoflineindicatethe95%CIofresultInvalidline各個(gè)研究合并后效應(yīng)預(yù)計(jì)Pooledeffectsize

研究結(jié)果點(diǎn)預(yù)計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中權(quán)重Pointestimateofeffectsize,sizeofpointindicatetheweightinmeta第39頁各種研究設(shè)計(jì)系統(tǒng)綜述/Meta分析

－方法參考標(biāo)準(zhǔn)QUOROM申明：RCTMeta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS申明：觀察性研究Meta分析JAMA，283（15）：診療試驗(yàn)評價(jià)Meta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracyJClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30;SystematicreviewstoevaluatediagnostictestsEurJObstetGynecolReprodBiolMar;95(1):6第40頁系統(tǒng)綜述類型定量系統(tǒng)綜述（即Meta分析）定性系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）前瞻性系統(tǒng)綜述單個(gè)病例資料系統(tǒng)綜述（IPD）累積Meta分析；累積性系統(tǒng)綜述（cumulativesystemicreview）Meta回歸NetworkMeta分析疾病頻率資料Meta分析診療試驗(yàn)Meta分析對系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述（meta-meta-analysis）系統(tǒng)綜述概覽（overview