慢病管理科普方向：糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理課件演講人01糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理課件02前言前言作為一名在內(nèi)分泌科和眼科聯(lián)合病房工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“糖尿病患者的眼睛，是血糖控制的‘晴雨表’。”這句話背后，是無(wú)數(shù)個(gè)因血糖管理不佳導(dǎo)致視力喪失的病例。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy,DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，我國(guó)糖尿病患者中DR患病率約為24.7%-37.5%，其中10%的患者會(huì)進(jìn)展為增殖期病變，最終可能失明。記得剛?cè)肼殨r(shí)，一位58歲的糖尿病患者因“眼前黑影飄動(dòng)”就診，檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜大量出血，最終因延誤治療失去了右眼視力。他拉著我的手說(shuō)：“早知道血糖高會(huì)‘爛眼睛’，我絕不會(huì)這么多年都不當(dāng)回事?！边@句話讓我深刻意識(shí)到：DR不僅是眼科問(wèn)題，更是糖尿病整體管理的“警示燈”；而護(hù)理工作，正是連接患者認(rèn)知、行為與疾病控制的關(guān)鍵紐帶。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從護(hù)理視角拆解DR的全程管理——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長(zhǎng)期教育，希望能為同行提供一份“有溫度、可操作”的護(hù)理參考。03病例介紹病例介紹先分享一個(gè)讓我印象深刻的病例：患者王女士，52歲，2型糖尿病病史10年，既往口服二甲雙胍（0.5gtid），但近3年因工作繁忙，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-18mmol/L。2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)左眼“視物模糊，像蒙了層霧”，自行滴用“緩解視疲勞”眼藥水無(wú)效，1周前左眼視力驟降至0.1（右眼0.8），于2023年9月就診于我院內(nèi)分泌科聯(lián)合眼科門(mén)診。眼科專(zhuān)科檢查：左眼矯正視力0.1，右眼0.8；左眼眼壓16mmHg（正常10-21mmHg），右眼15mmHg；眼底鏡檢查見(jiàn)左眼視網(wǎng)膜后極部散在微血管瘤、點(diǎn)片狀出血及硬性滲出，黃斑區(qū)輕度水腫；眼底熒光血管造影（FFA）提示左眼視網(wǎng)膜存在無(wú)灌注區(qū)，可見(jiàn)新生血管（增殖期DR，Ⅲ期）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚（中心凹厚度380μm，正?！?50μm）。病例介紹內(nèi)分泌科評(píng)估：HbA1c8.9%（目標(biāo)＜7%），空腹C肽0.8ng/ml（提示胰島功能減退），尿微量白蛋白35mg/L（早期腎?。獕?45/90mmHg（合并高血壓）。王女士入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)問(wèn)：“我的眼睛還能保住嗎？會(huì)不會(huì)瞎？”她的丈夫陪同，但對(duì)DR了解僅停留在“糖尿病會(huì)影響眼睛”，缺乏具體認(rèn)知。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了DR患者的典型特征：長(zhǎng)期血糖控制不佳、癥狀隱匿期未重視、就診時(shí)已進(jìn)展至中重度病變，同時(shí)合并其他微血管并發(fā)癥（腎?。┖痛x異常（高血壓）。04護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要抓住DR的專(zhuān)科特點(diǎn)，也要關(guān)注糖尿病整體管理的薄弱環(huán)節(jié)。健康史評(píng)估糖尿病病程與治療：10年病史，僅口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近3年治療“松懈”。血糖控制指標(biāo)：HbA1c8.9%（提示近3個(gè)月血糖整體偏高），空腹及餐后血糖均未達(dá)標(biāo)。合并癥與用藥：高血壓（未規(guī)律服用降壓藥）、尿微量白蛋白升高（早期腎病），無(wú)降脂治療（入院時(shí)LDL-C3.2mmol/L，目標(biāo)＜2.6mmol/L）。