科室院感自查報(bào)告及整改措施近期，我科嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等文件要求，組織院感監(jiān)控小組（由護(hù)士長、2名高年資護(hù)士組成）對(duì)科室院感管理全流程開展全面自查，覆蓋制度落實(shí)、手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境清潔、防護(hù)用品使用及培訓(xùn)考核7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，現(xiàn)將自查問題及整改措施匯報(bào)如下：一、自查發(fā)現(xiàn)問題1.制度落實(shí)不嚴(yán)格：抽查近1個(gè)月30份護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)5份術(shù)后換藥記錄未規(guī)范填寫手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)間（僅標(biāo)注“已執(zhí)行”）；晨間護(hù)理床單元終末消毒流程執(zhí)行不到位，12間病房中3間床頭柜、床欄僅用清水擦拭未使用含氯消毒液（500mg/L）；治療室紫外線消毒記錄存在漏填，7天記錄中2天未填寫消毒時(shí)長（僅寫“已消毒”）。2.手衛(wèi)生依從性不足：通過監(jiān)控錄像抽查48小時(shí)內(nèi)護(hù)理操作（靜脈穿刺、傷口換藥等）共126次，手衛(wèi)生執(zhí)行98次，依從性77.8%（標(biāo)準(zhǔn)≥95%）；重點(diǎn)環(huán)節(jié)（接觸患者體液后）執(zhí)行率僅62%（如為糖尿病足潰瘍患者換藥后，3名護(hù)士未及時(shí)洗手直接整理治療車）；速干手消毒劑配備不足，治療室僅1瓶（應(yīng)每操作點(diǎn)1瓶），護(hù)士反映高峰期需往返護(hù)士站取消毒液，影響操作連續(xù)性。3.消毒隔離存在漏洞：治療車物品混放，抽查10輛治療車，6輛清潔區(qū)（上層）與污染區(qū)（下層）未嚴(yán)格區(qū)分（如將使用后的壓舌板與未開封的棉簽同放）；無菌物品管理不規(guī)范，治療室1包無菌紗布外包裝潮濕（判定為污染）未及時(shí)處理，2個(gè)無菌持物鉗有效期標(biāo)注模糊（僅寫“3月”未寫具體日期）；接觸患者黏膜的喉鏡使用后消毒不徹底，抽查5例門診喉鏡使用記錄，3例僅用清水擦拭未按規(guī)范（酶洗→沖洗→75%乙醇擦拭）消毒。4.醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤：檢查3天醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)感染性廢物（帶血棉球）混入生活垃圾袋5袋，損傷性廢物（針頭）未放入銳器盒（直接投入黃色垃圾袋）2次；交接登記不規(guī)范，醫(yī)療廢物交接本中“重量”欄3天記錄均為“約2kg”（未精確稱重），“交接人”欄4次漏簽名；銳器盒使用超量，1個(gè)銳器盒已裝至4/5（標(biāo)準(zhǔn)≤3/4）未及時(shí)封口，且放置于治療車頂部（高度1.7米），增加護(hù)士操作時(shí)被刺傷風(fēng)險(xiǎn)。5.環(huán)境清潔效果不達(dá)標(biāo)：治療室物表清潔不到位，治療臺(tái)邊緣、治療車抽屜內(nèi)側(cè)可見明顯灰塵，ATP生物熒光檢測(cè)顯示治療臺(tái)表面菌落數(shù)350CFU/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≤10CFU/cm2）；換藥室空氣消毒效果不佳，空氣培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌菌落數(shù)6CFU/皿（標(biāo)準(zhǔn)≤4CFU/皿），經(jīng)檢測(cè)紫外線燈使用時(shí)間已達(dá)1200小時(shí)（壽命約1000小時(shí)），輻照強(qiáng)度僅65μW/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≥70μW/cm2）；病房地面清潔存在盲區(qū)，床底、床頭柜下方未每日清潔（僅晨間護(hù)理時(shí)簡單清掃）。6.防護(hù)用品使用不規(guī)范：接觸患者血液時(shí)手套佩戴不規(guī)范，抽查急診清創(chuàng)操作10例，2例僅戴薄膜手套（應(yīng)使用防滲乳膠手套），1例未戴手套直接接觸滲液傷口；穿脫防護(hù)服流程錯(cuò)誤，3名護(hù)士脫防護(hù)服時(shí)先摘帽子再脫外層手套（正確順序應(yīng)為先脫外層手套→摘護(hù)目鏡→解腰帶→脫防護(hù)服），導(dǎo)致防護(hù)服外層污染內(nèi)層衣物；N95口罩佩戴不合規(guī)，4名護(hù)士未進(jìn)行密合性測(cè)試（直接佩戴后未檢查貼合度），其中2人口罩與鼻梁處有明顯縫隙。7.培訓(xùn)考核覆蓋不全：近3個(gè)月院感培訓(xùn)共4次，參與率82%（6名規(guī)培生因值班未參加）；考核方式單一（僅理論筆試），未涵蓋手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服等操作考核；培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性弱，未涉及科室重點(diǎn)（如多重耐藥菌患者隔離措施、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范），護(hù)士對(duì)“接觸隔離標(biāo)識(shí)張貼位置”“MRSA患者床單元消毒頻次”等問題回答正確率僅55%。二、整改措施及落實(shí)計(jì)劃1.