匯報人:XXXX2026.02.04家庭醫(yī)生團(tuán)隊春節(jié)健康守護(hù)行動服務(wù)規(guī)范與實(shí)踐指南CONTENTS目錄01

政策背景與春節(jié)服務(wù)目標(biāo)02

春節(jié)重點(diǎn)人群健康管理策略03

春節(jié)服務(wù)包內(nèi)容與實(shí)施流程04

團(tuán)隊協(xié)作與資源保障機(jī)制CONTENTS目錄05

春節(jié)健康宣教與干預(yù)措施06

績效評價與質(zhì)量控制07

案例分享與經(jīng)驗(yàn)推廣政策背景與春節(jié)服務(wù)目標(biāo)012026年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策要點(diǎn)有效簽約率統(tǒng)計口徑調(diào)整2026年新版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》首次明確，有效簽約率統(tǒng)計時剔除簽約后連續(xù)12個月未接受任何服務(wù)者。重點(diǎn)人群健康管理強(qiáng)化0-6歲兒童眼保健和視力檢查頻次至少為出生后1次、6月齡1次、1歲1次、3歲1次、6歲1次；將6-17歲兒童青少年睡眠障礙納入重點(diǎn)人群健康管理?！皟刹　遍T診用藥保障優(yōu)化高血壓患者免費(fèi)提供的長效制劑不包括氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（50mg/12.5mg×7片）；糖尿病并發(fā)癥篩查率指標(biāo)中不含糖尿病足潰瘍。簽約服務(wù)協(xié)議與績效評價更新新版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知情同意書》模板中，個人信息共享范圍條款必須加粗提示；績效考核實(shí)行“紅黑名單”制度，虛假簽約比例超過3%將被列入“黑名單”。服務(wù)能力與技術(shù)應(yīng)用要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊使用AI語音外呼系統(tǒng)進(jìn)行慢病隨訪，系統(tǒng)語音識別準(zhǔn)確率最低需達(dá)90%；健康畫像動態(tài)管理最低更新頻率為每季度。春節(jié)期間服務(wù)特殊要求與目標(biāo)設(shè)定重點(diǎn)人群服務(wù)覆蓋目標(biāo)聚焦老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等重點(diǎn)人群，確保節(jié)日期間重點(diǎn)人群簽約服務(wù)“應(yīng)簽盡簽”，履約服務(wù)“簽而有約、約而有效”，提升服務(wù)覆蓋率與居民滿意度。健康管理連續(xù)性保障要求針對高血壓、糖尿病等慢性病患者，春節(jié)期間仍需保證至少4次面對面隨訪服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提供血壓血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)及健康生活方式干預(yù)，確保慢病管理不中斷。應(yīng)急響應(yīng)與轉(zhuǎn)診效率目標(biāo)建立節(jié)日期間快速響應(yīng)機(jī)制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊需確保通訊暢通，對突發(fā)健康問題及時處置，依托醫(yī)聯(lián)體開通綠色轉(zhuǎn)診通道，保障“先診療后付費(fèi)”政策落實(shí)，提升緊急情況轉(zhuǎn)診效率。服務(wù)質(zhì)量與居民滿意度目標(biāo)以“簽約一人、履約一人、滿意一人”為準(zhǔn)則，通過規(guī)范服務(wù)流程、優(yōu)化服務(wù)態(tài)度，力爭春節(jié)期間居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度不低于80%，杜絕虛假簽約，確保服務(wù)質(zhì)量。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)修訂清單解讀010-6歲兒童眼保健頻次新標(biāo)準(zhǔn)2026年修訂清單明確，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為0-6歲兒童提供眼保健和視力檢查頻次應(yīng)至少為出生后1次、6月齡1次、1歲1次、3歲1次、6歲1次。02"兩病"門診用藥保障機(jī)制調(diào)整高血壓患者免費(fèi)提供的長效制劑中，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（50mg/12.5mg×7片）被排除在外，確保用藥精準(zhǔn)與規(guī)范。03醫(yī)防融合新增糖尿病并發(fā)癥篩查指標(biāo)糖尿病并發(fā)癥篩查率統(tǒng)計范圍包括視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、周圍神經(jīng)病變，不含糖尿病足潰瘍，強(qiáng)化早期干預(yù)與管理。04重點(diǎn)人群健康管理范疇擴(kuò)展首次將6-17歲兒童青少年睡眠障礙納入重點(diǎn)人群健康管理，同時對肥胖兒童干預(yù)采用中國7-18歲性別年齡別BMI判定標(biāo)準(zhǔn)。春節(jié)重點(diǎn)人群健康管理策略02老年人健康保障方案

