診斷學癥狀學體格檢查實驗診斷癥狀癥狀（Symptom）：當機體在病理生理或病理解剖學的基礎上發(fā)生改變時，病人主觀感覺到的異常感覺或不適感稱之為癥狀。如疼痛、乏力、食欲減退等。體征（sign）：經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征。如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等?！緦W習要求】一、了解發(fā)熱的定義、發(fā)熱的分度及發(fā)生機制二、熟悉發(fā)熱的臨床過程及特點，熱型及其意義三、掌握發(fā)熱的病因與分類和問診要點第一節(jié)發(fā)熱一、定義二、發(fā)熱常見病因三、發(fā)熱機制四、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)五、發(fā)熱的問診要點六、發(fā)熱的臨床處理原則第一節(jié)發(fā)熱第一節(jié)發(fā)熱一、定義發(fā)熱（fever）：在某種情況下，體溫中樞興奮或功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。正常體溫（temperature）？體溫的測量方法？體溫測量的標準？發(fā)熱的臨床分度？正常體溫：口腔溫度：36.3～37.2℃腋窩溫度：比口腔溫度低0.2-0.4℃直腸溫度：比口腔溫度高0.3-0.5℃生理變異±1℃體溫指的是機體內(nèi)部的溫度，而以體表溫度來表示，臨床常用腋窩溫度（方便易行）體溫測量以口腔溫度為標準肛溫最能接近體溫體溫的的測量方法：口測法腋測法肛測法發(fā)熱的臨床分度：低熱37.3—38.℃中等度熱38.1—39.℃高熱39.1—41℃超高熱41℃以上二、發(fā)熱常見病困（一）感染性發(fā)熱（二）非感染性發(fā)熱1．無菌性壞死物質(zhì)的吸收2．變態(tài)反應3．內(nèi)分泌與代謝性疾病4．體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂5．神經(jīng)官能癥三、發(fā)熱機制

外源性致熱源內(nèi)源性致熱源中樞機制調(diào)定點上移下丘腦是體溫中樞的高級部分，次級部分是延腦、橋腦、中腦和脊髓等。至于致熱原的作用部位，迄今尚難確定。發(fā)熱發(fā)病學基本環(huán)節(jié)示意圖直接OVLT下丘腦EPNa+/Ca2+

cAMPPGE“調(diào)定點”上移皮膚血管收縮散熱

骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱

體溫升高致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細胞①③④②致熱原（pyrogen）傳統(tǒng)上把能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)通稱為致熱原。根據(jù)來源又分為外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。（一）外源性致熱原：如微生物、致炎物、抗原-抗體復合物、淋巴因子、類固醇、內(nèi)毒素、外毒素、結(jié)合菌素等。（二）內(nèi)源性致熱原：

1、白細胞致熱原（leucocyticpyrogen，LP）現(xiàn)公認LP就是IL-1。

2、新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性致熱原

1）干擾素（IFN）

2）腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子（TNF）

3）巨噬細胞炎癥蛋白-1

致熱原的概念

1、致熱源性發(fā)熱

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等四、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)發(fā)熱分度發(fā)熱臨床過程熱型伴隨癥狀發(fā)熱的臨床過程（一）、體溫上升期（stadiumincrementi）（二）、高峰期（fastigium）（三）、退熱期（stadiumdecrementi或defervescence）典型病例

患兒，女，2歲。發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時

3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4C。住院4天痊愈出院。

常見的發(fā)熱熱型將病人的體溫按一定時間記錄，繪制成曲線圖即所謂熱型。了解熱型，有助于鑒別診斷。影響熱型的因素指體溫明顯升高在39℃～40℃及以上，24小時內(nèi)體溫波動相差不超過1℃。指24小時內(nèi)體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線型。

體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。

指體溫逐漸上升達39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型。

指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型。

指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型。伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。五、發(fā)熱的問診要點1．有何誘因如受涼、進不潔飲食等。2．起病緩急突然發(fā)熱（如大葉性肺炎）還是逐漸體溫增高（如傷寒）。3．發(fā)熱程度高熱還是低熱（常見于結(jié)核病、膽道感染等）。4．每日溫差波動在1C以內(nèi)還是2C以上。5．發(fā)熱持續(xù)及間歇的時間。6．退熱情況驟退或漸退,自動退熱或用藥后退熱。六、發(fā)熱的處理原則對一般發(fā)熱不急于解熱，體溫過高（如40℃以上）使患者明顯不適、頭痛、意識障礙和驚厥者。惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗），心肌梗塞或心肌勞損者選用適宜的解熱措施。典型病例

