病例書寫考試題及答案

病例書寫考試題一、單項選擇題（每題3分，共30分）1.以下哪種不屬于病歷書寫的基本要求？A.客觀B.真實C.詳細(xì)D.及時2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時3.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時4.病歷中現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.一周內(nèi)6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.病程記錄中日常病程記錄的間隔時間根據(jù)病情而定，一般住院患者至少幾天記錄一次？A.1天B.2天C.3天D.4天8.以下哪種情況不需要在病歷中記錄患者簽署的知情同意書？A.手術(shù)B.輸血C.普通感冒的治療D.特殊檢查9.出院記錄應(yīng)在患者出院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.病歷書寫中，藥物名稱、劑量、單位等書寫錯誤可能會導(dǎo)致的最嚴(yán)重后果是？A.影響病歷的整潔性B.違反病歷書寫規(guī)范C.導(dǎo)致醫(yī)療差錯甚至事故D.給后續(xù)治療帶來不便二、多項選擇題（每題5分，共30分）1.病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)包括以下哪些方面？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.個人史E.體格檢查2.以下關(guān)于病歷書寫時限的描述正確的有？A.急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫B(tài).搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記C.轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成D.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成E.階段小結(jié)應(yīng)每月至少總結(jié)一次3.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.所采取的診療措施及效果E.醫(yī)患溝通情況4.入院記錄中既往史應(yīng)包括以下哪些情況？A.既往一般健康狀況B.曾患疾病C.外傷史D.輸血史E.預(yù)防接種史5.以下哪些屬于病歷書寫的基本規(guī)范？A.文字工整，字跡清晰B.表述準(zhǔn)確，語句通順C.內(nèi)容完整，重點突出D.嚴(yán)禁涂改，如需修改應(yīng)注明修改時間并簽名E.可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征等6.手術(shù)同意書中應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)目的C.手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.患者簽署意見并簽名E.醫(yī)師簽名三、簡答題（每題20分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述病程記錄的書寫要求。病例書寫考試題答案一、單項選擇題1.C。病歷書寫的基本要求是客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，詳細(xì)并不是基本要求。2.B。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。3.C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。4.C。家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，不是現(xiàn)病史內(nèi)容。5.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。6.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。7.C。病程記錄中日常病程記錄一般住院患者至少3天記錄一次。8.C。普通感冒的治療一般不需要簽署知情同意書，手術(shù)、輸血、特殊檢查等都需要患者簽署知情同意書。9.C。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。10.C。病歷書寫中藥物名稱、劑量、單位等書寫錯誤可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯甚至事故，這是最嚴(yán)重的后果。二、多項選擇題1.ABCDE。病歷書寫內(nèi)容一般包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人史、體格檢查等多個方面。2.ABCDE。這些關(guān)于病歷書寫時限的描述都是正確的。3.ABCDE。病程記錄要記錄患者病情變化、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師意見、診療措施及醫(yī)患溝通等情況。4.ABCDE。既往史包括患者既往一般健康狀況、曾患疾病、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。5.ABCD。病歷書寫可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征等表述不準(zhǔn)確，中文病歷書寫原則上應(yīng)使用中文，確實沒有中文譯名的或國際通用的外文縮寫可以使用。6.ABCDE。手術(shù)同意書中需要包含手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險、患者和醫(yī)師簽名等內(nèi)容。三、簡答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：-起病情況與患病的時間：要記錄起病的緩急，以及從發(fā)病到就診的大概時間。比如是突然發(fā)作還是逐漸起病，是幾天、幾周還是幾個月前開始不舒服的。-主要癥狀的特點：描述主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等。例如腹痛，要說明是上腹部、下腹部還是全腹部疼痛；是隱痛、脹痛還是絞痛；疼痛程度是輕微、中等還是嚴(yán)重；疼痛是持續(xù)存在還是間歇性發(fā)作等。-病因與誘因：盡可能了解發(fā)病的可能原因，如是否有飲食不潔、勞累、感染等誘因。-病情的發(fā)展與演變：記錄患病過程中癥狀是如何變化的，是逐漸加重、減輕，還是出現(xiàn)了新的癥狀。比如肺炎患者，最初是發(fā)熱、咳嗽，后來是否出現(xiàn)了呼吸困難等癥狀。-伴隨癥狀：除了主要癥狀外，是否伴有其他相關(guān)癥狀。例如頭痛患者，是否伴有惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀。-診治經(jīng)過：患者在本次就診前是否已經(jīng)接受過診斷和治療，包括做過哪些檢查、檢查結(jié)果如何，用過什么藥物、藥物的劑量和療效等。-病程中的一般情況：記錄患者患病期間的精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠質(zhì)量、大小便情況等。2.病程記錄的書寫要求如下：-及時準(zhǔn)確：應(yīng)及時記錄患者的病情變化及診療情況，記錄內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確，不能虛構(gòu)或遺漏重要信息。-內(nèi)容完整：包括患者的病情變化，如癥狀的增減、體征的改變等；重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義；上級醫(yī)師查房的意見和指示；所采取的診療措施，如用藥、手術(shù)等以及這些措施的效果；患者的思想情緒變化；還要記錄醫(yī)患溝通的情況，如告知患者及其家屬的病情、治療方案、預(yù)后等信息，以及他們的意見和態(tài)度。-重點突出：抓住關(guān)鍵問題進(jìn)行記錄，對病情的分析、判斷和處理要有針對性，避免記流水賬。對于病情的轉(zhuǎn)折點、重要的檢查和治療措施要詳細(xì)記錄。-規(guī)范格式：按照一定的格式書寫，一般要注明記錄的日期和時間，記錄者簽名。如果是上級醫(yī)師查房記錄，要寫明上級醫(yī)師的姓名和職