01年度健康體檢服務(wù)每年為65歲及以上老年人提供一次全面健康體檢，項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部B超等，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)（中醫(yī)體質(zhì)辨識）。

02慢性病管理服務(wù)針對高血壓、糖尿病等慢性病老年患者，提供至少4次面對面隨訪服務(wù)，免費(fèi)測量血壓、血糖，進(jìn)行隨訪評估，并給予針對性的健康指導(dǎo)和健康教育，助力老年人控制病情。

03失能（失智）篩查與評估開展老年失能（失智）篩查，推薦使用ADL/IADL量表進(jìn)行日常生活能力評估。如大武口區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心可為符合條件的中度以上失能老人提供中醫(yī)、理療、康復(fù)、護(hù)理、助浴等多元化服務(wù)。

04口腔健康專項(xiàng)服務(wù)在基層機(jī)構(gòu)開展“老年口腔健康”專項(xiàng)行動，為65-74歲老年人提供口腔黏膜檢查、殘根拔除、義齒修復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，關(guān)注老年人口腔健康，提升生活質(zhì)量。

05居家醫(yī)療與健康指導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊為老年人提供居家醫(yī)療服務(wù)，如90歲以上老年人上門服務(wù)，開展健康評估、用藥指導(dǎo)等。同時提供合理膳食、適量運(yùn)動、心理平衡、戒煙限酒等健康生活方式指導(dǎo)。慢性病患者節(jié)日隨訪計劃重點(diǎn)人群覆蓋

聚焦高血壓、糖尿病等慢性病患者，結(jié)合春節(jié)期間飲食、作息變化特點(diǎn)，制定針對性隨訪方案，確保節(jié)日期間健康管理不中斷。隨訪頻次與方式

采用“線上+線下”結(jié)合模式，對病情穩(wěn)定患者每2周1次電話或AI語音隨訪（語音識別準(zhǔn)確率需達(dá)90%），對高?；颊咴黾由祥T隨訪頻次，提供用藥指導(dǎo)與健康生活方式干預(yù)。服務(wù)內(nèi)容強(qiáng)化

重點(diǎn)開展血壓血糖監(jiān)測、用藥調(diào)整建議、并發(fā)癥初步篩查，結(jié)合節(jié)日飲食特點(diǎn)提供個性化膳食指導(dǎo)，同步更新居民“健康畫像”（每季度最低更新頻率）。應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

建立節(jié)日期間慢病急性發(fā)作應(yīng)急通道，家庭醫(yī)生團(tuán)隊24小時響應(yīng)，與上級醫(yī)院聯(lián)動確?？焖俎D(zhuǎn)診，同時向患者明確投訴渠道及緊急聯(lián)系方式。孕產(chǎn)婦與兒童健康服務(wù)指南

孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)家庭醫(yī)生為孕產(chǎn)婦提供定期產(chǎn)前隨訪服務(wù)，對孕婦的健康狀況和胎兒生長發(fā)育進(jìn)行評估和指導(dǎo)，指導(dǎo)自我監(jiān)護(hù)方法、自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期并發(fā)癥和合并癥防治，并在產(chǎn)后一周提供產(chǎn)后訪視服務(wù)。2026年，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為孕產(chǎn)婦提供心理篩查時，推薦使用EPDS量表。

