2025年牙齒定期矯正復(fù)診協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]或其授權(quán)的矯正醫(yī)生[醫(yī)生姓名/執(zhí)業(yè)證書號]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名[患者姓名]，身份證號[患者身份證號]地址：[患者居住地址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方已與甲方就牙齒矯正事宜達(dá)成初步治療協(xié)議，并已開始或正在接受甲方的牙齒矯正治療，現(xiàn)根據(jù)治療計劃，雙方就乙方于2025年[具體日期]進(jìn)行的定期復(fù)診事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條復(fù)診時間與地點本次復(fù)診時間約定為2025年[具體日期][具體時間段]，地點為甲方指定的地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]的[具體科室或診室]。第二條復(fù)診服務(wù)內(nèi)容1.甲方將指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生對乙方口腔內(nèi)已矯治的牙齒、矯治器（包括但不限于托槽、弓絲、橡皮筋等）、牙周組織健康狀況、面部及咬合關(guān)系等進(jìn)行詳細(xì)檢查。2.甲方將根據(jù)檢查結(jié)果，評估乙方牙齒移動是否符合預(yù)期矯正計劃，分析是否存在偏差、障礙或其他需要關(guān)注的問題。3.根據(jù)評估情況，甲方可能需要對矯治器進(jìn)行必要的調(diào)整，例如更換弓絲類型、調(diào)整托槽位置、增加或更換橡皮筋等，以促進(jìn)牙齒按計劃移動。4.甲方將有義務(wù)向乙方解釋本次復(fù)診的檢查結(jié)果、診斷分析、擬采取的調(diào)整措施、預(yù)期達(dá)到的效果以及可能伴隨的不適或風(fēng)險。5.甲方將詳細(xì)記錄本次復(fù)診的全部情況，包括檢查結(jié)果、采取的治療措施、醫(yī)囑以及后續(xù)復(fù)診的建議時間，并更新乙方лечче檔案。第三條費用與支付1.本次定期復(fù)診服務(wù)涉及的費用包括但不限于檢查費、調(diào)整費、根據(jù)治療需要更換或增加的材料費等。具體費用標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)甲方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)或雙方先前簽訂的牙齒矯正治療協(xié)議執(zhí)行。費用總額為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.乙方應(yīng)于本次復(fù)診服務(wù)完成時或甲方指定的時間內(nèi)，向甲方支付本協(xié)議約定的全部費用。3.支付方式：乙方選擇以[現(xiàn)金/銀行卡/微信支付/支付寶支付/醫(yī)保報銷（如適用）]方式支付。4.若乙方未按照約定時間和金額支付費用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止本次復(fù)診服務(wù)的后續(xù)操作，并有權(quán)根據(jù)雙方先前簽訂的牙齒矯正治療協(xié)議及相關(guān)規(guī)定處理后續(xù)事宜，包括但不限于追索欠費、解除本復(fù)診協(xié)議等。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)按照醫(yī)療規(guī)范、國家相關(guān)法律法規(guī)以及與乙方先前簽訂的治療協(xié)議，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的復(fù)診檢查、評估和調(diào)整服務(wù)。2.有權(quán)要求乙方提供真實、準(zhǔn)確、完整的口腔健康狀況、病史、過敏史、正在使用的藥物等信息，乙方應(yīng)予以配合。3.有權(quán)根據(jù)本次復(fù)診的檢查和評估結(jié)果，專業(yè)判斷是否需要以及如何調(diào)整治療方案，并告知乙方。4.有權(quán)確保提供服務(wù)的環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療安全要求。5.有權(quán)按照本協(xié)議約定及先前協(xié)議約定收取服務(wù)費用。6.對乙方個人信息及診療信息負(fù)有保密義務(wù)。乙方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)了解本次復(fù)診服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、收費標(biāo)準(zhǔn)、費用明細(xì)以及可能存在的風(fēng)險。2.有權(quán)對治療方案、調(diào)整措施及解釋提出疑問，甲方應(yīng)進(jìn)行合理、清晰的解答。3.有權(quán)按時到達(dá)約定地點，按時接受復(fù)診服務(wù)，并積極配合甲方的檢查、調(diào)整等操作。4.有義務(wù)如實告知甲方自己的身體狀況、過敏史、家族病史、正在使用的藥物（包括處方藥和非處方藥）以及其他可能影響治療或安全的信息。5.有義務(wù)按照約定的時間和方式支付本協(xié)議約定的服務(wù)費用及其他應(yīng)付款項。6.有義務(wù)遵守甲方的診療秩序、管理規(guī)定及疫情防控要求。7.對在本次復(fù)診過程中了解到的甲方商業(yè)秘密及個人信息負(fù)有保密義務(wù)。第五條風(fēng)險告知與知情同意甲方已向乙方充分告知牙齒矯正過程中可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)（如牙齒酸脹不適、粘膜刺激等）及罕見的不良事件風(fēng)險（如感染、器械滑脫或損壞、牙齒根尖炎、牙周炎、牙釉質(zhì)磨損、牙根吸收、咬合異常、面部不對稱改變、復(fù)發(fā)等）。乙方在簽署本協(xié)議前，確認(rèn)已充分理解本次復(fù)診服務(wù)的性質(zhì)、內(nèi)容、潛在風(fēng)險，并自愿同意接受甲方提供的復(fù)診服務(wù)，并自行承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。第六條保密條款1.甲乙雙方對于在履行本協(xié)議過程中接觸、知悉的對方商業(yè)秘密（包括但不限于技術(shù)信息、經(jīng)營信息、收費標(biāo)準(zhǔn)等）以及乙方的個人隱私信息（包括但不限于姓名、身份證號、聯(lián)系方式、口腔健康信息等），均負(fù)有保密義務(wù)。2.未經(jīng)對方書面同意，或法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息。3.本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第七條協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.如因不可抗力（如戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，本協(xié)議自動解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.若因乙方原因（如無正當(dāng)理由長期未按時復(fù)診、拒絕配合必要的檢查或治療、提供虛假信息導(dǎo)致嚴(yán)重后果等），導(dǎo)致本協(xié)議目的無法實現(xiàn)或繼續(xù)履行對甲方造成重大損害，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并可能不退還乙方已支付的相關(guān)費用。甲方解除協(xié)議后，應(yīng)將乙方未使用服務(wù)的費用（如有）按約定方式退還。第八條爭議解決因本協(xié)議的訂立、履行、解釋、效力及爭議解決所產(chǎn)生的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條生效與份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十條其他1.本協(xié)議未盡事宜，依照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。同時，參照甲方公示的診療規(guī)范、收費標(biāo)準(zhǔn)，以及雙方先前簽訂的《[原始牙齒矯正治療協(xié)議名稱]》