肝癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理演講人2026-01-10

04/術(shù)前營養(yǎng)管理：奠定康復的“基石”03/圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的核心目標02/引言01/肝癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理06/術(shù)后營養(yǎng)支持策略：加速康復的“助推器”05/術(shù)中代謝管理：減少創(chuàng)傷與應(yīng)激的“調(diào)控窗口”08/總結(jié)與展望07/特殊人群的營養(yǎng)管理目錄01ONE肝癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理02ONE引言

引言肝癌作為全球第六大常見惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率分別居惡性腫瘤第5位與第3位，手術(shù)切除仍是根治肝癌的重要手段。然而，肝癌患者常合并慢性肝病基礎(chǔ)（如肝硬化、病毒性肝炎），術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良；手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后肝功能代償不足，進一步加劇營養(yǎng)代謝紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥（如感染、切口愈合不良、肝功能衰竭）風險，延長住院時間，影響遠期生存。圍手術(shù)期營養(yǎng)管理作為多學科協(xié)作（MDT）的核心環(huán)節(jié)，旨在通過系統(tǒng)評估營養(yǎng)狀態(tài)、個體化制定營養(yǎng)支持方案、全程動態(tài)調(diào)整干預措施，糾正或預防營養(yǎng)不良，優(yōu)化機體代謝儲備，為手術(shù)耐受性及術(shù)后康復奠定生理基礎(chǔ)。作為一名臨床營養(yǎng)科醫(yī)師，我在實踐中深刻體會到：科學的營養(yǎng)管理不僅是“支持治療”，更是“治療的重要組成部分”——它如同為手術(shù)機器“加油保養(yǎng)”，直接關(guān)系到手術(shù)成敗與患者生活質(zhì)量。本文將從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，結(jié)合肝癌患者的代謝特點與臨床實踐，系統(tǒng)闡述圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的策略與要點。03ONE圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的核心目標

圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的核心目標肝癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的核心目標可概括為“三優(yōu)化一降低”：1優(yōu)化營養(yǎng)儲備：通過術(shù)前營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高血清白蛋白、前白蛋白等指標，減少肌肉消耗，增強手術(shù)耐受力；2優(yōu)化代謝平衡：調(diào)控術(shù)中應(yīng)激性高血糖、蛋白質(zhì)分解亢進等代謝紊亂，保護殘肝功能，避免因代謝失衡加重器官損傷；3優(yōu)化組織修復：術(shù)后提供足量蛋白質(zhì)、能量及微量元素，促進切口愈合、肝細胞再生及免疫功能重建；4降低并發(fā)癥風險：通過維護腸道屏障功能、減少細菌移位，降低術(shù)后感染率；通過糾正電解質(zhì)紊亂，避免肝性腦病、腹水加重等并發(fā)癥。5這些目標的實現(xiàn)，需基于對患者營養(yǎng)狀態(tài)的精準評估、對代謝特點的深刻理解，以及多學科團隊的緊密協(xié)作。604ONE術(shù)前營養(yǎng)管理：奠定康復的“基石”

術(shù)前營養(yǎng)管理：奠定康復的“基石”術(shù)前營養(yǎng)管理是圍手術(shù)期全程干預的“黃金起點”，其核心任務(wù)是通過識別高危人群、實施個體化營養(yǎng)支持，將患者的營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整至“可耐受手術(shù)”的最佳水平。

1營養(yǎng)評估與篩查：識別“營養(yǎng)不良風險患者”營養(yǎng)評估是制定營養(yǎng)支持方案的前提，需結(jié)合主觀指標與客觀檢查，全面評估患者的營養(yǎng)狀況。