0-6歲兒童健康管理服務(wù)家庭醫(yī)生會對0-6歲兒童進(jìn)行定期兒童保健和健康檢查，服務(wù)時間分別在出生7天內(nèi)、1/3/6/8/12/18/24/30/36月齡、4/5/6歲。根據(jù)《2026年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)修訂清單》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為0-6歲兒童提供的眼保健和視力檢查頻次應(yīng)至少為出生后1次、6月齡1次、1歲1次、3歲1次、6歲1次。

預(yù)防接種服務(wù)家庭醫(yī)生將按照國家免疫規(guī)劃疫苗接種程序?yàn)?-6周歲兒童進(jìn)行常規(guī)接種，為高危人群進(jìn)行應(yīng)急接種。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與省級免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)對接時，必須實(shí)現(xiàn)實(shí)時共享疫苗批號數(shù)據(jù)字段。

重點(diǎn)健康問題干預(yù)2026年國家衛(wèi)健委將“青少年脊柱側(cè)彎”納入學(xué)校社區(qū)聯(lián)合篩查，篩查陽性判定標(biāo)準(zhǔn)Cobb角≥10°；基層機(jī)構(gòu)開展“體重管理年”活動，對肥胖兒童干預(yù)的BMI判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國7-18歲性別年齡別BMI。特殊人群（殘疾人、精神障礙患者）關(guān)懷措施

殘疾人健康管理服務(wù)將殘疾人列為重點(diǎn)簽約對象，提供建立健康檔案、健康評估、健康教育等基礎(chǔ)服務(wù)，結(jié)合其殘疾類型和健康狀況，提供個性化健康指導(dǎo)和康復(fù)咨詢。

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)為嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行健康教育、健康咨詢、信息管理、治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。在病情許可且征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行一次健康檢查。

“家醫(yī)+村醫(yī)”聯(lián)動服務(wù)模式家庭醫(yī)生團(tuán)隊與鄉(xiāng)村醫(yī)生緊密協(xié)作，對特殊人群開展簽約、履約、檔案信息復(fù)核工作，進(jìn)行健康宣教與用藥指導(dǎo)，提升其健康意識和自我管理能力。

便捷服務(wù)與健康支持通過“固定窗口+流動點(diǎn)位+上門綠色通道”等模式，為行動不便的特殊人群提供便捷的簽約和健康服務(wù)，如上門隨訪、健康檢查等，確保服務(wù)可及性。春節(jié)服務(wù)包內(nèi)容與實(shí)施流程03基礎(chǔ)服務(wù)包項(xiàng)目詳解一般人群基礎(chǔ)服務(wù)包涵蓋建立居民健康檔案、健康評估、健康教育、傳染病預(yù)防控制、常見病多發(fā)病診療及轉(zhuǎn)診協(xié)助等基礎(chǔ)服務(wù)，為全體簽約居民提供全方位健康管理支持。重點(diǎn)人群特色服務(wù)包針對老年人、高血壓、糖尿病患者等9類重點(diǎn)人群設(shè)有專項(xiàng)服務(wù)包，如老年人每年1次含血常規(guī)、肝功能等項(xiàng)目的健康體檢，高血壓患者每年至少4次面對面隨訪及免費(fèi)血壓測量。服務(wù)包選擇與組合原則簽約居民根據(jù)自身人群類型選擇適宜服務(wù)包，符合多種類型者可優(yōu)先確定一種主要服務(wù)包，同時適當(dāng)補(bǔ)充其他必要服務(wù)內(nèi)容，確保服務(wù)的針對性和完整性?！包c(diǎn)單式”服務(wù)創(chuàng)新模式鼓勵各地建立簽約服務(wù)項(xiàng)目庫，支持簽約居民根據(jù)個性化健康需求“點(diǎn)單”選擇服務(wù)，如中醫(yī)體質(zhì)辨識、運(yùn)動處方制定等，提升服務(wù)的靈活性與居民滿意度。重點(diǎn)人群專項(xiàng)服務(wù)包特色內(nèi)容

老年人專項(xiàng)服務(wù)包為65歲及以上老年人每年提供一次包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部B超的免費(fèi)健康體檢服務(wù)，同步開展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)（中醫(yī)體質(zhì)辨識）。對老年失能（失智）人群，推薦使用ADL/IADL量表進(jìn)行篩查評估。