生活方式：飲食不規(guī)律（常吃外賣(mài)），久坐（辦公室工作），無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，偶有吸煙（每日1-2支）。身體狀況評(píng)估眼部癥狀：左眼視物模糊2月，近期加重；無(wú)眼痛、畏光，無(wú)視野缺損（自述“像隔著毛玻璃看東西”）。專(zhuān)科體征：左眼視力0.1（右眼0.8），眼底微血管瘤、出血、滲出（增殖期表現(xiàn)），黃斑水腫（影響中心視力的關(guān)鍵因素）。全身狀態(tài)：BMI26.5kg/m2（超重），腹圍92cm（中心性肥胖），雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可（無(wú)嚴(yán)重周?chē)懿∽儯?21輔助檢查解讀FFA顯示無(wú)灌注區(qū)和新生血管：提示視網(wǎng)膜缺血，是增殖期DR的核心病理改變，需警惕玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)。OCT提示黃斑水腫：黃斑是視力最敏銳的區(qū)域，水腫直接導(dǎo)致中心視力下降，需結(jié)合抗VEGF治療（如雷珠單抗）或激光光凝。HbA1c與血糖譜：提示需調(diào)整降糖方案（后續(xù)改為胰島素聯(lián)合口服藥）。心理社會(huì)評(píng)估04030102認(rèn)知水平：王女士認(rèn)為“糖尿病只要不爛腳就行”，對(duì)DR“毫無(wú)概念”；丈夫表示“沒(méi)想到血糖高會(huì)直接傷眼睛”。情緒狀態(tài)：焦慮（擔(dān)心失明）、自責(zé)（“早知道就該好好管血糖”）、無(wú)助（“不知道該從哪下手”）。支持系統(tǒng)：丈夫工作較忙，但愿意配合；子女在外地，僅電話關(guān)心。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了王女士的核心問(wèn)題：血糖長(zhǎng)期失控導(dǎo)致DR進(jìn)展，同時(shí)存在認(rèn)知不足、焦慮情緒及生活方式缺陷，這些都是后續(xù)護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，王女士的護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)：02依據(jù)：左眼視力0.1，主訴“視物模糊”，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫。1.感知覺(jué)紊亂：視覺(jué)（左眼）與視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫導(dǎo)致視功能損害有關(guān)03依據(jù)：患者及家屬對(duì)DR的病因、進(jìn)展、防護(hù)措施認(rèn)知不足，自述“不知道血糖高會(huì)傷眼睛”。2.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防、治療及自我管理的相關(guān)知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)焦慮與視力下降、擔(dān)心預(yù)后及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)失明”，睡眠差（夜間易醒），焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼與視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)、視網(wǎng)膜缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：FFA顯示視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)及新生血管（增殖期DR特征），新生血管易破裂出血，缺血可誘發(fā)房角新生血管導(dǎo)致青光眼。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期延緩進(jìn)展、長(zhǎng)期預(yù)防失明”的分層目標(biāo)，并通過(guò)多維度干預(yù)落實(shí)。目標(biāo)1：1周內(nèi)患者左眼視物模糊感減輕，能正確描述3項(xiàng)保護(hù)視力的日常行為措施：眼部護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、彎腰提重物）、用力咳嗽或揉眼（防止視網(wǎng)膜出血加重）；協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理（如打飯、取物），減少因視力障礙導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。