1營養(yǎng)評估與篩查：識別“營養(yǎng)不良風險患者”1.1主觀評估工具-主觀全面評定法（SGA）：通過病史采集（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力）和體格檢查（皮下脂肪消耗、肌肉質(zhì)量、水腫情況）進行分級（A-營養(yǎng)良好，B-中度營養(yǎng)不良，C-重度營養(yǎng)不良）。臨床經(jīng)驗顯示，SGA對肝癌患者營養(yǎng)不良的識別敏感度達80%以上，尤其適用于肝硬化合并腹水患者的評估。-患者生成主觀整體評估（PG-SGA）：在SGA基礎(chǔ)上增加“體重變化評分”“癥狀評分”“與腫瘤相關(guān)的代謝需求評分”等維度，更側(cè)重腫瘤患者的特異性消耗。研究證實，PG-SGA≥9分的肝癌患者，術(shù)后并發(fā)癥風險增加2.3倍，需優(yōu)先啟動營養(yǎng)支持。

1營養(yǎng)評估與篩查：識別“營養(yǎng)不良風險患者”1.2客觀評估指標-人體測量學指標：體重（近6個月體重下降＞5%或1個月下降＞10%提示重度營養(yǎng)不良）、BMI（＜18.5kg/m2為營養(yǎng)不良）、三頭肌皮褶厚度（TSF，男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪儲備不足）、上臂肌圍（AMC，男性＜22cm、女性＜17cm提示肌肉消耗）。-實驗室指標：血清白蛋白（ALB，＜35g/L提示蛋白質(zhì)缺乏，＜28g/L與術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)）、前白蛋白（PA，半衰期2-3天，能快速反映近期營養(yǎng)狀態(tài)，＜150mg/L提示營養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（＜2.0g/L提示負氮平衡）、血紅蛋白（＜120g/L提示貧血，影響氧輸送及組織修復）。

1營養(yǎng)評估與篩查：識別“營養(yǎng)不良風險患者”1.3營養(yǎng)篩查的必要性并非所有肝癌患者均需營養(yǎng)支持，需通過篩查識別“高風險人群”。推薦對所有擬行手術(shù)的肝癌患者進行營養(yǎng)篩查，工具采用NRS2002（營養(yǎng)風險篩查2002），評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需結(jié)合SGA/PG-SGA進一步評估并啟動營養(yǎng)支持。例如，我曾接診一名62歲肝癌合并肝硬化患者，NRS2002評分8分（體重下降15%、ALB26g/L、活動能力受限），經(jīng)PG-SGA評估為C級，術(shù)前2周啟動營養(yǎng)支持后，ALB提升至32g/L，術(shù)后未發(fā)生肝功能衰竭。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”對存在營養(yǎng)風險的肝癌患者，需根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果、肝功能Child-Pugh分級、合并癥（如糖尿病、肝性腦病）等，制定個體化營養(yǎng)支持方案。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”2.1營養(yǎng)支持途徑的選擇：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的優(yōu)勢：符合生理代謝途徑，能維持腸道黏膜屏障功能，減少細菌移位和內(nèi)毒素血癥；促進腸道蠕動，預防術(shù)后腸麻痹；刺激消化液分泌，改善肝臟對營養(yǎng)物質(zhì)的利用效率。-EN的啟動時機：對于預計7天內(nèi)無法經(jīng)口攝入＞60%目標營養(yǎng)量的患者，應(yīng)在術(shù)前5-7天啟動EN。研究顯示，術(shù)前EN支持＞7天可降低術(shù)后感染率40%，縮短住院天數(shù)3-5天。-EN的途徑選擇：-口服營養(yǎng)補充（ONS）：適用于輕度營養(yǎng)不良、能經(jīng)口進食但攝入不足的患者。可選擇高蛋白、富含支鏈氨基酸（BCAA）的ONS制劑（如安素、全安素），每日補充400-600kcal，分2-3次攝入。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”2.1營養(yǎng)支持途徑的選擇：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）-管飼營養(yǎng)：對于中度重度營養(yǎng)不良、經(jīng)口攝入不足的患者，首選鼻腸管（避免鼻胃管喂養(yǎng)導致的誤吸風險，尤其合并肝硬化食管胃底靜脈曲張者）。對于需長期管飼（＞2周）的患者，可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）或空腸造瘺（PEG/J）。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”2.2腸外營養(yǎng)（PN）的補充應(yīng)用-PN的適應(yīng)證：存在EN禁忌證（如腸梗阻、嚴重消化道出血、腸缺血）、EN無法滿足目標營養(yǎng)量（＜60%）≥7天、嚴重肝性腦病需限制蛋白質(zhì)攝入者。-PN的配方原則：-能量供給：根據(jù)靜息能量消耗（REE）計算，可用Harris-Benedict公式+應(yīng)激系數(shù)（1.25-1.40），或間接測熱法（更精準）。肝癌患者常存在“高代謝狀態(tài)”，但需避免過度喂養(yǎng)（＞REE×1.5），否則會增加肝臟負擔，誘發(fā)脂肪肝。-蛋白質(zhì)供給：1.2-1.5g/kg/d，肝功能Child-PughA級患者可適當增加至1.5-2.0g/kg/d，B級患者控制在1.2-1.5g/kg/d，C級患者需降至0.8-1.0g/kg/d，并選用富含BCAA的制劑（如BCAA復合液），減少芳香族氨基酸（AAA）比例，預防肝性腦病。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”2.2腸外營養(yǎng)（PN）的補充應(yīng)用-脂肪乳劑選擇：首選中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT），MCT無需肉毒堿參與β氧化，可直接被肝臟利用，減輕肝臟負擔；對于合并高脂血癥、嚴重肝功能不全者，可選用ω-3魚油脂肪乳，具有抗炎、改善免疫功能的作用。-碳水化合物供給：供能比≤50%，避免高血糖（血糖目標7.10-10.0mmol/L），必要時聯(lián)合胰島素泵控制血糖。-電解質(zhì)與維生素：常規(guī)補充鉀（3.5-5.0mmol/L）、鎂（0.7-1.25mmol/L）、鋅（2.5-5.0mg/d）、維生素K（10mg/d，改善凝血功能）；脂溶性維生素（A、D、E、K）需按生理劑量補充，避免過量蓄積。