患兒，女，2歲。發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時

3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分BP13.3/8kPa。

典型病例重病容。面紅?？诖礁稍?，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（++）。頸軟。心率116次/分，律整。雙肺呼吸音粗糙。實驗室檢查：WBC17.4109/L（正常4~10109/L），桿狀2%，淋巴16%，酸性2%，分葉80%。CO2CP17.94mmol/L（正常23~31mmol/L)。入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4C。住院4天痊愈出院。Question?

1.試分析上述患兒發(fā)熱的激活物和體溫升高的機制。

2.該患兒的體溫變化表現(xiàn)出哪幾個期？各期有何臨床癥狀？

3.假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高？為什么？

4.患兒的治療措施是否正確？假如你接診該患兒，又如何處理？THEEND癥狀學泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科鄧仰欣疼痛

疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引起也常是病人就診的主訴。類型部位：胸痛、腹痛、頭痛、腰背痛性質(zhì)：刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等疼痛發(fā)生機制當各種損傷性刺激時產(chǎn)生的致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物等），直接興奮神經(jīng)末梢的痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細胞，經(jīng)由脊髓丘腦側(cè)束，進入內(nèi)囊傳至在腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起疼痛疼痛問診內(nèi)容對疼痛病人應詳細詢問：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放散與否；是持續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時間，間歇長短；發(fā)生的誘因、時間、急劇或緩慢；影響疼痛加重與減輕的因素。（一）疼痛的部位與放散的方向疼痛的部位與病變部位有關(guān)，疼痛部位一般能準確反映病變部位。某些內(nèi)臟器官所引起的疼痛，可以產(chǎn)生放射痛如心肌梗塞時，疼痛可放散到左臂達指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時當波及到胸膜，疼痛?？煞派渲劣疑细?，易誤診為急腹癥。腎結(jié)石的疼痛，可放散到大腿內(nèi)側(cè)。（二）疼痛的性質(zhì)和程度疼痛的性質(zhì)刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等。不同疾病引起疼痛的性質(zhì)也各異。（三）疼痛發(fā)作特點臟器平滑肌痙攣可引起疼痛發(fā)作，其特點在不同疾病差別可甚大，誘因各有不同。發(fā)作的急緩和持續(xù)的時間長短不同，例如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發(fā)作；消化性潰瘍病的疼痛，起病多緩慢，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，且常有一定的規(guī)律性，餓時疼痛發(fā)作，進食后好轉(zhuǎn)。（四）誘因與緩解疼痛的因素

了解誘發(fā)或緩解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的診斷。與吞咽有關(guān)的疼痛見于口、咽與食道的疾病。與排便有關(guān)的疼痛起源于低位腸管疾病，疼痛在食后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,而在進食后或服用堿性藥物緩解者，提示可能為消化性潰瘍。脂肪餐后發(fā)作的腹痛，常起源于膽道與胰腺疾病疼痛在全身運動數(shù)分鐘之后出現(xiàn)在休息后消失者，提示病因多為缺血性或神經(jīng)性因素。動脈粥樣硬化或血栓閉寒性脈管炎可引起間歇性跛行使病人時走時歇。心絞痛在含服亞硝酸甘油片后迅速緩解疼痛因咳嗽、噴嚏和牽拉肢體而出現(xiàn)或加劇者，提示起源于脊神經(jīng)根受刺激，疼痛在皮膚刺激時加劇或改變者，起源于外周感覺通路或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。如與呼吸運動有關(guān)的疼痛常由于呼吸系統(tǒng)的疾病所致。（五）伴隨癥狀疼痛常伴隨不同癥狀，例如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。第六節(jié)胸痛胸痛是臨床常見的癥狀，胸內(nèi)、胸外疾病均可引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。第六節(jié)胸痛【學習要求】1、掌握胸痛的主要病因和臨床表現(xiàn)2、了解胸痛伴隨癥狀（一）常見病因1．呼吸系統(tǒng)疾病肺組織本身疾病不引起胸痛，因為肺臟沒有感覺神經(jīng)，當病變侵及壁層胸膜時才出現(xiàn)疼痛。膈胸膜受累時疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，當氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時，亦可引起胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出液）及胸膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。2．心臟血管疾病心肌梗塞、心絞痛、主動脈瘤、心肌炎及心包炎等。3．肝膽疾?。ǜ窝?、膽囊炎、膽石癥）疼痛常在右胸或右肩部。