慢性病患者服務(wù)包針對高血壓、糖尿病患者，提供至少4次面對面隨訪服務(wù)，免費(fèi)測量血壓、血糖，進(jìn)行隨訪評估與針對性健康指導(dǎo)。2026年“兩病”門診用藥保障機(jī)制中，為高血壓患者免費(fèi)提供氨氯地平片（5mg×7片）、纈沙坦膠囊（80mg×7粒）等長效制劑（氯沙坦鉀氫氯噻嗪片除外）。

孕產(chǎn)婦與兒童服務(wù)包孕產(chǎn)婦服務(wù)包含定期產(chǎn)前隨訪、孕期健康指導(dǎo)、產(chǎn)后一周訪視，心理篩查推薦使用EPDS量表。0-6歲兒童健康管理服務(wù)覆蓋出生后1次、6月齡1次、1歲1次、3歲1次、6歲1次的眼保健和視力檢查，以及出生7天內(nèi)至6歲的多次生長發(fā)育監(jiān)測與預(yù)防接種提醒。

其他重點(diǎn)人群服務(wù)包嚴(yán)重精神障礙患者每年進(jìn)行一次健康檢查（病情許可且征得同意后），提供健康教育、隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。肺結(jié)核患者每2周至少隨訪1次，開展治療隨訪與康復(fù)指導(dǎo)。同時將6-17歲兒童青少年睡眠障礙、青少年脊柱側(cè)彎（Cobb角≥10°為陽性）納入重點(diǎn)人群健康管理。簽約與履約流程規(guī)范

明確簽約對象與服務(wù)包選擇重點(diǎn)簽約對象包括65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等。服務(wù)包類型有一般人群基礎(chǔ)服務(wù)包、高血壓基礎(chǔ)服務(wù)包、糖尿病基礎(chǔ)服務(wù)包等，居民可根據(jù)自身情況選擇適宜服務(wù)包。

規(guī)范簽約流程與協(xié)議簽訂簽約流程包括咨詢、選擇服務(wù)包、填寫協(xié)議等環(huán)節(jié)。協(xié)議需明確服務(wù)期限、服務(wù)內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)等，2026版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知情同意書》模板中，個人信息共享范圍條款必須加粗提示。

履約核心內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)要求履約內(nèi)容涵蓋建立健康檔案、健康評估、健康教育、慢性病隨訪等。如為高血壓、糖尿病患者提供至少4次面對面隨訪，為65歲以上老年人每年提供一次包含血常規(guī)、尿常規(guī)等項(xiàng)目的健康體檢。

履約管理與質(zhì)量保障措施實(shí)行“紅黑名單”制度，虛假簽約比例超過3%將被列入“黑名單”。強(qiáng)化隨訪記錄規(guī)范，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，通過“固定窗口+流動點(diǎn)位+上門綠色通道”模式提升履約效率與質(zhì)量。健康檔案動態(tài)管理與更新要求健康檔案的核心內(nèi)容構(gòu)成健康檔案需記錄個人基本信息、健康體檢結(jié)果、重點(diǎn)疾病管理、疫苗接種記錄、慢性病隨訪信息、用藥記錄等關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)，為個性化健康指導(dǎo)提供依據(jù)。動態(tài)更新的最低頻率標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2026年政策要求，簽約居民的“健康畫像”動態(tài)管理最低更新頻率為每季度一次，確保健康信息的時效性和準(zhǔn)確性。重點(diǎn)人群信息更新重點(diǎn)對老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等重點(diǎn)人群，在健康體檢、隨訪服務(wù)、疫苗接種、疾病診療后應(yīng)及時更新檔案，如高血壓、糖尿病患者至少每4次面對面隨訪后更新用藥及病情變化。健康小屋自助數(shù)據(jù)實(shí)時上傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“健康小屋”自助檢測設(shè)備數(shù)據(jù)需實(shí)時上傳至居民電子健康檔案，確保血壓、血糖等檢測數(shù)據(jù)及時納入健康管理。團(tuán)隊協(xié)作與資源保障機(jī)制04家庭醫(yī)生團(tuán)隊構(gòu)成與職責(zé)分工

