PAGE醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生督查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的健康與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本督查制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，確保督查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)醫(yī)療行為及衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的督查，不留死角。3.預(yù)防為主原則：注重對(duì)潛在衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與預(yù)防，采取有效措施防止醫(yī)院感染等不良事件的發(fā)生。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)督查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，制定改進(jìn)措施，不斷提升醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理水平。二、督查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）個(gè)人衛(wèi)生1.著裝規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)穿著整潔、合適的工作服，工作服應(yīng)定期清洗、更換，保持清潔。進(jìn)入手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室，應(yīng)按照要求更換專(zhuān)用工作服、鞋套、帽子、口罩等。2.手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，按照六步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都得到清潔。3.面部與頭發(fā)衛(wèi)生保持面部清潔，不得佩戴戒指、手鏈、耳環(huán)等首飾，化淡妝，避免濃妝艷抹。頭發(fā)應(yīng)梳理整齊，不得散發(fā)，長(zhǎng)發(fā)應(yīng)盤(pán)起并固定于帽內(nèi)。（二）醫(yī)療操作衛(wèi)生1.無(wú)菌操作進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮，物品擺放有序。無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌容器或無(wú)菌包內(nèi)，注明名稱(chēng)、有效期，定期檢查，確保無(wú)菌物品在有效期內(nèi)且包裝完好。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗或鑷子，不得跨越無(wú)菌區(qū)。2.消毒隔離按照消毒技術(shù)規(guī)范，對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行正確的消毒與滅菌處理。對(duì)不同病原體感染的患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集、存放，按照規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁與生活垃圾混放。（三）環(huán)境衛(wèi)生1.診療環(huán)境清潔各科室應(yīng)保持診療區(qū)域環(huán)境整潔，地面、桌面、門(mén)窗等應(yīng)定期清潔，無(wú)污漬、灰塵。病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，保持空氣清新，溫濕度適宜。2.醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施維護(hù)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，性能良好。各類(lèi)設(shè)施如水電設(shè)施、消防設(shè)施等應(yīng)定期檢查，確保安全可靠，無(wú)故障隱患。（四）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)衛(wèi)生1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，做到內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。病歷字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料。2.醫(yī)療記錄保存病歷等醫(yī)療記錄應(yīng)妥善保存，按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行管理，防止丟失、損壞。三、督查組織與人員（一）督查組織架構(gòu)成立醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生督查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、后勤保障部等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)督查辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)具體督查工作的組織實(shí)施。（二）督查人員職責(zé)1.督查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生督查制度，審議督查計(jì)劃和督查報(bào)告。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決督查工作中存在的重大問(wèn)題，決策督查工作的重大事項(xiàng)。2.督查辦公室職責(zé)制定具體的督查計(jì)劃和實(shí)施方案，組織開(kāi)展日常督查工作。對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，提出整改意見(jiàn)和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。負(fù)責(zé)與各科室溝通協(xié)調(diào)，收集反饋督查工作中的意見(jiàn)和建議，及時(shí)調(diào)整督查策略。3.督查人員職責(zé)按照督查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，如實(shí)記錄督查情況。對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向被督查科室和人員反饋，并提出整改要求。定期撰寫(xiě)督查報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)督查工作進(jìn)展和結(jié)果。四、督查方式與頻率（一）督查方式1.日常巡查督查人員定期對(duì)各科室進(jìn)行日常巡查，重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人衛(wèi)生、醫(yī)療操作衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。2.專(zhuān)項(xiàng)督查針對(duì)醫(yī)院感染防控、重點(diǎn)科室管理、新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)等專(zhuān)項(xiàng)工作，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查，確保各項(xiàng)工作符合衛(wèi)生管理要求。3.不定期抽查根據(jù)工作需要，不定期對(duì)部分科室或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，以檢驗(yàn)日常督查效果，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。（二）督查頻率1.日常巡查每周至少一次，覆蓋醫(yī)院所有科室。2.專(zhuān)項(xiàng)督查根據(jù)工作實(shí)際情況適時(shí)開(kāi)展，原則上每季度不少于一次。3.不定期抽查每月至少進(jìn)行一次，每次抽查科室數(shù)量和人員數(shù)量根據(jù)實(shí)際情況確定。五、督查結(jié)果處理（一）問(wèn)題反饋督查人員在督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)向被督查科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反饋，指出問(wèn)題所在，并要求其限期整改。（二）整改要求1.被督查科室應(yīng)針對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.整改措施應(yīng)具有可操作性，能夠有效解決問(wèn)題，確保醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理水平得到提升。（三）跟蹤復(fù)查督查辦公室負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行再次督促整改，并視情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（四）結(jié)果運(yùn)用1.將醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生督查結(jié)果與個(gè)人績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，對(duì)衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)存在嚴(yán)重衛(wèi)生問(wèn)題且整改不到位的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至?xí)和?zhí)業(yè)活動(dòng)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定根據(jù)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理需求和督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)對(duì)象。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章以及醫(yī)院感染防控、醫(yī)療操作規(guī)范等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)法律意識(shí)和規(guī)范意識(shí)。2.個(gè)人衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)：開(kāi)展手衛(wèi)生、著裝規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)能力。3.醫(yī)療操作衛(wèi)生：針對(duì)無(wú)菌操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握操作技能。4.環(huán)境衛(wèi)生管理：培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員如何保持診療環(huán)境清潔、維護(hù)醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施等方面的知識(shí)和技能。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解相關(guān)知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀了解正確的操作方法和流程。3.案例分析：選取典型的醫(yī)院感染案例或衛(wèi)生管理問(wèn)題案例進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范意識(shí)。4.在線(xiàn)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供相關(guān)學(xué)習(xí)