4．縱隔及食道疾病食道及縱隔炎、食道及縱隔腫瘤等。5．其它胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創(chuàng)傷、帶狀皰疹、胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤、過度換氣綜合征、肋間神經(jīng)痛等。（二）問診要點1．胸痛的部位胸膜及肺部病變多在病側(cè)；胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經(jīng)分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛，心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。2．疼痛時間及影響疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變由于胸廓運動時加重；心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。3．胸痛的性質(zhì)與持續(xù)時間胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁，應考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。4．胸痛的伴隨癥狀（1）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。（2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。（3）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。第十三節(jié)腹痛腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。第十三節(jié)腹痛【學習要求】一、掌握腹痛的病因二、掌握腹痛的發(fā)生機制及特點三、熟悉腹痛的臨床表現(xiàn)四、了解腹痛的伴隨癥狀（一）常見病因1．腹壁疾病如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。2．腹腔內(nèi)血管梗阻如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。3．腹膜病變?nèi)缂毙愿鼓ぱ?、結(jié)核性腹膜炎等。4．腹腔內(nèi)臟疾?。?）炎癥或潰瘍（2）內(nèi)臟穿孔或破裂（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)（4）腫瘤（5）寄生蟲病5．腹腔外臟器及全身性疾?。?）胸部疾?。?）中毒及代謝障礙（3）變態(tài)反應性疾?。ǘ﹩栐\要點1．腹痛發(fā)生的緩急突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。2．腹痛的性質(zhì)與程度突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。3．腹痛的部位腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾??；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。4．誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。5．腹痛的伴隨癥狀（1）急性腹痛伴有黃疸可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。（2）腹痛伴發(fā)熱如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。（3）腹痛伴嘔吐常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹瀉常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。（6）腹痛伴血尿如泌尿道結(jié)石等。（7）腹痛伴腹部包塊炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等。（8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。第四節(jié)咳嗽與咳痰【學習要求】：一、了解咳嗽與咳痰的發(fā)生機制二、熟悉咳嗽與咳痰的病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀和問診要點第四節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一種防御性反射動作，借以將呼吸道的異物或分泌物排出?？墒穷l繁的刺激性咳嗽以致影響工作與休息，則失去其保護性意義。當呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽?？忍凳呛粑纼?nèi)許多的分泌物，借助咳嗽經(jīng)呼吸道由口腔排出體外的動作。正常成人的呼吸道粘膜每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。一、咳嗽常見原因（一）呼吸道疾病呼吸道各部位如咽喉、氣管、支氣管和肺的異物、炎癥、腫瘤、出血以及刺激性氣體吸入等。（二）胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激。（三）心血管疾病如二尖瓣狹窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性漏出物，可引起咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時，也可出現(xiàn)咳嗽。（四）皮膚受涼時可引起反射性咳嗽。二、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：咳嗽而無痰或痰量甚少。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液時。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病。（二）咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律驟然發(fā)生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎癥及氣管炎或大支氣管內(nèi)異物等引起。長期慢性咳嗽，多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張和肺結(jié)核等。發(fā)作性咳嗽，多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。臥位咳嗽比較明顯的可見于慢性左心功能不全；肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。（三）咳嗽的音色是指咳嗽聲音的改變?？人月曇羲粏∈锹晭а装Y或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等?？人詿o聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人或聲帶麻痹?？人月曇舾呖海ń饘俾暱人裕?，可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。（四）痰的性狀與痰量咳痰為呼吸道疾病的一個癥狀，問診時需注意；每日痰量的多少，痰量與體位、時間的關(guān)系。痰的性質(zhì)是泡沫痰、粘液痰、膿性痰或混合痰；痰是白色、黃綠色、還是鐵銹色、粉紅色、有無鮮血混雜等；痰的氣味，有無特殊的腐敗臭味，如厭氧菌肺部感染有惡臭味。急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為黃色粘稠膿性痰；支氣管擴張、肺膿腫病人長期咯膿性痰；肺水腫病人咯粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎病人咯鐵銹色痰。（五）注意病人的年齡、職業(yè)。有無粉塵與有害氣體長期吸入史，有無大量吸煙史，有無心、肺病史以及全身情況。三、咳嗽伴隨的癥狀（一）伴有發(fā)熱常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺膿腫、支氣管擴張并感染。（二）伴有胸痛及呼吸困難常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸。（三）伴有哮喘常見于支氣管哮喘、心臟性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。（四）伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。（五）伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌。（六）伴咯血（見咯血）第八節(jié)呼吸困難呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。第八節(jié)呼吸困難【學習要求】1.熟悉呼吸困難的病因、臨床表現(xiàn)，特別是肺原性和心源性呼吸困難。2.熟悉呼吸困難的病史詢問要點。一、常見病因（一）肺原性呼吸困難由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難1．吸氣性呼吸困難由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。2．呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。3．混合性呼吸困難見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。（二）心原性呼吸困難由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。1．左心功能不全2．右心功能不全1．左心功能不全呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。2．右心功能不全呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。機理：（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。心原性呼吸困難的特點為：

勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，減輕肺郁血的程度，有利于膈肌的活動和增加肺活量，常迫使病人采取端坐呼吸。

夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。（三）中毒性呼吸困難見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。（四）血原性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。（五）神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾?。X溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。二、問診要點（一）呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。（二）呼吸困難與體位、運動的關(guān)系心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。（三）呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。第七節(jié)紫紺【學習要求】1．了解發(fā)紺的發(fā)生機制。2．熟悉發(fā)紺的病因和臨床表現(xiàn)，問診要點。第七節(jié)紫紺紫紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。當毛細血管中血液的還原血紅蛋白量超過5g/100ml時，即血氧未飽和度超過6.6容積／100ml時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。一、常見病因和分類（一）血液中還原血紅蛋白增多（二）異常血紅蛋白血癥一、常見病因和分類（一）血液中還原血紅蛋白增多1．中心性紫紺2．周圍性紫紺3．混合性紫紺1．中心性紫紺此類紫紺是由心、肺疾病引起動脈血氧飽和度降低所致。其特點為全身性、且紫紺的皮膚是溫暖的?？煞譃椋?）肺性紫紺：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足、致體循環(huán)毛細血管中還原血紅蛋白量增多而出現(xiàn)紫紺。常見于嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸道阻塞、肺部疾?。ǚ勿鲅⒎嗡[、肺炎、肺氣腫、肺纖維化等）、胸膜病變（胸腔大量積液、氣胸等）。（2）心性性紫紺：由于體循環(huán)靜脈與動脈血相混合，部分靜脈血未經(jīng)過肺臟進行氧合作用、而經(jīng)由異常通路流入循環(huán)，如分流量超過輸出量的三分之一時，即可出現(xiàn)紫紺?？梢娪诜肥纤穆?lián)癥等紫紺型先天性心臟等。2．周圍性紫紺特點是紫紺常出現(xiàn)于肢體下垂部分及周圍部位（如肢端、耳垂及顏面），皮膚是冰冷的，若經(jīng)按摩或加溫紫紺可消失，此點有助與中心性紫紺鑒別。常見于：（1）周圍組織耗氧量增加；瘀血性周圍性紫紺，見于右心衰竭、縮窄性心包炎等。（2）動脈缺血；見于嚴重休克時，心輸出量明顯減少，周圍循環(huán)缺血缺氧，皮膚和粘膜呈青灰色。亦可見于小動脈收縮（寒冷時）、閉塞性脈管炎、雷諾病等。3．混合性紫紺中心性與周圍性紫紺并存，可見于心功能不全，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細血管內(nèi)脫氧過多所致。（二）異常血紅蛋白血癥