強(qiáng)化制度執(zhí)行與監(jiān)督：組織全體人員（含規(guī)培生、實(shí)習(xí)生）重新學(xué)習(xí)《科室院感管理制度》，重點(diǎn)培訓(xùn)“術(shù)后換藥手衛(wèi)生記錄規(guī)范”（需注明“操作前7步洗手法/操作后速干手消毒”）和“床單元終末消毒流程”（含氯消毒液擦拭→作用30分鐘→清水擦拭→紫外線消毒30分鐘），培訓(xùn)后閉卷考核（≥90分合格），未達(dá)標(biāo)者3日內(nèi)補(bǔ)考。設(shè)立“院感監(jiān)督崗”，由護(hù)士長、院感監(jiān)控護(hù)士每日早晚各1次抽查護(hù)理記錄、消毒記錄及操作流程，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場(chǎng)糾正并記錄，每周在科室會(huì)上通報(bào)（問題累計(jì)3次者扣除當(dāng)月績效100元）。2.提升手衛(wèi)生依從性：在治療室、護(hù)士站、處置室等操作點(diǎn)增設(shè)速干手消毒劑（每2米1瓶），并在治療車、換藥包內(nèi)配備便攜裝（50ml/瓶），確保操作前后30秒內(nèi)可獲取。開展“手衛(wèi)生強(qiáng)化周”活動(dòng)，通過監(jiān)控錄像每日統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)（重點(diǎn)關(guān)注接觸患者體液后、連續(xù)操作間），對(duì)依從性低于95%的個(gè)人進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)（由高年資護(hù)士帶教3天）。組織“七步洗手法”操作考核（模型演示+現(xiàn)場(chǎng)操作），重點(diǎn)考核“搓指縫”（雙手交叉沿指縫揉搓）和“轉(zhuǎn)手腕”（一手握另一手手腕旋轉(zhuǎn)揉搓）步驟，不合格者暫停獨(dú)立操作資格直至達(dá)標(biāo)。3.規(guī)范消毒隔離流程：明確治療車分區(qū)標(biāo)識(shí)（上層清潔區(qū)：綠色標(biāo)簽；下層污染區(qū)：紅色標(biāo)簽），禁止混放物品，每日晨間護(hù)理前由責(zé)任護(hù)士檢查分區(qū)情況（不達(dá)標(biāo)者當(dāng)日護(hù)理質(zhì)量扣1分）。加強(qiáng)無菌物品管理，治療室配備溫濕度計(jì)（溫度2024℃，濕度4060%），每2小時(shí)記錄1次；無菌物品每日清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)潮濕、破損立即更換并登記（責(zé)任人：治療班護(hù)士）。嚴(yán)格執(zhí)行黏膜接觸器械消毒規(guī)范，喉鏡使用后按“酶洗5分鐘→流動(dòng)水沖洗→75%乙醇擦拭→干燥存放”流程操作，每例使用后由消毒員檢查并簽字（未簽字不得重復(fù)使用）。4.嚴(yán)抓醫(yī)療廢物管理：開展“醫(yī)療廢物分類專項(xiàng)培訓(xùn)”（圖片對(duì)比+現(xiàn)場(chǎng)模擬），培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核（將不同廢物放入對(duì)應(yīng)顏色垃圾袋），合格者發(fā)放“分類合格卡”（未持卡者不得獨(dú)立處理醫(yī)療廢物）。規(guī)范交接登記，使用統(tǒng)一印制的“醫(yī)療廢物交接本”（含日期、種類、重量、交接人四欄），每日下班前由治療班護(hù)士與保潔員共同稱重、簽字（護(hù)士長每周抽查2次，漏登1次扣績效50元）。調(diào)整銳器盒放置位置（高度1.21.5米），安裝墻面掛鉤固定，要求銳器盒使用至3/4時(shí)立即封口（標(biāo)注“已封口+時(shí)間”），2小時(shí)內(nèi)由專人收集至?xí)捍纥c(diǎn)（未及時(shí)封口者當(dāng)日消毒質(zhì)量扣2分）。5.加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒：制定“重點(diǎn)區(qū)域清潔明細(xì)表”：治療室每日2次物表消毒（含氯消毒液）+1次紫外線消毒（30分鐘）；換藥室每操作后物表消毒+每日3次紫外線消毒；病房每日晨間護(hù)理清潔（含床底、床頭柜下方）+出院患者終末消毒（紫外線照射60分鐘）。更換換藥室紫外線燈管（輻照強(qiáng)度≥70μW/cm2），每周用95%酒精擦拭燈管表面，每月監(jiān)測(cè)輻照強(qiáng)度并記錄（不達(dá)標(biāo)立即更換）。使用ATP檢測(cè)儀每日抽查治療室、換藥室物表（目標(biāo)≤10CFU/cm2），檢測(cè)結(jié)果與護(hù)士績效掛鉤（連續(xù)2次達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)50元，不達(dá)標(biāo)扣30元）。6.規(guī)范防護(hù)用品使用：在處置室、換藥室張貼“防護(hù)用品選擇流程圖”（接觸血液/體液→防滲手套；呼吸道操作→N95口罩+護(hù)目鏡），并配備S/M/L號(hào)手套及不同型號(hào)口罩（確保按需取用）。組織“防護(hù)服穿脫實(shí)戰(zhàn)演練”（院感科現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)），重點(diǎn)糾正脫防護(hù)服順序（先脫外層手套→摘護(hù)目鏡→解腰帶→緩慢脫下），要求人人通過操作考核（錄制視頻回放檢查是否污染）。開展“口罩密合性測(cè)試培訓(xùn)”，指導(dǎo)護(hù)士用雙手輕壓口罩快速呼氣，檢查是否漏氣（測(cè)試不合格者調(diào)整位置或更換型號(hào)），未測(cè)試者不得進(jìn)入隔離病房。7.優(yōu)化培訓(xùn)考核體系：調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃：每月1次集中培訓(xùn)（覆蓋多重耐藥菌防控、內(nèi)鏡消毒等重點(diǎn)），每周1次小講課（高年資護(hù)士分享院感案例），規(guī)培生、實(shí)習(xí)生通過“線上補(bǔ)學(xué)+線下考