團(tuán)隊核心成員構(gòu)成家庭醫(yī)生團(tuán)隊通常由團(tuán)隊負(fù)責(zé)人、家庭醫(yī)生、公衛(wèi)人員、社區(qū)護(hù)士及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，部分團(tuán)隊配備上級醫(yī)生提供技術(shù)支持，形成優(yōu)勢互補(bǔ)、防治結(jié)合的健康管理服務(wù)團(tuán)隊。

團(tuán)隊負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)團(tuán)隊整體協(xié)調(diào)與管理，制定服務(wù)計劃，對外溝通聯(lián)絡(luò)，如天府新區(qū)合江衛(wèi)生院羅家坡團(tuán)隊負(fù)責(zé)人曾臘梅，對外咨詢電保障團(tuán)隊服務(wù)有序開展。

家庭醫(yī)生與公衛(wèi)人員職責(zé)家庭醫(yī)生提供常見病診療、健康評估、用藥指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)建立管理健康檔案、開展慢性病隨訪、健康宣教等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康風(fēng)險因素評估、傳染病防控知識宣傳。

護(hù)理與鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)社區(qū)護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生開展診療、護(hù)理服務(wù)及健康指導(dǎo)；鄉(xiāng)村醫(yī)生在村級層面落實(shí)基本醫(yī)療、基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，與家庭醫(yī)生團(tuán)隊緊密協(xié)作，覆蓋基層服務(wù)“最后一公里”?！凹裔t(yī)+村醫(yī)”聯(lián)動服務(wù)模式

聯(lián)動團(tuán)隊構(gòu)成與職責(zé)分工家庭醫(yī)生團(tuán)隊通常由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)人員、護(hù)士等組成，負(fù)責(zé)專業(yè)診療、健康評估和復(fù)雜病例管理；鄉(xiāng)村醫(yī)生熟悉轄區(qū)居民情況，承擔(dān)基礎(chǔ)隨訪、健康信息收集和政策傳達(dá)工作，形成優(yōu)勢互補(bǔ)。例如天府新區(qū)合江衛(wèi)生院羅家坡團(tuán)隊，由家庭醫(yī)生、公衛(wèi)人員、社區(qū)護(hù)士及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，共同服務(wù)羅家坡社區(qū)和南天寺村。

重點(diǎn)人群管理協(xié)同機(jī)制針對老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群，家醫(yī)團(tuán)隊與村醫(yī)聯(lián)動開展服務(wù)。如良莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“家醫(yī)+村醫(yī)”模式，由村醫(yī)協(xié)助家庭醫(yī)生完成重點(diǎn)人群簽約、履約、檔案復(fù)核及用藥指導(dǎo)，2025年21支團(tuán)隊與40名村醫(yī)協(xié)作完成大走訪，提升了居民健康意識和自我管理能力。

服務(wù)流程優(yōu)化與效率提升推行“固定窗口+流動點(diǎn)位+上門綠色通道”服務(wù)模式，家醫(yī)團(tuán)隊與村醫(yī)分工協(xié)作，確保服務(wù)全覆蓋。如彭陽縣白陽鎮(zhèn)友誼街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建3支團(tuán)隊，結(jié)合村醫(yī)力量，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)群體“應(yīng)簽盡簽”，同步提供中醫(yī)適宜技術(shù)體驗(yàn)，提升服務(wù)效率與居民體驗(yàn)。

資源整合與基層健康防護(hù)網(wǎng)構(gòu)建通過“家醫(yī)+村醫(yī)”聯(lián)動，整合基層醫(yī)療資源，織密健康防護(hù)網(wǎng)。良莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院強(qiáng)調(diào)該模式在做實(shí)慢病管理、推進(jìn)重點(diǎn)人群健康管理中的作用，將家庭走訪與政策宣講、健康服務(wù)、民生保障深度結(jié)合，讓居民在家門口享受優(yōu)質(zhì)便捷的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。春節(jié)期間物資與藥品儲備方案