2營養(yǎng)支持方案制定：個體化“營養(yǎng)處方”2.3合并癥的營養(yǎng)干預-肝硬化：限制鈉攝入（＜2g/d），預防腹水加重；適當補充支鏈氨基酸（如口服BCAA制劑），糾正肌肉消耗；對于合并肝性腦病者，蛋白質(zhì)起始量0.5-0.8g/kg/d，耐受后每3-5天增加0.1-0.2g/kg/d，最高至1.2g/kg/d，選用植物蛋白（如大豆蛋白）含AAA較少。-糖尿?。翰捎谩疤悄虿Ｓ眯虴N/PN配方”，碳水化合物供能比45%-50%，選用緩釋淀粉（如麥芽糊精），聯(lián)合胰島素泵控制血糖，避免血糖波動過大影響切口愈合。-梗阻性黃疸：術(shù)前需補充維生素K10-20mg/d，3-5天改善凝血功能；對于長期梗阻者，需補充脂溶性維生素（A、D、E），必要時靜脈補充。

3營養(yǎng)教育與心理支持：提升患者依從性肝癌患者常因焦慮、腫瘤相關(guān)乏力、味覺改變等因素導致食欲下降，需加強營養(yǎng)教育與心理支持：-飲食指導：制定“高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化”的飲食方案，如少量多餐（每日5-6餐），選擇魚、蛋、奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免油炸、堅硬食物（預防曲張靜脈破裂）；對于合并腹水者，指導低鹽飲食（可用檸檬、香料調(diào)味代替食鹽）。-心理干預：通過溝通了解患者對疾病的認知及飲食顧慮，講解營養(yǎng)支持對手術(shù)預后的重要性，必要時請心理科會診，減輕焦慮情緒，提高治療依從性。05ONE術(shù)中代謝管理：減少創(chuàng)傷與應(yīng)激的“調(diào)控窗口”

