原發(fā)性肝癌核心診療與肝動脈化療栓塞術課件演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“院內”到“院外”的延續(xù)柒總結捌01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那盞始終亮著的燈，我總會想起上個月管過的王大爺——62歲的原發(fā)性肝癌患者。他攥著老伴的手說“這病拖累你們了”時的無助，和術后第三天能坐起來喝半碗粥時眼里的光，都讓我更深切地意識到：原發(fā)性肝癌（PLC）不僅是醫(yī)學問題，更是一場需要醫(yī)患共同面對的“持久戰(zhàn)”。根據(jù)2023年《原發(fā)性肝癌診療指南》數(shù)據(jù)，我國肝癌年新發(fā)病例約41萬，占全球45%以上，死亡率居惡性腫瘤第二位。多數(shù)患者確診時已屬中晚期，失去手術切除機會，而肝動脈化療栓塞術（TACE）作為非手術治療的核心手段，能顯著延長患者生存期、改善生活質量。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握TACE的操作原理與圍術期護理要點，更要以“人”為中心，在疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理疏導等環(huán)節(jié)提供全周期照護。02病例介紹病例介紹王大爺是我科上個月收治的典型病例。他因“間斷性肝區(qū)隱痛3月，加重伴乏力1周”入院，既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。入院時主訴：“最近半個月疼得晚上睡不著，吃不下飯，體重掉了8斤?！辈轶w：體溫36.8℃，血壓135/80mmHg，皮膚鞏膜輕度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），右上腹可觸及腫大肝臟邊緣，質硬，無明顯結節(jié)感。輔助檢查是關鍵：甲胎蛋白（AFP）320ng/mL（正常＜20ng/mL），乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL；肝功能提示ALT89U/L（正常0-40），AST76U/L，總膽紅素34μmol/L（正常3.4-17.1）；上腹部增強CT顯示肝右葉8cm×7cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，符合“原發(fā)性肝癌”表現(xiàn)；肝動脈造影進一步證實腫瘤血供豐富，由肝右動脈分支供血。病例介紹經(jīng)多學科會診（MDT）評估，患者肝功能Child-PughB級（評分7分），無門靜脈主干癌栓，無遠處轉移，符合TACE治療指征。術前3天開始予恩替卡韋抗病毒、還原型谷胱甘肽保肝，完善凝血功能（PT14.2秒，INR1.2）、血常規(guī)（PLT120×10?/L）均無明顯異常。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估需要“多維度、細觀察”。1.健康史與治療背景：除了詳細詢問乙肝病史、飲酒史（王大爺每天2兩白酒，已30年）、家族史（其兄5年前因肝癌去世），更要關注近期治療情況——他曾在社區(qū)醫(yī)院間斷服用中藥，但未規(guī)范抗病毒，這可能與腫瘤進展相關。2.身體狀況評估：疼痛是最突出的癥狀。王大爺自述疼痛為“脹痛，像有塊石頭壓著”，夜間靜息時加重，數(shù)字評分法（NRS）評分為6分。需重點觀察疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)/緩解因素；營養(yǎng)狀況方面，體重指數(shù)（BMI）18.5，屬偏瘦，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足；皮膚黏膜可見散在蜘蛛痣，肝掌（+），提示慢性肝病體征。