急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：傷口清創(chuàng)課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言01前言作為急診外科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“清創(chuàng)不是簡(jiǎn)單的‘擦傷口’，是和感染搶時(shí)間的戰(zhàn)斗，更是為后續(xù)愈合鋪好第一塊磚?！边@句話像根銀針，扎在我每次接觸開放性傷口患者的神經(jīng)上。急診室的夜晚總帶著股緊張的腥氣——消毒水混著淡淡血味，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲和患者的呻吟此起彼伏。去年冬天那個(gè)凌晨，推床“吱呀”撞開搶救室門的瞬間，我又一次深刻體會(huì)到：傷口清創(chuàng)，這個(gè)被寫在教科書前幾章的“基礎(chǔ)技能”，實(shí)則是急診醫(yī)護(hù)的“看家本事”——它不僅關(guān)乎傷口能否一期愈合，更可能影響患者的肢體功能、甚至生命安全。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊這門“與時(shí)間賽跑”的急救技能。病例介紹02病例介紹那是2023年11月的一個(gè)雨夜，19點(diǎn)37分，120電話里傳來急促的聲音：“XX路車禍，1名男性，右小腿開放性傷口，出血不止，意識(shí)清楚?！?分鐘后，患者被推進(jìn)搶救室——32歲的外賣員小王，蜷縮在推床上，右手死死攥著浸透血的褲管，左小腿從膝蓋下10cm到腳踝，皮膚像被撕開的布片，肌肉、筋膜外翻，可見部分脛骨，傷口里嵌著碎玻璃、泥沙，鮮血正順著床沿“滴答”滴落?！疤鄣檬懿涣恕彼е溃~角的汗混著雨水往下淌。測(cè)生命體征：血壓98/60mmHg（偏低），心率112次/分（代償性增快），體溫36.8℃（未發(fā)熱）。初步判斷：右小腿Ⅲ度開放性損傷（Gustilo-Anderson分型），污染嚴(yán)重，需立即清創(chuàng)。病例介紹從接觸小王的那一刻起，我就在心里列清單：他的傷口暴露時(shí)間超過2小時(shí)（車禍發(fā)生在18點(diǎn)），污染重，深部組織損傷明顯——這些都是感染的高危因素；而他的焦慮情緒（反復(fù)問“腿會(huì)不會(huì)保不住”）和疼痛，也會(huì)影響后續(xù)配合度。這時(shí)候，清創(chuàng)不僅是技術(shù)操作，更是一場(chǎng)“身心聯(lián)合救治”的開始。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)開放性傷口患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”，就像剝洋蔥——外層是表面現(xiàn)象，里層是潛在風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)小王，我們從三方面展開：病史與致傷因素評(píng)估小王是外賣員，車禍時(shí)被電動(dòng)車壓砸后拖拽，致傷物是路面（泥沙、碎石）和電動(dòng)車金屬部件（可能帶鐵銹）。暴露時(shí)間2小時(shí)15分鐘（黃金清創(chuàng)時(shí)間是傷后6-8小時(shí)，他還在窗口期內(nèi)，但污染重需盡快處理）。既往體健，無糖尿病、免疫抑制等基礎(chǔ)病——這是有利因素，但不能掉以輕心。傷口局部評(píng)估這是重點(diǎn)。我戴無菌手套，輕輕揭去他腿上的血褲（避免二次損傷），用生理鹽水沖去表面血跡，仔細(xì)觀察：01污染程度：大量泥沙、玻璃碎屑，部分嵌入肌肉間隙，傷口邊緣有紫黑色壞死組織（提示缺血）；03周圍組織：傷口周圍5cm皮膚腫脹、瘀青，皮溫略高（炎癥反應(yīng)），無捻發(fā)音（排除氣性壞疽）；05位置與范圍：右小腿前外側(cè)，長(zhǎng)約15cm，寬約8cm，深度達(dá)骨膜，部分肌肉斷裂，可見脛骨骨面（無骨折）；02出血情況：活動(dòng)性出血來自小動(dòng)脈（噴射狀）和毛細(xì)血管（滲血），按壓近心端（股動(dòng)脈）可暫時(shí)減緩；04傷口局部評(píng)估神經(jīng)血管：足背動(dòng)脈可觸及（弱），腳趾能自主活動(dòng)（腓總神經(jīng)未完全損傷），痛覺存在（感覺神經(jīng)部分受損）。