1．藥物或化學藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥2．硫化血紅蛋白血癥。3．先天性高鐵血紅蛋白血癥1．藥物或化學藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥。由于血紅蛋白分子的二價鐵被三價鐵所取代，而失去與氧結(jié)合的能力。血中高鐵血紅蛋白量達3g/100ml即可出現(xiàn)紫紺?？捎捎诓编?，亞硝酸鹽；氯酸鉀、磺胺類、非那西丁、苯丙礬、硝基苯、苯胺中毒所引起。紫紺的特點是急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴重，若靜脈注射亞甲藍溶液或大量維生素C，紫紺可消退。分光鏡檢查可證明血中存在高鐵血紅蛋白。進食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，也可出現(xiàn)紫紺、稱為腸原性青紫是中毒性高鐵血紅蛋白血癥的一種類型。2．硫化血紅蛋白血癥主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。3．先天性高鐵血紅蛋白血癥，自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。二、問診要點及伴隨癥狀問診時要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。第五節(jié)咯血咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。第五節(jié)咯血【學習要求】一．掌握咯血的主要病因及臨床表現(xiàn)，咯血量的判斷，咯血與嘔血的鑒別要點。二．了解咯血的基本概念，伴隨癥狀。一、常見病因（一）支氣管疾病常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管炎、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管內(nèi)異物。（二）肺部疾病常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。（三）心血管疾病最常見于風濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量較少。由于支氣管粘膜下層靜脈由曲張破裂引起的咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)，由于肺靜脈壓升高則導致支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以致發(fā)生曲張與破裂，出血較急。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。（四）全身性疾病1．血液病如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。2．急性傳染病常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。3．其它如結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)。二、問診要點應注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。（一）詳細詢問誘因、生活習慣及既往史，可提供診斷線索。如咯血病人有吃生石蟹史，則應考慮吸蟲病之可能。（二）咯血量咯血的量可分為

痰中帶血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往與呼吸道血管破裂情況有關(guān)。痰中帶血絲或小血塊，多由于粘膜或病灶毛細血管滲透性增高,血液滲出所致，大咯血，可由于呼吸道內(nèi)的小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內(nèi)靜脈曲張破裂所致。三、鑒別診斷咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。四、伴隨癥狀（一）咯血伴發(fā)熱可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。（二）咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。（三）咯膿血痰可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復咯血而無咳痰者，

此型稱為干性支氣管擴張。（四）咯血伴嗆咳可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。（五）咯血伴有皮膚粘膜出血須注意流行性出血熱、血液病。（六）咯血伴黃疸須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。第十一節(jié)嘔血【學習要求】一、掌握嘔血的概念二、掌握嘔血的常見病因三、熟悉嘔血的問診要點四、熟悉嘔血與咯血的鑒別診斷五、了解嘔血的伴隨癥狀第十一節(jié)嘔血消化道出血經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血，嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色。出血量少并在胃內(nèi)停留時間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（一）嘔血的病因1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2．胃及十二腸疾病消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3．肝、膽、胰腺疾病肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。4．血液系疾病如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5．其它如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。嘔血主要的三大原因是：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血。（二）問診要點首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。1．嘔血與咯血的鑒別2．嘔血的伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。（3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應考慮胃癌出血。（4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。（5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。（7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應激性胃潰瘍。第十六節(jié)黃疸【學習要求】一、掌握黃疸的概念、分類及膽紅素的正常值。二、掌握溶血性、肝細胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸，先天性非溶血性黃疸的臨床特點及其相互之間的鑒別三、熟悉膽紅素的正常代謝。四、熟悉各型黃疸的病因及發(fā)生機制第十六節(jié)黃疸

黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素：8.55～17.10umol/L(0.5～1.0mg/d1)隱性黃疸：17.1～34.2umol(1～2mg/d1)顯性黃疸：血清膽紅素濃度高34.2umol/L(2mg/d1)膽紅素代謝過程：血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白。正常細胞的平均壽命為120天，紅細胞經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，當非結(jié)合膽紅素到達肝臟后，被肝細胞微突所攝取，由胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素由肝細胞排泌入毛細膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。在腸道經(jīng)細菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元，小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽經(jīng)素的腸肝循環(huán)。被吸收回肝的小部分尿膽元進入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。一、常見病因（一）非結(jié)合膽紅素增高1．紅細胞破壞增多。2．肝細胞攝取與結(jié)合能力障礙1．紅細胞破壞增多先天性或后天性溶血時，大量紅細胞破壞，形成過量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血，自身免疫性溶血性貧血、異型錯誤輸血反應等。2．肝細胞攝取與結(jié)合能力障礙如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生的非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引起血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如Gilbert綜合征，新生兒生理性黃疸等。（二）結(jié)合膽紅素增高此因肝細胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于：1．肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。2．肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。3．肝內(nèi)膽汁淤積如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復發(fā)性黃疸。（三）結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高為肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細胞性黃疸。見于各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等二、問診要點（一）詳細詢問病史有無家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有無膽道手術(shù)史。（二）黃疸發(fā)作與年齡的關(guān)系兒童與青少年時出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性因素有關(guān)；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結(jié)石；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。（三）黃疸發(fā)生與發(fā)展情況黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動性，多為癌性黃疸，特發(fā)性黃疸。急性肝細胞性黃疸一般在數(shù)周內(nèi)消退，膽汁性肝硬化可持續(xù)數(shù)年以上，黃疸進行性加重見于胰頭癌。（四）伴隨癥狀1．黃疸伴發(fā)熱需追問黃疸與發(fā)熱之關(guān)系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同時出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。2．黃疸伴腹痛持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲??；無痛性進行性黃疸見于胰頭癌。3．黃疸伴貧血溶血性黃疸常伴有嚴重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。4．黃疸伴皮膚瘙癢阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。5．尿、糞顏色的變化阻塞性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時，尿可呈醬油色。第三節(jié)水腫【學習要求】掌握水腫的基本概念熟悉水腫的發(fā)生機理掌握水腫的病因和臨床表現(xiàn)了解其伴隨癥狀對病因診斷的意義第三節(jié)水腫組織間隙有過多的液體積聚時稱為水腫。局部水腫常由于毛細血管滲透性增加（如炎癥反應），全身性水腫容易在組織比較疏松以及身體最低的部位出現(xiàn)，嚴重時可在胸腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液。水腫產(chǎn)生的機理目前尚有爭論，主要的因素有：鈉和水的異物潴留：毛細血管濾過壓升高；毛細血管滲透性增高；血漿膠體滲透壓降低，淋巴回流受阻；組織壓力降低。其中主要的病理生理學基礎是鈉和水的異常潴留。一、常見病因（一）心原性水腫（二）腎原性水腫（三）肝原性水腫（四）營養(yǎng)不良性水腫（五）特發(fā)性水腫（六）其他（一）心原性水腫各種心臟病發(fā)生右心衰竭時可出現(xiàn)水腫，水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如下肢、臀部、背部等，嚴重時可引起全身水腫。（二）腎原性水腫腎小球腎炎、腎病綜合征等均可出現(xiàn)水腫。水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。（三）肝原性水腫如肝硬化時，由于門靜脈壓升高或肝功能不全引起低蛋白癥時，可出現(xiàn)水腫。