體位干預(yù)：黃斑水腫患者取半臥位（抬高頭部15-30），利用重力促進(jìn)水腫吸收；若合并玻璃體積血，指導(dǎo)其取平臥位（避免血液沉積于黃斑區(qū)）。認(rèn)知教育：用眼底彩圖對(duì)比講解“微血管瘤-出血-新生血管”的病變過(guò)程，告訴患者“現(xiàn)在控制血糖和治療，能阻止病變繼續(xù)‘吃’掉視力”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)患者及家屬能復(fù)述DR的高危因素（血糖、血壓、血脂）及自我監(jiān)測(cè)方法措施：“三駕馬車(chē)”管理：血糖：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整方案（早餐前注射門(mén)冬胰島素3012U，晚餐前10U，聯(lián)合二甲雙胍0.5gtid），指導(dǎo)患者及家屬使用動(dòng)態(tài)血糖儀（CGM），每日記錄空腹、餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L。血壓：加用ACEI類(lèi)藥物（貝那普利10mgqd），指導(dǎo)每日晨起測(cè)量血壓，目標(biāo)＜130/80mmHg（糖尿病合并腎病需更嚴(yán)格）。血脂：加用阿托伐他汀20mgqn，解釋“壞膽固醇（LDL-C）會(huì)加重血管損傷，必須降到2.6以下”。護(hù)理目標(biāo)與措施工具輔助：制作“DR自我管理手冊(cè)”，包含血糖/血壓記錄表、禁忌行為清單（如避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、便秘時(shí)用力排便）、就診提醒（每3個(gè)月查眼底）。目標(biāo)3：住院期間患者焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），能說(shuō)出2種緩解焦慮的方法措施：情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“話療時(shí)間”，傾聽(tīng)患者傾訴（她常說(shuō)“怕看不見(jiàn)了拖累家人”），回應(yīng)“您現(xiàn)在積極治療，很多像您這樣的患者視力都穩(wěn)定了”。同伴教育：安排同病房一位DR術(shù)后視力穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我剛確診時(shí)也怕得睡不著，現(xiàn)在按時(shí)打胰島素、定期查眼底，視力沒(méi)再下降”）。放松訓(xùn)練：教患者正念呼吸法（深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次），睡前聽(tīng)輕音樂(lè)助眠。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間無(wú)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生措施：密切觀察：每日詢(xún)問(wèn)患者“今天有沒(méi)有突然眼前發(fā)黑、閃光感？”（視網(wǎng)膜脫離前兆）；監(jiān)測(cè)眼壓（若患者訴眼脹、頭痛，警惕青光眼）。治療配合：協(xié)助完成抗VEGF治療（雷珠單抗眼內(nèi)注射），術(shù)后指導(dǎo)按壓術(shù)眼5分鐘，觀察有無(wú)結(jié)膜下出血、感染跡象（如眼紅、分泌物增多）；配合眼科完成視網(wǎng)膜激光光凝（解釋“激光是給缺血的視網(wǎng)膜‘打補(bǔ)丁’，可能會(huì)有短暫刺痛，但能阻止新生血管生長(zhǎng)”）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DR的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合王女士的病情（增殖期DR），我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：玻璃體積血觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)“眼前黑影飄動(dòng)、視物發(fā)紅或發(fā)黑”（血液進(jìn)入玻璃體腔），視力驟降（可能從0.1降至手動(dòng)/光感）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床（取平臥位），雙眼包扎（減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)），避免用力咳嗽或排便（防止出血加重）；監(jiān)測(cè)血壓（高血壓會(huì)加劇出血），必要時(shí)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。