重點(diǎn)人群常用藥品儲備針對高血壓患者，儲備氨氯地平片（5mg×7片）、纈沙坦膠囊（80mg×7粒）等長效制劑；糖尿病患者儲備相應(yīng)降糖藥物；為孕產(chǎn)婦準(zhǔn)備孕期保健相關(guān)藥品及應(yīng)急處理物品；為0-6歲兒童儲備退燒藥、感冒藥等常用藥品。

急救與慢性病應(yīng)急物資配備體溫計、血壓計、血糖儀等監(jiān)測設(shè)備，以及消毒用品、創(chuàng)可貼、紗布等外傷處理物資。針對心腦血管疾病等慢性病，儲備硝酸甘油等急救藥品，確保突發(fā)狀況時能及時應(yīng)對。

健康宣教材料與工具準(zhǔn)備健康生活方式、傳染病預(yù)防等健康教育宣傳冊，以及中醫(yī)體質(zhì)辨識相關(guān)資料。同時配備開展健康講座所需的投影設(shè)備、演示工具等，方便在春節(jié)期間為居民提供健康指導(dǎo)。

冷鏈藥品配送保障對于需要冷藏的藥品，嚴(yán)格按照要求儲備，確保其在2-8℃環(huán)境下保存。與具備資質(zhì)的配送機(jī)構(gòu)合作，保證冷藏藥品在4小時內(nèi)送達(dá)居民手中，保障藥品質(zhì)量和療效。遠(yuǎn)程醫(yī)療與應(yīng)急轉(zhuǎn)診通道建設(shè)AI語音隨訪系統(tǒng)應(yīng)用2026年起，家庭醫(yī)生團(tuán)隊使用AI語音外呼系統(tǒng)進(jìn)行慢病隨訪，系統(tǒng)需具備不低于90%的最低語音識別準(zhǔn)確率，提升隨訪效率與覆蓋面。云藥房處方外延服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“云藥房”處方外延，對冷藏藥品的配送時限要求為4小時內(nèi)，確保藥品及時安全送達(dá)簽約居民。電子健康卡認(rèn)證對接2026年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與“電子健康卡”對接時，必須實(shí)現(xiàn)人臉識別+身份證OCR的認(rèn)證方式，保障信息安全與服務(wù)精準(zhǔn)。綠色轉(zhuǎn)診通道機(jī)制家庭醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)助簽約居民在需要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，依托醫(yī)聯(lián)體開通綠色轉(zhuǎn)診通道，落實(shí)“先診療后付費(fèi)”政策，如星海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為大病患者提供的幫扶措施。春節(jié)健康宣教與干預(yù)措施05節(jié)日飲食與運(yùn)動健康指導(dǎo)

01節(jié)日飲食原則：均衡營養(yǎng)，控制總量春節(jié)期間飲食宜遵循"葷素搭配、粗細(xì)結(jié)合"原則，控制高油、高鹽、高糖食物攝入。建議每日蔬菜攝入量不少于300克，肉類不超過150克，避免暴飲暴食引發(fā)腸胃不適。

02重點(diǎn)人群飲食禁忌：慢性病患者需特別注意高血壓患者應(yīng)減少腌制食品（如臘味、醬肉）攝入，每日鹽量控制在5克以內(nèi)；糖尿病患者需控制主食及甜食，可選擇雜糧、薯類替代精米白面；高血脂患者避免動物內(nèi)臟、油炸食品，優(yōu)先選擇清蒸、燉煮烹飪方式。

03科學(xué)運(yùn)動建議：適度鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)春節(jié)期間建議保持每日30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動，如快走、慢跑、太極拳等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊可根據(jù)居民健康狀況開具個性化運(yùn)動處方，包含靶心率區(qū)間（最大心率的60%-70%）及運(yùn)動前后注意事項(xiàng)，避免久坐不動。

