（2025年版）重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理實踐指南一、引言重癥監(jiān)護(hù)室（IntensiveCareUnit,ICU）作為醫(yī)院中集中救治危重癥患者的特殊單元，其護(hù)理工作直接關(guān)系到患者的生命安全和預(yù)后質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和對危重癥患者護(hù)理認(rèn)識的不斷深入，為了進(jìn)一步規(guī)范和提高2025年版ICU護(hù)理實踐水平，特制定本指南。本指南基于最新的臨床研究證據(jù)、專家共識和臨床實踐經(jīng)驗，旨在為ICU護(hù)理人員提供全面、系統(tǒng)、實用的護(hù)理操作指導(dǎo)，以確保為危重癥患者提供高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)。二、目的本指南的主要目的是為ICU護(hù)理人員在護(hù)理危重癥患者過程中提供具體、清晰且可操作的護(hù)理實踐指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量和效率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)，同時保障護(hù)理人員自身的職業(yè)安全。三、前置條件（一）人員要求1.資質(zhì)與培訓(xùn)：從事ICU護(hù)理工作的人員必須具備注冊護(hù)士資格，并經(jīng)過正規(guī)的ICU護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，掌握危重癥護(hù)理的基本理論、技術(shù)和操作技能。新入職護(hù)士需進(jìn)行至少36個月的ICU崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨立從事護(hù)理工作。2.知識與技能：護(hù)理人員應(yīng)具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等；熟練掌握各種監(jiān)護(hù)儀器和急救設(shè)備的使用方法，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、除顫器等；掌握常見危重癥的護(hù)理要點和急救技能，如心肺復(fù)蘇、氣管插管配合、深靜脈穿刺置管護(hù)理等。3.職業(yè)素養(yǎng)：ICU護(hù)理工作壓力大、風(fēng)險高，護(hù)理人員需具備良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德，具有高度的責(zé)任心、同情心和團(tuán)隊協(xié)作精神，能夠在緊急情況下保持冷靜，迅速準(zhǔn)確地處理問題。（二）環(huán)境要求1.布局合理：ICU應(yīng)設(shè)置在靠近手術(shù)室、急診科的相對獨立區(qū)域，以方便患者的轉(zhuǎn)運和搶救。室內(nèi)布局應(yīng)合理分區(qū)，包括監(jiān)護(hù)區(qū)、治療室、配藥室、污物處理室等，各區(qū)域之間應(yīng)有明顯的標(biāo)識和分隔，防止交叉感染。2.通風(fēng)良好：ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)設(shè)施，保持空氣清新?？刹捎米匀煌L(fēng)和機械通風(fēng)相結(jié)合的方式，使室內(nèi)空氣每小時至少交換612次。3.安靜整潔：保持室內(nèi)安靜、整潔，溫度和濕度適宜。溫度應(yīng)控制在2224℃，濕度應(yīng)保持在50%60%。定期對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，地面、墻面、物體表面等每天至少擦拭2次，使用含氯消毒劑進(jìn)行消毒。（三）設(shè)備與物資要求1.監(jiān)護(hù)設(shè)備：配備足夠數(shù)量的多功能心電監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、呼吸末二氧化碳監(jiān)測儀等，確保能夠?qū)崟r、準(zhǔn)確地監(jiān)測患者的生命體征和病情變化。2.治療設(shè)備：配備呼吸機、除顫器、輸液泵、微量注射泵、血液凈化設(shè)備等治療設(shè)備，并定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備性能良好，隨時處于備用狀態(tài)。3.急救物資：儲備充足的急救藥品和急救物品，如腎上腺素、阿托品、利多卡因等急救藥品，氣管插管包、中心靜脈穿刺包、胸腔閉式引流包等急救物品。急救藥品和物品應(yīng)定點放置，定期檢查和補充，確保在緊急情況下能夠及時取用。四、詳細(xì)步驟（一）患者入科護(hù)理1.評估與交接患者轉(zhuǎn)入ICU前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的溝通和交接，了解患者的診斷、病情、治療情況、護(hù)理要點等信息?；颊咿D(zhuǎn)入時，立即對患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況、各種管道等進(jìn)行全面評估，并與轉(zhuǎn)出護(hù)士進(jìn)行核對，確保交接信息準(zhǔn)確無誤。2.安置與監(jiān)測將患者安置在合適的床位，根據(jù)患者的病情和治療需要調(diào)整體位，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度監(jiān)測儀等監(jiān)護(hù)設(shè)備，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，并及時記錄。（二）基礎(chǔ)護(hù)理1.