術(shù)中代謝管理：減少創(chuàng)傷與應(yīng)激的“調(diào)控窗口”手術(shù)期間，肝癌患者面臨麻醉抑制、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、低溫等多重打擊，代謝狀態(tài)急劇變化：胰島素抵抗導致高血糖、蛋白質(zhì)分解加速（術(shù)后3天達高峰，分解率增加40%-80%）、脂肪動員增加、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低磷）。術(shù)中代謝管理的核心是“減少應(yīng)激、保護器官、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)”。

1應(yīng)激性高血糖的調(diào)控-血糖監(jiān)測：麻醉誘導后每30-60分鐘監(jiān)測血糖1次，直至術(shù)畢。高血糖（＞10.0mmol/L）會抑制白細胞功能、延遲切口愈合，增加感染風險。-血糖控制策略：-對于無糖尿病史的患者，當血糖＞10.0mmol/L時，開始輸注胰島素，初始劑量0.5-1.0U/h，根據(jù)血糖調(diào)整（血糖每升高1mmol/L，增加胰島素0.1-0.2U）；-對于糖尿病患者，胰島素劑量需增加至術(shù)前的1.5-2.0倍，采用“持續(xù)靜脈泵入+皮下注射”過渡方案，避免血糖波動。

2液體平衡與器官保護-限制性液體復蘇：肝癌患者常合并肝硬化，腎臟對鈉水潴留敏感性增加，術(shù)中應(yīng)避免液體過負荷（目標出入量平衡或輕度負平衡，-500至-1000ml）。推薦使用目標導向液體治療（GDFT），通過連續(xù)心排血量監(jiān)測（如PiCCO）指導補液，維持每搏變異度（SVV）＜13%、心指數(shù)（CI）3.0-5.0L/（minm2）。-膠體溶液的選擇：對于低蛋白血癥（ALB＜30g/L）患者，可補充白蛋白（20-40g/次）或羥乙基淀粉（130/0.4，500ml/次），維持膠體滲透壓＞20mmol/L，減少腹水生成及組織水腫。-腎臟保護：避免使用腎毒性藥物，維持尿量＞0.5ml/（kgh）；對于合并肝腎綜合征者，可聯(lián)合特利加壓素，改善腎血流灌注。

3體溫管理與能量消耗-術(shù)中保溫：低溫（＜36℃）會增加手術(shù)部位感染風險（下降2倍）、凝血功能障礙及心肌缺血風險。推薦采用加溫毯、加溫輸液器（液體溫度維持在37℃）、加溫濕化器（吸入氣體溫度36-37℃）綜合保溫措施，維持核心體溫36.5-37.5℃。-能量消耗監(jiān)測：手術(shù)創(chuàng)傷會增加能量消耗，約為基礎(chǔ)代謝的1.3-1.5倍。對于大肝癌切除（切除范圍＞50%）、手術(shù)時間＞4小時的患者，術(shù)中可補充葡萄糖（50g）或脂肪乳（100kcal），減少蛋白質(zhì)分解。06ONE術(shù)后營養(yǎng)支持策略：加速康復的“助推器”

術(shù)后營養(yǎng)支持策略：加速康復的“助推器”術(shù)后營養(yǎng)支持是促進傷口愈合、器官功能恢復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)患者胃腸功能恢復情況、肝功能狀態(tài)、并發(fā)癥風險，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

1早期營養(yǎng)啟動的時機與途徑-啟動時機：傳統(tǒng)觀點需待肛門排氣后開始進食，但研究證實“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”（術(shù)后24-48小時內(nèi)）可顯著降低感染風險、縮短住院時間。對于肝癌切除術(shù)后患者，只要血流動力學穩(wěn)定、無腸梗阻、無活動性出血，應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)啟動EN，首選鼻腸管（術(shù)中置入），避免胃潴留導致的誤吸風險。-EN遞增策略：從低劑量開始（20-30ml/h），若無腹脹、腹瀉、胃殘留量＞200ml等不耐受表現(xiàn)，每24小時遞增20-30ml/h，目標量在術(shù)后3-5天內(nèi)達到全量（25-30kcal/kg/d）。早期EN需“慢啟動、逐步加量”，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（表現(xiàn)為低磷、低鉀、低血糖，嚴重者可致死）。