04中醫(yī)調(diào)理方案：藥食同源，溫潤養(yǎng)生結(jié)合小寒、大寒節(jié)氣特點(diǎn)，推薦食用羊肉、生姜、紅棗等溫補(bǔ)食材，可搭配山藥、蓮子健脾養(yǎng)胃。家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，針對平和質(zhì)、陽虛質(zhì)等不同體質(zhì)給出節(jié)日養(yǎng)生建議，如艾灸、足浴等調(diào)理方法。常見疾病預(yù)防與中醫(yī)調(diào)理建議

心腦血管疾病預(yù)防要點(diǎn)控制血壓血糖，高血壓、糖尿病患者每年至少4次面對面隨訪，定期監(jiān)測并調(diào)整用藥。房顫患者建議使用單導(dǎo)聯(lián)手持ECG進(jìn)行篩查，腦卒中高危人群需關(guān)注心房顫動、風(fēng)濕性瓣膜病等既往病史。

呼吸道傳染病防控措施注意室內(nèi)通風(fēng)，避免前往人群密集場所。流感季節(jié)可接種流感疫苗，肺結(jié)核患者需每2周接受一次隨訪管理，確保規(guī)范治療與康復(fù)指導(dǎo)。

中醫(yī)體質(zhì)辨識與調(diào)理為老年人及慢性病患者提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，結(jié)合節(jié)氣特點(diǎn)推薦調(diào)理方案。如小寒時節(jié)宜溫補(bǔ)脾腎，可食用羊肉、山藥等食物；運(yùn)用針刺艾灸、穴位埋線等中醫(yī)適宜技術(shù)改善亞健康狀態(tài)。

兒童青少年健康管理6-17歲兒童青少年需關(guān)注睡眠障礙問題，0-6歲兒童按規(guī)范頻次進(jìn)行眼保健和視力檢查（出生后1次、6月齡1次、1歲1次、3歲1次、6歲1次），同時開展青少年脊柱側(cè)彎篩查，Cobb角≥10°為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。心理健康疏導(dǎo)與壓力管理

重點(diǎn)人群心理風(fēng)險篩查針對孕產(chǎn)婦推薦使用EPDS量表進(jìn)行心理篩查，對6-17歲兒童青少年重點(diǎn)關(guān)注睡眠障礙問題，及早識別心理風(fēng)險。

簽約居民心理咨詢服務(wù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約居民提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù)，解答心理困惑，提供情緒調(diào)節(jié)方法，幫助居民緩解心理壓力。

心理危機(jī)干預(yù)轉(zhuǎn)診機(jī)制建立健全心理危機(jī)干預(yù)轉(zhuǎn)診流程，對出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題的簽約居民，及時協(xié)助轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保得到及時有效的干預(yù)和治療。

健康生活方式心理調(diào)節(jié)結(jié)合健康教育，指導(dǎo)簽約居民通過合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒等健康生活方式調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，保持心理平衡，提升應(yīng)對壓力的能力。傳染病防控與衛(wèi)生應(yīng)急知識常見傳染病識別與預(yù)防要點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注流感、新冠、手足口病等冬季高發(fā)傳染病，注意發(fā)熱、咳嗽、皮疹等癥狀。保持勤洗手、戴口罩、常通風(fēng)的良好衛(wèi)生習(xí)慣，減少人群聚集。家庭消毒與個人防護(hù)指南使用含氯消毒劑（如84消毒液）對經(jīng)常接觸的物體表面進(jìn)行擦拭消毒，餐具煮沸消毒?？人曰虼驀娞鐣r用紙巾或肘部遮擋，避免飛沫傳播。疫情報告與應(yīng)急響應(yīng)流程家庭醫(yī)生團(tuán)隊接到傳染病疫情通知后，將盡快開展救治并及時上報。居民發(fā)現(xiàn)疑似傳染病癥狀應(yīng)及時聯(lián)系家庭醫(yī)生或撥打120，配合流行病學(xué)調(diào)查。春節(jié)期間聚餐安全提示注意飲食衛(wèi)生，生熟食品分開存放和加工，避免食用生冷食物。提倡分餐制，使用公筷公勺，降低食源性傳染病傳播風(fēng)險。績效評價與質(zhì)量控制06春節(jié)服務(wù)績效考核指標(biāo)體系