護理評估3.心理社會評估：王大爺是家里的“頂梁柱”，兒子在外地工作，老伴退休工資微薄，他反復說“治這病得花不少錢吧？別給孩子添負擔”。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要源于對疾病預后的恐懼和經(jīng)濟壓力。4.輔助檢查動態(tài)監(jiān)測：除了關注AFP、肝功能、凝血指標，更要重視影像學提示的腫瘤位置（靠近肝包膜，易引起疼痛）、血供情況（血供越豐富，TACE效果可能越好），以及是否存在門脈癌栓（影響治療選擇）。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，我們梳理出以下核心護理問題：急性疼痛（肝區(qū)）：與腫瘤生長壓迫肝包膜、TACE術后組織缺血壞死有關（NRS評分6分）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與腫瘤消耗增加、食欲減退、肝功能受損導致消化吸收障礙有關（BMI18.5，前白蛋白降低）。焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔加重有關（SAS評分52分）。潛在并發(fā)癥：出血（穿刺點、消化道）、栓塞后綜合征（發(fā)熱、惡心嘔吐）、肝功能損傷、異位栓塞（如膽囊梗死）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕?周內NRS評分≤3分，前白蛋白升至220mg/L以上，焦慮情緒緩解（SAS≤50分），無嚴重并發(fā)癥”的目標，并針對性落實措施。疼痛管理：從評估到干預的閉環(huán)每日采用NRS評分動態(tài)記錄疼痛變化，觀察是否伴隨肩背部放射痛（警惕膈肌受刺激）。TACE術后6小時，王大爺主訴“肝區(qū)疼得更厲害了”，評分7分。我們立即聯(lián)系醫(yī)生，排除腹腔出血后，予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服（q12h），并配合穴位按摩（太沖、期門穴）、音樂療法（播放他愛聽的京?。?天后疼痛評分降至3分，他說：“現(xiàn)在能瞇會兒了，比之前強多了?！睜I養(yǎng)支持：從“吃不下”到“吃得好”與營養(yǎng)科協(xié)作制定個體化方案：術前以“高蛋白、低脂、易消化”為原則，鼓勵少食多餐（每日6餐），推薦魚羹、豆腐腦等；術后24小時胃腸功能恢復后，先予米湯、藕粉，逐步過渡到半流食（如雞蛋羹、軟面條）。王大爺食欲差時，我們用“小份多量”策略——把1個雞蛋做成蛋花湯，分3次喂，配合甲地孕酮160mg/d改善食欲。同時監(jiān)測前白蛋白，術后第5天升至230mg/L，他笑著說：“今天能吃下半碗餛飩了！”心理護理：從“抗拒”到“信任”剛開始查房時，王大爺總把臉轉向墻。我們換了種方式：不急于談病情，先陪他聊孫子的視頻、老家的油菜花。發(fā)現(xiàn)他愛下棋后，護士小張?zhí)匾鈳Я烁毕笃澹缧輹r陪他下兩局?！澳銈儽任议|女還貼心?！彼饾u打開話匣子后，我們再用“簡單圖示”講解TACE原理（畫個肝臟，用紅筆標出腫瘤血管，解釋栓塞劑如何“堵住”營養(yǎng)），用同病房術后恢復好的患者案例增強信心。老伴也加入進來，每天給他讀兒子的微信：“爸，您好好治，我請了假下周回來看您?！辈l(fā)癥預防：“防”大于“治”出血管理：術后穿刺點加壓包扎24小時，右下肢制動6小時（每2小時按摩腓腸肌防血栓），觀察穿刺點有無滲血、皮下瘀斑。王大爺術后4小時主訴“穿刺點癢”，查看發(fā)現(xiàn)敷料邊緣有少量滲血，立即重新加壓包扎，2小時后無繼續(xù)出血。栓塞后綜合征：術后第2天體溫38.5℃，伴惡心嘔吐（嘔吐物為胃內容物）。予冰袋物理降溫（避開腹部），甲氧氯普胺10mg肌注止吐，解釋“這是腫瘤壞死吸收熱，一般不超過39℃，3-5天會退”。