呼吸道護(hù)理氣道濕化：根據(jù)患者的病情和痰液黏稠度，選擇合適的氣道濕化方法，如微量泵持續(xù)氣道濕化、霧化吸入等。濕化液一般選用生理鹽水，每天的濕化量根據(jù)患者的具體情況而定，一般為200400ml。吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰指征，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、肺部聽診有啰音、氣道壓力升高或血氧飽和度下降等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行吸痰。吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后應(yīng)給予高濃度吸氧。氣管插管與氣管切開護(hù)理：妥善固定氣管插管或氣管切開套管，防止移位、脫出。保持氣管導(dǎo)管通暢，定期更換氣管導(dǎo)管的固定裝置和氣管切開處的敷料。觀察氣管導(dǎo)管周圍有無滲血、腫脹、異味等情況，如有異常及時處理。2.口腔護(hù)理根據(jù)患者的口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液，如生理鹽水、復(fù)方硼砂溶液等。一般每天進(jìn)行23次口腔護(hù)理，昏迷患者應(yīng)注意防止誤吸。在進(jìn)行口腔護(hù)理時，應(yīng)檢查患者的口腔黏膜、牙齒、牙齦等情況，如有口腔潰瘍、牙齦出血等問題，應(yīng)及時給予相應(yīng)的處理。3.皮膚護(hù)理定時為患者翻身，一般每2小時翻身一次，必要時可縮短翻身間隔時間。翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。保持患者皮膚清潔干燥，及時清理尿液、糞便等排泄物，避免皮膚長期受潮濕刺激。對受壓部位可使用減壓床墊、氣墊圈等減壓裝置，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等情況，如有壓瘡早期跡象，應(yīng)及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如增加翻身次數(shù)、局部減壓、使用皮膚保護(hù)劑等。4.飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。對于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。鼻飼時應(yīng)注意鼻飼液的溫度、濃度和速度，避免鼻飼液過冷、過熱或過快引起患者不適。鼻飼前后應(yīng)沖洗胃管，防止胃管堵塞。進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注意營養(yǎng)液的配制和輸注方法，防止發(fā)生感染和代謝紊亂等并發(fā)癥。（三）?？谱o(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理血壓監(jiān)測：密切觀察患者的血壓變化，根據(jù)患者的病情選擇合適的血壓監(jiān)測方法，如無創(chuàng)血壓監(jiān)測或有創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持動脈穿刺部位的清潔干燥，防止感染。心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生。對于嚴(yán)重心律失?；颊?，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理，如給予抗心律失常藥物、電除顫等。心力衰竭護(hù)理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭癥狀，嚴(yán)格控制患者的輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理機械通氣護(hù)理：正確連接呼吸機管路，設(shè)置合適的呼吸參數(shù)，密切觀察患者的呼吸情況和呼吸機的運行狀態(tài)。定期檢查呼吸機的各項功能，及時處理呼吸機報警。呼吸功能監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的動脈血氣分析、呼吸力學(xué)參數(shù)等，了解患者的呼吸功能狀態(tài)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸治療方案。肺部感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強呼吸道管理，定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰等操作。保持病室空氣清新，定期進(jìn)行空氣消毒。合理使用抗生素，避免濫用。3.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理意識狀態(tài)觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，可采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）等方法進(jìn)行評估。及時發(fā)現(xiàn)患者意識障礙的加重或改善情況，并通知醫(yī)生。瞳孔觀察：觀察患者的瞳孔大小、形狀、對光反射等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。瞳孔的變化可提示顱內(nèi)病變的發(fā)生和發(fā)展。顱內(nèi)壓監(jiān)測：對于顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。密切觀察顱內(nèi)壓的變化，遵醫(yī)囑給予脫水、利尿等藥物治療，以降低顱內(nèi)壓。（四）管道護(hù)理1.各種引流管護(hù)理妥善固定：保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、打折。