視網(wǎng)膜脫離觀察要點(diǎn)：患者主訴“眼前有閃光感、視野中出現(xiàn)‘幕布樣’遮擋”（脫離的視網(wǎng)膜影響視野），視力進(jìn)行性下降。護(hù)理措施：一旦懷疑視網(wǎng)膜脫離，立即限制活動(dòng)（避免走動(dòng)），協(xié)助眼科急會(huì)診；若需手術(shù)（如玻璃體切割術(shù)），術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位（部分術(shù)式需要），解釋“術(shù)后保持特定體位是為了讓硅油/氣體頂壓視網(wǎng)膜，促進(jìn)復(fù)位”。新生血管性青光眼觀察要點(diǎn)：患者訴“眼脹、頭痛、惡心”，眼壓升高（＞21mmHg），結(jié)膜充血（新生血管導(dǎo)致），視力急劇下降。護(hù)理措施：立即降眼壓（遵醫(yī)囑用布林佐胺滴眼液、甘露醇靜滴），觀察用藥反應(yīng)（如甘露醇需快速靜滴，警惕心衰）；安撫患者情緒（疼痛會(huì)加重焦慮），必要時(shí)聯(lián)系眼科行抗VEGF聯(lián)合青光眼手術(shù)（如引流閥植入）。王女士住院期間，我們通過(guò)每日評(píng)估、及時(shí)宣教，未發(fā)生上述并發(fā)癥，順利完成了激光光凝和抗VEGF治療，左眼視力穩(wěn)定在0.2（戴鏡）。08健康教育健康教育DR的管理是“三分治療，七分管理”，出院前的健康教育必須“具體化、可操作”，讓患者把“護(hù)士的話”變成“日常的習(xí)慣”。疾病知識(shí)教育用“比喻法”解釋病理：“糖尿病就像小蟲(chóng)子在血管里啃，時(shí)間久了視網(wǎng)膜的血管‘破了洞’（微血管瘤）、‘漏了血’（出血），甚至‘長(zhǎng)了亂血管’（新生血管），這些都會(huì)擋住光線，讓你看不清楚。”強(qiáng)調(diào)“四早”原則：早篩查（糖尿病確診后每年查眼底）、早發(fā)現(xiàn)（視力模糊及時(shí)就診）、早干預(yù)（激光/藥物治療）、早控制（血糖/血壓/血脂）。血糖管理教育03用藥：教會(huì)患者胰島素注射（部位輪換、捏皮手法），強(qiáng)調(diào)“即使視力差，也要按時(shí)測(cè)血糖，看不清數(shù)值可以讓家人幫忙”。02運(yùn)動(dòng)：建議“餐后30分鐘開(kāi)始快走，每次30分鐘，每周至少5天”，強(qiáng)調(diào)“運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身帶糖塊（防低血糖），避免閉氣用力的運(yùn)動(dòng)（如舉啞鈴）”。01飲食：指導(dǎo)“三餐定時(shí)定量，主食粗細(xì)搭配（粗雜糧占1/3），避免喝稀粥（升糖快）”，用食物模型演示“一拳主食、一掌蛋白、兩手蔬菜”的餐盤(pán)法。眼部保護(hù)教育日常禁忌：“三不”——不揉眼、不劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、蹦迪）、不用力排便（便秘時(shí)用開(kāi)塞露）；“三注意”——注意用眼衛(wèi)生（不用臟手擦眼）、注意防曬（紫外線會(huì)損傷視網(wǎng)膜，外出戴墨鏡）、注意休息（每用眼30分鐘閉目1分鐘）。癥狀預(yù)警：“五及時(shí)”——視力突然下降、眼前黑影飄動(dòng)、閃光感、視野缺損、眼脹頭痛，立即就診。隨訪計(jì)劃教育強(qiáng)調(diào)“不能因?yàn)橐暳Ψ€(wěn)定就放松”：“很多患者覺(jué)得‘能看清了’就不去復(fù)查，結(jié)果新生血管悄悄長(zhǎng)，等再發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)晚了?！敝贫ā半S訪日歷”：術(shù)后1個(gè)月查眼底+OCT（評(píng)估黃斑水腫消退情況），每3個(gè)月查FFA（監(jiān)測(cè)新生血管），每6個(gè)月查HbA1c+尿微量白蛋白（評(píng)估整體代謝控制）。王女士出院時(shí)，我們給她的“健康包”里裝了：血糖/血壓記錄本、胰島素筆、防藍(lán)光眼鏡、通便藥（乳果糖），還有一張我手寫(xiě)的“加油卡”：“控制血糖，就是在給眼睛‘充電’，我們一起努力！”01020309總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會(huì)到：DR的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是一場(chǎng)“全人管理”的戰(zhàn)役——既要關(guān)注患者的血糖、血壓、血脂，也要關(guān)注他們的認(rèn)知、情緒和生活方式；既要配合醫(yī)生完成