眼科視光服務(wù)合同協(xié)議（2025年青少年視力保護(hù)協(xié)議條款）甲方（服務(wù)提供方）：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________地址：____________________________________法定代表人：______________________________聯(lián)系電話：________________________________乙方（監(jiān)護(hù)人/委托方）：____________________身份證號(hào)：________________________________聯(lián)系方式：________________________________與青少年關(guān)系：____________________________青少年信息：姓名：____________________________________性別：□男□女出生日期：________年____月____日身份證號(hào)：________________________________####一、前言/鑒于條款1.為保護(hù)青少年視力健康，預(yù)防近視發(fā)生與進(jìn)展，明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《青少年近視防控實(shí)施方案》等法律法規(guī)，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議。2.甲方承諾具備開(kāi)展眼科視光服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，乙方確認(rèn)已了解服務(wù)內(nèi)容并自愿為青少年接受服務(wù)。####二、服務(wù)內(nèi)容與范圍（一）基礎(chǔ)視力檢查1.裸眼視力、矯正視力（遠(yuǎn)/近）檢測(cè)；2.屈光度檢測(cè)（電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光）；3.眼壓測(cè)量（非接觸式或接觸式）；4.裂隙燈顯微鏡檢查（排除眼前節(jié)病變）；5.眼底檢查（直接/間接檢眼鏡，排除視網(wǎng)膜病變）；6.眼軸長(zhǎng)度測(cè)量（IOLMaster或A超）；7.雙眼視功能檢查（Worth四點(diǎn)燈、立體視、隱斜視等）。（二）個(gè)性化視力保護(hù)方案制定1.預(yù)防干預(yù)方案（適用于視力正常但近視風(fēng)險(xiǎn)高者）：-行為指導(dǎo)：每日戶外活動(dòng)≥2小時(shí)、連續(xù)用眼≤40分鐘（“20-20-20”法則）、讀寫(xiě)姿勢(shì)糾正（“一尺一寸一拳”）；-環(huán)境優(yōu)化：建議家庭照明標(biāo)準(zhǔn)（桌面照度≥300lux）、電子屏幕使用限制（非學(xué)習(xí)目的單次≤15分鐘/天）；-營(yíng)養(yǎng)建議：富含維生素A、葉黃素的食物攝入，控制糖分?jǐn)z入。2.近視控制方案（適用于已近視者）：-光學(xué)干預(yù)：離焦鏡片（如星趣控、新樂(lè)學(xué)等）、角膜塑形鏡（OK鏡）；-功能訓(xùn)練：視認(rèn)知訓(xùn)練、調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練（如反轉(zhuǎn)拍、聚散球訓(xùn)練）；-藥物干預(yù)：低濃度阿托品（需憑處方購(gòu)買(mǎi)）。（三）定期隨訪與監(jiān)測(cè)1.隨訪頻率：首次配鏡/干預(yù)后1個(gè)月復(fù)查，之后每3個(gè)月復(fù)查1次；近視進(jìn)展快（年增長(zhǎng)≥0.50D或眼軸增長(zhǎng)≥0.3mm）時(shí)調(diào)整為每1個(gè)月復(fù)查。2.隨訪內(nèi)容：視力、屈光度、眼軸、角膜地形圖（OK鏡用戶）、鏡片適配性、用眼行為評(píng)估。3.視力報(bào)告：甲方每次隨訪后5個(gè)工作日內(nèi)向乙方提供書(shū)面報(bào)告。（四）健康教育與檔案管理1.每半年開(kāi)展1次青少年視力保護(hù)專(zhuān)題講座（線上/線下）；2.建立青少年視力健康檔案，電子檔案保存期限≥18周歲或服務(wù)結(jié)束后3年。####三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-按約定收取服務(wù)費(fèi)用；-要求乙方提供青少年真實(shí)健康信息；-對(duì)乙方不配合隨訪或干預(yù)的行為，有權(quán)暫?；蛘{(diào)整服務(wù)方案。2.