核心服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)有效簽約率：剔除簽約后連續(xù)12個月未接受任何服務(wù)者，確保服務(wù)真實(shí)有效。續(xù)約率：低于80%將被扣減當(dāng)年財政補(bǔ)助的10%，提升居民對服務(wù)的認(rèn)可度。

重點(diǎn)人群管理指標(biāo)慢性病管理：高血壓、糖尿病患者至少4次面對面隨訪，免費(fèi)測量血壓、血糖并進(jìn)行健康指導(dǎo)。老年人健康管理：65歲及以上老年人年度健康體檢完成率，包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等項(xiàng)目。

服務(wù)效率與滿意度指標(biāo)居民滿意度：采用短信二維碼、電話CATI、現(xiàn)場紙質(zhì)問卷等方式調(diào)查，確保反饋真實(shí)全面。投訴渠道暢通：在《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知情同意書》中加粗提示投訴渠道，及時響應(yīng)居民訴求。

數(shù)據(jù)與安全指標(biāo)健康檔案更新頻率：對簽約居民開展“健康畫像”動態(tài)管理，最低更新頻率為每季度。信息共享安全：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與省級免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)對接，實(shí)時共享疫苗批號等關(guān)鍵數(shù)據(jù)字段，保障信息準(zhǔn)確與安全。居民滿意度調(diào)查方法與改進(jìn)措施

多元化調(diào)查方式采用短信二維碼、電話CATI、現(xiàn)場紙質(zhì)問卷等多種方式開展調(diào)查，確保覆蓋不同年齡和使用習(xí)慣的簽約居民，提升樣本代表性。

調(diào)查樣本量標(biāo)準(zhǔn)居民“健康素養(yǎng)水平”調(diào)查樣本量應(yīng)不少于簽約人數(shù)的2%，以保證調(diào)查結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

問題導(dǎo)向改進(jìn)機(jī)制針對隨訪記錄不規(guī)范、重點(diǎn)人群管理精細(xì)化不足等問題，建立問題清單，明確整改責(zé)任人及時限，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程。

提升履約質(zhì)量以“簽約一人、履約一人、滿意一人”為目標(biāo)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊培訓(xùn)，提升服務(wù)能力，確保服務(wù)內(nèi)容落實(shí)到位，提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與反饋機(jī)制

多維度滿意度調(diào)查采用短信二維碼、電話CATI、現(xiàn)場紙質(zhì)問卷等多種方式開展居民滿意度調(diào)查，樣本量不少于簽約人數(shù)的2%，確保反饋的全面性和代表性。

績效考核與“紅黑名單”制度對家庭醫(yī)生團(tuán)隊實(shí)行績效考核，年度虛假簽約比例超過3%將被列入“黑名單”，居民續(xù)約率低于80%將被扣減當(dāng)年財政補(bǔ)助的10%。

實(shí)時數(shù)據(jù)監(jiān)測與動態(tài)管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)與省級免疫規(guī)劃等系統(tǒng)對接，疫苗批號等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時共享，健康小屋自助檢測設(shè)備數(shù)據(jù)實(shí)時上傳至居民電子健康檔案。

暢通投訴與改進(jìn)渠道在《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知情同意書》中加粗提示投訴渠道，確保居民在服務(wù)過程中遇到問題能及時反饋，家庭醫(yī)生團(tuán)隊根據(jù)反饋持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程。案例分享與經(jīng)驗(yàn)推廣07家庭醫(yī)生大走訪活動成效分析

重點(diǎn)人群服務(wù)覆蓋全面家庭醫(yī)生團(tuán)隊與鄉(xiāng)村醫(yī)生緊密協(xié)作，完成轄區(qū)重點(diǎn)人群簽約、履約及檔案信息復(fù)核工作，確保老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群應(yīng)管盡管、應(yīng)查盡查，有效落實(shí)健康管理服務(wù)。

居民健康素養(yǎng)顯著提升通過開