全身狀況評(píng)估小王雖意識(shí)清楚，但面色蒼白、出冷汗，是疼痛+失血的應(yīng)激反應(yīng)。查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（輕度貧血），白細(xì)胞12×10?/L（應(yīng)激性升高）；凝血功能正常；破傷風(fēng)抗體陰性（需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白）。這場(chǎng)評(píng)估像在拼一幅圖——局部傷口的“慘狀”和全身的“應(yīng)激”拼在一起，讓我們明確：清創(chuàng)必須分秒必爭(zhēng)，但也要兼顧患者的耐受度（比如鎮(zhèn)痛）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4個(gè)核心護(hù)理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，每個(gè)都可能影響清創(chuàng)效果：急性疼痛：與組織損傷、炎癥刺激有關(guān)小王的VAS疼痛評(píng)分8分（10分為劇痛），蜷縮、呻吟、出汗都是表現(xiàn)。疼痛不僅影響他的配合度，還會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激性血壓波動(dòng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有感染的危險(xiǎn)：與傷口污染重、暴露時(shí)間長(zhǎng)、組織損傷深有關(guān)這是最關(guān)鍵的診斷。GustiloⅢ型傷口感染率高達(dá)25%-50%，而小王的傷口有壞死組織（細(xì)菌培養(yǎng)基）、異物（藏菌）、血運(yùn)差（免疫力低），每一項(xiàng)都是感染加速器。組織完整性受損：與開放性傷口導(dǎo)致皮膚、肌肉斷裂有關(guān)皮膚是人體第一道防線，現(xiàn)在這道“墻”塌了，不僅需要修復(fù)，更需要為后續(xù)縫合/植皮創(chuàng)造條件（比如保留有活力的組織）。焦慮：與擔(dān)心肢體功能、預(yù)后有關(guān)小王反復(fù)問“會(huì)不會(huì)瘸”“要住多久院”，眼神里的恐慌比傷口更讓人心疼。焦慮會(huì)抑制免疫，影響愈合，必須干預(yù)。這四個(gè)診斷像四根繩子，牽住了清創(chuàng)護(hù)理的“牛鼻子”——解決疼痛才能讓患者配合，控制感染才能避免截肢，修復(fù)組織才能促進(jìn)愈合，緩解焦慮才能形成治療同盟。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)完成徹底清創(chuàng)，72小時(shí)內(nèi)控制感染跡象，1周內(nèi)傷口進(jìn)入肉芽生長(zhǎng)期，同時(shí)讓小王疼痛評(píng)分≤4分，焦慮情緒緩解。圍繞目標(biāo)，我們制定了“三階段”措施。術(shù)前準(zhǔn)備階段（0-30分鐘）：快速鎮(zhèn)痛+完善準(zhǔn)備小王疼得直抽氣，第一時(shí)間要解決的是“痛”。我們用0.5%利多卡因?qū)谥車M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（避開血管神經(jīng)），5分鐘后他松了松攥緊的拳頭：“沒那么鉆心了?！蓖瑫r(shí)，開放靜脈通路（右上肢），輸注林格液500ml擴(kuò)容，抽血查血型（備血），肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白2500IU（比破傷風(fēng)抗毒素起效快，無需皮試）。