其特點為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。（四）營養(yǎng)不良性水腫主要由于低蛋白血癥引起血管內(nèi)膠體透壓降低所致。常發(fā)生于攝食不足，腸道吸收障礙、慢性消耗性疾病等。此外，維生素B1缺乏癥，也是產(chǎn)生水腫的附加因素。（五）特發(fā)性水腫女性多見，水腫可出現(xiàn)在眼瞼及下肢，其發(fā)生原因：1．部份病人由于直立時交感神經(jīng)興奮不足，導致腦部供血不足，通過容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致，常伴有其它神經(jīng)衰弱癥狀。2．部分女性于經(jīng)前7－14天出現(xiàn)，月經(jīng)來潮后消退、可能與性激素功能失調(diào)有關(guān)。（六）其他如結(jié)締組織疾病所致鐵水腫（硬皮病、皮肌炎）藥物（腎上腺皮質(zhì)激素、甘草等）所致的水腫；內(nèi)分泌疾病所致水腫（如粘液性水腫）。二、問診要點水腫發(fā)生的時間與出現(xiàn)的部位，腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。水腫病人應詢問有關(guān)心臟、肝臟、腎臟等病史；營養(yǎng)與進食情況；女性病人的月經(jīng)史；水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量的關(guān)系等。第九節(jié)心悸心悸是指病人自覺心跳或心慌、常伴有心前區(qū)不適感。一般認為與心臟過度活動有關(guān)、當心率不齊、致心搏量不正常時，都可引起心悸。第九節(jié)心悸【學習要求】一、掌握心悸的定義。二、熟悉心悸的發(fā)生機制和原因。一、常見病因（一）心臟搏動增強1．生理性見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒及服用麻黃素、咖啡因腎上腺素等藥物也可心搏增強而感心悸。2．病理性見于心室肥大（如風濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）、貧血高熱、甲狀腺能亢進等引起心輸出量增加的疾病均可引起心悸。（二）心律失常如心動過速或心動過緩（如高度房室傳導阻滯等）及心律不規(guī)則（如早搏、心房纖顫等）均可使病人感到心悸。（三）心神經(jīng)官能癥是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。二、問診要點問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。（一）心悸伴胸痛可見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。（二）心悸伴發(fā)熱可見于風濕熱、甲狀腺機能亢進、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。（三）心悸伴昏厥、抽搐可見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。（四）心悸伴呼吸困難可見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。第二十節(jié)尿頻、尿急與尿痛【學習要求】一、掌握尿頻、尿急和尿痛的概念，病因及臨床表現(xiàn)二、了解尿頻、尿急、尿痛的伴隨癥狀及臨床意義第二十節(jié)尿頻、尿急與尿痛一、基本概念尿頻：指排尿次數(shù)增多。正常成人白天4—6次，夜間0—2次。尿急：指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛：指病人排尿時膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿頻，尿急，尿痛合稱膀胱刺激征。二、病因及臨床表現(xiàn)（一）尿頻：1、生理性尿頻2、病理性尿頻（1）排尿次數(shù)增多而每次尿量正常：見于糖尿病，尿崩癥，急性腎衰多尿期等。（2）排尿次數(shù)增多而每次尿量減少：見于炎癥，結(jié)核，結(jié)石，腫瘤及神經(jīng)源性膀胱等。二、病因及臨床表現(xiàn)（二）尿急：見于急性膀胱炎，尿道炎，前列腺炎，輸尿管下段結(jié)石，膀胱癌及神經(jīng)源性膀胱。少數(shù)與精神因素有關(guān)。尿急常伴尿頻，尿痛等。二、病因及臨床表現(xiàn)（三）尿痛：見于尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，膀胱結(jié)核及結(jié)石，腫瘤。尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛；膀胱炎多在排尿終了時疼痛加重；前列腺炎尿痛的同時亦有恥骨上區(qū)，腰骶部疼痛。三伴隨癥狀1、尿頻、尿急與尿痛同時出現(xiàn)：（1）伴發(fā)熱、膿尿：見于急性膀胱炎；（2）伴會陰部脹感：見于急性前列腺炎；（3）伴血尿：見于膀胱結(jié)核。2、尿頻、尿急伴排尿終末疼痛：見于輸尿管末端結(jié)石。3、尿急不伴尿痛：與精神因素有關(guān)；尿急伴尿痛：見于膀胱三角區(qū)、后尿道及前列腺炎癥。4、50歲以上男性尿頻伴進行性排尿困難：見于前列腺增生癥。5、40歲以上無痛性血尿或膀胱刺激征后出現(xiàn)血尿：見于膀胱癌。6、伴神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征：見于神經(jīng)源性膀胱。四問診要點應問清每天排尿次數(shù)，每次的排尿量，有無尿急、尿痛，尿痛與排尿的關(guān)系，以及伴隨癥狀。第二十一節(jié)少尿與多尿【學習要求】一、掌握少尿與多尿的概念，病因及發(fā)生機制二、了解少尿與多尿伴隨癥狀的臨床意義第二十一節(jié)少尿與多尿一、基本概念正常成人24小時尿量平均為1500ml。如24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于17ml，稱為少尿。如24小時尿量超過2500ml稱為多尿。二、病因及發(fā)生機制1、少尿（1）腎前性：見于任何原因的休克，大出血，嚴重失水，心衰，腎綜，肝腎綜合征，大面積燒傷等。由于腎血流量減少，腎小球濾過率降低所致。（2）腎性：由于腎實質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能損害，見于急性腎炎、急進性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎及急性腎小管壞死等。（3）腎后性：由任何原因所致的尿路梗阻