妥善固定引流管，防止引流管移位、脫出。觀察引流液：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。每天更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。拔管護(hù)理：根據(jù)患者的病情和治療需要，按照醫(yī)囑及時拔除引流管。拔管前應(yīng)向患者做好解釋工作，取得患者的配合。拔管后應(yīng)觀察患者有無不適癥狀，如傷口滲血、漏液等。2.中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理穿刺部位護(hù)理：保持中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的清潔干燥，定期更換敷料，一般每周更換12次。觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、疼痛等情況，如有感染跡象，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施。封管護(hù)理：每次輸液結(jié)束后，應(yīng)按照正確的方法進(jìn)行封管，防止導(dǎo)管堵塞。封管液一般選用肝素鹽水或生理鹽水，封管量應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的容積而定。導(dǎo)管維護(hù)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血、輸血等操作，防止血栓形成和感染。定期更換中心靜脈導(dǎo)管，一般每710天更換一次。（五）心理護(hù)理1.評估患者心理狀態(tài)：了解患者的心理需求和心理狀態(tài)，關(guān)注患者的情緒變化。對于意識清醒的患者，可通過與患者溝通交流、觀察患者的表情和行為等方式進(jìn)行評估。2.心理支持：關(guān)心和安慰患者，向患者解釋疾病的治療過程和預(yù)后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受和需求，及時給予心理疏導(dǎo)和支持。3.家屬心理護(hù)理：ICU患者的病情嚴(yán)重，家屬往往會承受較大的心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)與患者家屬保持密切的溝通和聯(lián)系，及時向家屬通報患者的病情變化和治療情況，給予家屬心理支持和安慰。（六）患者轉(zhuǎn)出護(hù)理1.評估與準(zhǔn)備對患者的病情進(jìn)行全面評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、各器官功能等，確定患者是否符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。與接收科室進(jìn)行溝通和聯(lián)系，告知患者的病情和治療情況，做好交接準(zhǔn)備。2.物品整理與交接整理患者的物品，包括病歷、檢查報告、藥品等，確保物品齊全。與接收科室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接，包括患者的病情、治療情況、護(hù)理要點等，確保交接信息準(zhǔn)確無誤。五、常見問題與排錯提示（一）監(jiān)護(hù)設(shè)備故障1.常見問題：監(jiān)護(hù)儀顯示異常、報警不準(zhǔn)確等。2.排錯提示檢查設(shè)備的電源連接是否正常，確保設(shè)備通電。檢查傳感器的連接是否牢固，如有松動應(yīng)重新連接。清潔傳感器和電極片，去除污垢和油脂，確保信號傳輸正常。如果問題仍然存在，及時通知設(shè)備維修人員進(jìn)行檢修。（二）呼吸機故障1.常見問題：呼吸機報警、通氣不足或過度等。2.排錯提示檢查呼吸機的管路連接是否正確，有無漏氣或堵塞。檢查氣源和電源是否正常，確保呼吸機正常運行。根據(jù)報警信息，調(diào)整呼吸參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率等。如果問題仍然無法解決，應(yīng)立即更換備用呼吸機，并通知設(shè)備維修人員進(jìn)行維修。（三）管道堵塞或脫出1.常見問題：引流管堵塞、中心靜脈導(dǎo)管脫出等。2.排錯提示對于引流管堵塞，可先檢查引流管是否扭曲、受壓，如有可進(jìn)行調(diào)整。如堵塞嚴(yán)重，可根據(jù)醫(yī)囑使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。對于中心靜脈導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓穿刺部位，防止出血和氣栓形成。同時，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（四）患者發(fā)生并發(fā)癥1.常見問題：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等。2.排錯提示對于肺部感染，應(yīng)加強呼吸道管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理使用抗生素。定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。對于壓瘡，應(yīng)加強皮膚護(hù)理，定時翻身，保持皮膚清潔干燥。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，應(yīng)根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行相應(yīng)的處理，如使用壓瘡敷料、清創(chuàng)等。對于深靜脈血栓，應(yīng)鼓勵患者盡早活動，必要時可使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行血管超聲檢查，明