我蹲在他床頭，握著他沒打點(diǎn)滴的手：“小王，我們現(xiàn)在要給你處理傷口，可能有點(diǎn)涼，但不會(huì)像剛才那么疼了。你看，這是無菌的器械，都是消過毒的。你要是覺得疼，就捏捏我的手，我們調(diào)整速度?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭，眼神稍微穩(wěn)了些——信任，有時(shí)候比藥物更能緩解焦慮。清創(chuàng)操作階段（30-90分鐘）：精準(zhǔn)清創(chuàng)+保護(hù)活力清創(chuàng)不是“大刀闊斧”，是“精雕細(xì)琢”。我們遵循“由外到內(nèi)、由淺入深”的原則：初步?jīng)_洗：用37℃溫生理鹽水（5000ml）加壓沖洗（壓力8-10psi，模擬脈沖沖洗效果），沖掉表面泥沙、血塊。我拿著沖洗器，邊沖邊觀察——褐色的污水里漂著碎玻璃渣，沖了3遍后，傷口里的大顆粒異物少了，但深部仍有細(xì)沙；切除失活組織：用組織剪剪掉紫黑色、無出血的肌肉（鉗夾無收縮反應(yīng)），刀背輕刮筋膜，保留淡紅色、觸之出血的組織（這是“有活力”的標(biāo)志）。小王的傷口邊緣有2cm皮膚挫傷（顏色發(fā)暗），我們只切除了明顯壞死的部分，盡量保留血運(yùn)；處理異物：用無齒鑷夾出可見玻璃碎片（共7塊，最大的1cm×0.5cm），深部細(xì)沙用小刮匙輕刮，再用生理鹽水沖洗（這次用了含0.05%碘伏的溶液，減少細(xì)菌負(fù)荷）；清創(chuàng)操作階段（30-90分鐘）：精準(zhǔn)清創(chuàng)+保護(hù)活力控制出血：小動(dòng)脈出血用雙極電凝止血（避免熱損傷周圍組織），滲血用止血紗覆蓋加壓。處理完后，傷口變得“干凈”了——肌肉呈淡紅色，觸之滲血，骨膜完整，沒有壞死組織殘留。整個(gè)過程，我和主刀醫(yī)生不斷交流：“這里筋膜還有活力，保留；”“這片肌肉顏色不對(duì)，再剪一點(diǎn)。”就像在修復(fù)一件破損的瓷器，每一刀都要“穩(wěn)、準(zhǔn)、惜”——惜，是珍惜每一點(diǎn)有活力的組織，因?yàn)樗鼈兪怯系南Ｍ?。術(shù)后處理階段（90-120分鐘）：封閉傷口+動(dòng)態(tài)觀察清創(chuàng)完成后，用VSD負(fù)壓吸引裝置覆蓋傷口（促進(jìn)滲液排出，減少感染），外層無菌敷料包扎。我?guī)托⊥醢淹忍Ц?0（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），給他蓋了條薄被（剛才沖洗時(shí)涼到了，他一直打寒顫）。測(cè)血壓110/70mmHg，心率88次/分，疼痛評(píng)分4分（他說“像被撞了一下的疼，能忍”）?！靶⊥?，現(xiàn)在傷口里的‘臟東西’都清干凈了，接下來要靠它自己長(zhǎng)肉了?！蔽抑钢鳹SD的透明膜：“這個(gè)機(jī)器會(huì)幫你把里面的水吸出來，你要是覺得疼加重、或者膜鼓起來了，一定要告訴我們?！彼⒅约旱耐?，小聲說：“謝謝……我剛才怕得要命，現(xiàn)在好多了?！边@一階段的關(guān)鍵，是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)參與”——他知道了傷口的狀態(tài)，理解了后續(xù)護(hù)理的意義，焦慮自然就減輕了。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理清創(chuàng)不是終點(diǎn)，而是“抗感染戰(zhàn)役”的起點(diǎn)。小王的傷口深、污染重，我們重點(diǎn)觀察3類并發(fā)癥：感染這是最常見的“敵人”。術(shù)后每4小時(shí)觀察傷口：有無紅腫擴(kuò)大（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)輕度紅腫是正常炎癥反應(yīng)，若超過5cm需警惕）、滲液顏色（正常為淡血性，若變渾濁、呈黃綠色，提示感染）、有無異味（厭氧菌感染有腐臭味）。