1早期營養(yǎng)啟動的時機與途徑-PN的應(yīng)用：對于EN不耐受（如胃殘留量＞500ml持續(xù)3天）或無法滿足60%目標營養(yǎng)量＞7天者，應(yīng)啟動PN。PN配方需根據(jù)術(shù)后肝功能調(diào)整：Child-PughA級患者蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，B級降至1.0-1.2g/kg/d，C級需聯(lián)合人工肝支持治療，同時限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d）。

2營養(yǎng)需求的個體化計算-能量需求：術(shù)后應(yīng)激期（術(shù)后1-3天）能量需求為REE×1.3-1.5，恢復期（術(shù)后4-7天）降至REE×1.1-1.3。對于大肝癌切除、存在肝功能不全者，能量需求應(yīng)減少20%-30%，避免加重肝臟代謝負擔。12-脂肪需求：供能比20%-30%，選用MCT/LCT脂肪乳，對于合并高脂血癥（甘油三酯＞3.0mmol/L）者，可選用ω-3魚油脂肪乳（0.1-0.2g/kg/d）。3-蛋白質(zhì)需求：1.5-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇富含BCAA的食物（如魚、瘦肉）或制劑，促進肝細胞再生；對于合并肝性腦病者，需限制蛋白質(zhì)攝入（0.8-1.0g/kg/d），選用含AAA少的植物蛋白。

3并發(fā)癥的營養(yǎng)支持3.1肝功能衰竭-營養(yǎng)目標：減輕肝臟代謝負擔，促進肝細胞再生。-策略：限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d），補充BCAA（≥50%總蛋白），糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂），補充維生素K（改善凝血），適當補充葡萄糖（供能比60%-70%，避免脂肪乳過量）。

3并發(fā)癥的營養(yǎng)支持3.2感染-營養(yǎng)目標：滿足高代謝需求，改善免疫功能。-策略：能量30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，補充免疫營養(yǎng)素（精氨酸20-25g/d、ω-3脂肪酸0.2-0.3g/kg/d、核苷酸0.5g/d），增強巨噬細胞活性，促進抗體生成。

3并發(fā)癥的營養(yǎng)支持3.3胃癱/腸梗阻-營養(yǎng)目標：維持營養(yǎng)狀態(tài)，等待胃腸功能恢復。-策略：首選PN，提供足量蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d），聯(lián)合促胃腸動力藥物（如紅霉素、莫沙必利），待胃腸功能恢復后過渡至EN。

3并發(fā)癥的營養(yǎng)支持3.4切口裂開/不愈合-營養(yǎng)目標：提供足量蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，促進膠原合成。-策略：蛋白質(zhì)2.0-2.5g/kg/d，補充維生素C（1-2g/d）、鋅（15-30mg/d）、維生素A（5000-10000IU/d），避免高血糖（抑制成纖維細胞增殖）。

4出院營養(yǎng)延續(xù)：保障長期康復-口服營養(yǎng)補充（ONS）：對于出院時仍存在營養(yǎng)不良（如BMI＜18.5、ALB＜30g/L）的患者，需繼續(xù)ONS4-6周，每日補充400-600kcal高蛋白制劑。01-飲食指導：制定個體化飲食方案，如“高蛋白、高纖維、低脂”飲食，每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，分5-6餐進食；避免飲酒、高脂食物，定期監(jiān)測肝功能、營養(yǎng)指標。02-隨訪機制：出院后1周、1個月、3個月隨訪營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時聯(lián)系社區(qū)營養(yǎng)師提供家庭營養(yǎng)支持。0307ONE特殊人群的營養(yǎng)管理

1老年肝癌患者-監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮），調(diào)整蛋白質(zhì)及電解質(zhì)攝入。05-蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d，優(yōu)先選用乳清蛋白（易消化吸收）；03老年肝癌患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、慢性腎?。?，生理儲備差，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營養(yǎng)支持需注意：