義務(wù)：-嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，使用合格設(shè)備，檢查結(jié)果客觀準(zhǔn)確；-OK鏡驗(yàn)配需告知風(fēng)險(xiǎn)：角膜感染、鏡片破損、視力控制效果不確定性等；-對(duì)乙方的個(gè)人信息及視力數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密；-發(fā)現(xiàn)急性眼病時(shí)，24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至合作眼科醫(yī)院并書(shū)面通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-獲得符合約定的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量提出異議（收到報(bào)告后7日內(nèi)書(shū)面提出，甲方10日內(nèi)答復(fù)）；-查閱、復(fù)制青少年視力健康檔案；-要求甲方解釋檢查數(shù)據(jù)、方案內(nèi)容及費(fèi)用構(gòu)成。2.義務(wù)：-提供青少年真實(shí)健康信息，隱瞞信息導(dǎo)致不良后果自行承擔(dān)責(zé)任；-按約定時(shí)間帶青少年參加隨訪，遲到超過(guò)30分鐘視為單次爽約（累計(jì)3次爽約，甲方有權(quán)解除合同）；-配合執(zhí)行干預(yù)方案（如OK鏡每日佩戴≥8小時(shí)、定期清洗護(hù)理；阿托品按時(shí)滴眼）；-監(jiān)督青少年養(yǎng)成良好用眼習(xí)慣，避免過(guò)度使用電子產(chǎn)品、昏暗環(huán)境下閱讀。####四、服務(wù)費(fèi)用與支付1.費(fèi)用構(gòu)成：-基礎(chǔ)檢查費(fèi)：________元/次；-方案制定費(fèi)：________元/份；-干預(yù)產(chǎn)品費(fèi)（可選）：-離焦鏡片：________元/副（含鏡框，1年質(zhì)保）；-角膜塑形鏡：________元/副（含護(hù)理液、清洗工具，2年質(zhì)保）；-低濃度阿托品：________元/瓶（0.01%/0.05%，5ml/瓶）；-隨訪費(fèi)：________元/次（含常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目）。2.支付方式：-首次支付：簽訂合同時(shí)支付基礎(chǔ)檢查費(fèi)+方案制定費(fèi)+干預(yù)產(chǎn)品費(fèi)（若購(gòu)買(mǎi)）；-后續(xù)支付：每3個(gè)月隨訪時(shí)支付當(dāng)次隨訪費(fèi)，干預(yù)產(chǎn)品按需購(gòu)買(mǎi)，費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。3.退費(fèi)政策：-未開(kāi)始服務(wù)：乙方單方解除合同，甲方扣除10%服務(wù)費(fèi)后退還未發(fā)生費(fèi)用；-已開(kāi)始服務(wù)但未使用干預(yù)產(chǎn)品：基礎(chǔ)檢查費(fèi)、方案制定費(fèi)不退，干預(yù)產(chǎn)品（未拆封）按80%退款；-已使用干預(yù)產(chǎn)品（如OK鏡已配戴、鏡片已定制）：非甲方原因不退費(fèi)，因質(zhì)量問(wèn)題免費(fèi)更換。####五、保密條款1.保密信息范圍：乙方的個(gè)人信息、青少年的視力數(shù)據(jù)、病歷資料、支付信息及甲方提供的方案細(xì)節(jié)。2.甲方不得向第三方披露，法律法規(guī)要求或履行合同必需的除外（需立即通知乙方）。####六、違約責(zé)任1.甲方違約：-未按約定提供服務(wù)：乙方要求免費(fèi)補(bǔ)檢或退還該部分服務(wù)費(fèi)；因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致視力受損，承擔(dān)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用及合理?yè)p失（最高不超過(guò)已收取總費(fèi)用的3倍）；-泄露保密信息：賠償精神損害撫慰金（5000-20000元）及實(shí)際損失，公開(kāi)道歉。2.乙方違約：-提供虛假信息：自行承擔(dān)后果，已收取費(fèi)用不退；-未按時(shí)支付費(fèi)用：按日0.05%支付違約金，逾期超過(guò)30日，甲方有權(quán)解除合同；-不配合干預(yù)導(dǎo)致視力進(jìn)展：甲方不承擔(dān)責(zé)任，有權(quán)調(diào)整方案。####七、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商優(yōu)先；協(xié)商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟，或選擇【XXX仲裁委員會(huì)】仲裁（二選一）。####八、其他約定1.合同期限：自簽字蓋章之日起生效，有效期1年；期滿前30日未書(shū)面解除，自動(dòng)續(xù)期1年。2.通知送達(dá)：雙方確認(rèn)的地址、聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址，變更需提前7日書(shū)面通知。3.不可抗力