王大爺緊張地問：“不會是感染吧？”我們指著體溫單說：“您看，昨天38.2，今天38.5，沒有持續(xù)升高，血常規(guī)白細胞也不高，放心?！备喂δ鼙O(jiān)測：術后第3天復查ALT120U/L，AST110U/L，予異甘草酸鎂靜滴保肝，強調“這是暫時的，就像割草后土地需要恢復，肝臟也需要時間修復”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TACE術后并發(fā)癥多樣，需“眼觀六路，耳聽八方”。栓塞后綜合征（最常見）約80%患者會出現(xiàn)發(fā)熱（37.5-39℃）、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐，多因腫瘤缺血壞死、化療藥物刺激引起。護理關鍵：①發(fā)熱：體溫＜38.5℃時物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（加重肝損傷）；＞39℃時遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（避免非甾體類藥物）。②疼痛：評估是否為“新增劇烈疼痛”（警惕膽囊梗死或肝破裂），與術前疼痛性質對比，合理使用止痛藥。③嘔吐：頭偏向一側防誤吸，記錄嘔吐量，必要時予昂丹司瓊靜推。肝功能損傷TACE可能導致部分正常肝組織缺血，表現(xiàn)為ALT、AST升高，膽紅素上升。需動態(tài)監(jiān)測肝功能（術后1、3、7天），觀察皮膚黃染是否加重、尿色是否變深（如茶色），指導患者避免用力排便（增加腹壓影響肝血供），保持大便通暢（必要時用乳果糖）。異位栓塞少見但兇險，如栓塞劑誤入膽囊動脈可致膽囊壞死（表現(xiàn)為右上腹劇痛、發(fā)熱、墨菲征陽性），誤入胃十二指腸動脈可致潰瘍（嘔血、黑便）。需觀察有無“與肝區(qū)疼痛性質不同”的腹痛，如王大爺術后第4天說“右邊肋骨下疼得更尖銳”，我們立即觸診膽囊區(qū)有壓痛，急查腹部B超提示膽囊壁水腫，及時聯(lián)系醫(yī)生調整治療。穿刺點并發(fā)癥包括出血、血腫、動靜脈瘺。術后24小時內每30分鐘觀察穿刺點1次，觸摸足背動脈搏動（對比術前），若搏動減弱或消失，警惕股動脈血栓形成；若穿刺點周圍出現(xiàn)“波動性包塊”，提示假性動脈瘤，需立即壓迫并聯(lián)系介入科。07健康教育：從“院內”到“院外”的延續(xù)健康教育：從“院內”到“院外”的延續(xù)出院前一天，王大爺拉著我的手說：“閨女，我回家后該注意啥？您得給我念叨清楚?！蔽覀冋砹艘环荨叭衷E”手冊，幫他和家屬理清重點。011.用藥指導：“抗病毒，不能斷；保肝藥，按時吃；止痛藥，別硬扛?！睆娬{恩替卡韋需長期服用，不能自行停藥（漏服1次也要補）；若疼痛評分＞3分，及時聯(lián)系醫(yī)生調整劑量，避免“忍忍就好”。022.飲食調理：“忌油膩，少鹽糖；軟食好，別太燙；酒不沾，肝受傷。”推薦“五色飲食”（紅色西紅柿、綠色菠菜、黃色南瓜、白色牛奶、黑色木耳），避免堅果、油炸食品（防消化道出血）。033.復查計劃：“1月后，查肝功；3月整，做CT；AFP，看變化；有不適，早就診。”重點強調術后1個月復查肝功能、AFP和腹部增強CT，評估腫瘤壞死情況，決定是否需要再次TACE。04健康教育：從“院內”到“院外”的延續(xù)4.生活方式：“多休息，別太累；慢運動，散散步；情緒好，病減半?！苯ㄗh每天午睡1小時，避免提重物（＞5kg），可打太極拳、八段錦，避免劇烈運動。5.心理支持：“有話講，別憋著；家屬陪，多鼓勵；癌不可怕，心要大?！绷袅丝剖业碾S訪電話，告訴王大爺：“哪怕半夜覺得哪兒不對，也能打過來，我們24小時有人?！?8總結總結看著王大爺出院時，老伴幫他整理衣領，他笑著說“回家給孫子蒸包子”的樣子，我深切體會到：原發(fā)性肝癌的診療不僅是技術的較量，更是溫度的傳遞。TACE作為中晚期肝癌的“生命通道”，需要