監(jiān)測(cè)體溫：術(shù)后3天內(nèi)低熱（≤38.5℃）可能是吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃或驟升，立即抽血做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。小王術(shù)后第2天體溫38.2℃，傷口周圍紅腫4cm，滲液淡紅——我們判斷是正常反應(yīng)，繼續(xù)加強(qiáng)VSD負(fù)壓（維持-125mmHg），靜脈輸注頭孢呋辛（覆蓋革蘭陽性菌）。第3天體溫37.5℃，紅腫消退至2cm，滲液減少——感染風(fēng)險(xiǎn)暫時(shí)解除。出血雖然術(shù)中已止血，但術(shù)后24小時(shí)內(nèi)仍可能因血壓波動(dòng)、活動(dòng)導(dǎo)致再出血。我們每2小時(shí)觀察敷料：若滲血范圍30分鐘內(nèi)擴(kuò)大5cm以上，或出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、腳趾發(fā)紺（提示血腫壓迫血管），立即報(bào)告醫(yī)生處理。小王術(shù)后6小時(shí)敷料有少量滲血（5cm×5cm），屬于正常，我們用記號(hào)筆標(biāo)記范圍，動(dòng)態(tài)觀察，未進(jìn)一步擴(kuò)大。神經(jīng)血管損傷小王的腓總神經(jīng)未完全損傷，但術(shù)后腫脹可能加重壓迫。我們每2小時(shí)評(píng)估：腳趾能否背伸（腓總神經(jīng)支配）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診+多普勒超聲）、皮膚溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）。他術(shù)后12小時(shí)腳趾活動(dòng)正常，皮溫雙側(cè)對(duì)稱，說明神經(jīng)血管未受影響。這些觀察不是“機(jī)械打卡”，是在和并發(fā)癥“搶時(shí)間”——早發(fā)現(xiàn)1小時(shí)，可能就能避免截肢甚至更嚴(yán)重的后果。健康教育07健康教育小王的傷口在術(shù)后7天進(jìn)入肉芽期（淡紅色、顆粒狀，觸之易出血），準(zhǔn)備二期縫合。這時(shí)候，健康教育要“從醫(yī)院延伸到家庭”，幫他完成“自我管理”的過渡。傷口護(hù)理我拿著模型，邊演示邊說：“回家后每天觀察傷口，要是敷料滲液變多、變黃，或者周圍紅得厲害，趕緊來醫(yī)院?！苯趟覍俑鼡Q敷料的步驟（戴口罩、手消毒、輕輕揭開邊緣），強(qiáng)調(diào)“不能用酒精直接擦肉芽（會(huì)損傷），用生理鹽水輕沾就行”?；顒?dòng)與飲食“腿要抬高，睡覺的時(shí)候墊個(gè)枕頭，別下垂太久（會(huì)腫）?！蔽抑钢挠夷_：“可以慢慢活動(dòng)腳趾，但3周內(nèi)別負(fù)重（避免傷口裂開）。”飲食方面，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高蛋白（魚、蛋、豆腐）和維生素C（橙子、獼猴桃）——“就像給傷口‘施肥’，長(zhǎng)得快?！毙睦碇С中⊥跤悬c(diǎn)猶豫：“我還能送外賣嗎？”我翻出之前患者的案例：“看，張師傅也是小腿清創(chuàng)，現(xiàn)在恢復(fù)得很好，上個(gè)月剛回來復(fù)查，能跑能跳。你年輕，恢復(fù)得會(huì)更快?！苯o他留了科室電話：“有什么想不通的，隨時(shí)打過來，我們幫你?！苯】到逃皇恰罢毡拘啤?，是把專業(yè)知識(shí)變成“能聽懂、能操作”的生活指南。小王出院那天，他媽媽拉著我的手說：“閨女，我們?cè)诩乙欢ò茨阏f的做?！蹦且豢?，我覺得所有的細(xì)致都值了?？偨Y(jié)08總結(jié)從那個(gè)雨夜的緊急清創(chuàng)，到小王康復(fù)出院，我更深刻地理解了：傷口清創(chuàng)，是技術(shù)，更是溫度。它需要我們有“顯微