PAGE衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬等所有進(jìn)入衛(wèi)生院的人員。3.定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)1.管理組織成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的手衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院手衛(wèi)生工作。2.職責(zé)分工院長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理工作，提供必要的人力、物力和財(cái)力支持，確保手衛(wèi)生工作的有效開展。各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，確保本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，正確掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生措施。感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生管理制度和培訓(xùn)計(jì)劃，對全院工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和考核，定期對手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，監(jiān)測手衛(wèi)生效果，分析存在的問題并提出改進(jìn)措施。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手設(shè)施衛(wèi)生院應(yīng)在各科室、病房、治療室、處置室等區(qū)域配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、清潔劑、干手用品等。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿足使用需要，且易于清潔和消毒。清潔劑應(yīng)選用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，具有良好的去污能力和對皮膚的刺激性小。干手用品應(yīng)選用一次性紙巾或干手器，干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保正常使用。2.手消毒劑應(yīng)配備合格的手消毒劑，手消毒劑的選擇應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，根據(jù)不同的使用場景和目的選用合適的手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果，對皮膚刺激性小，且易于使用。手消毒劑應(yīng)定期更換，確保其有效性。3.其他用品應(yīng)配備足夠數(shù)量的一次性手套、隔離衣、口罩等防護(hù)用品，并根據(jù)需要合理使用。防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的防護(hù)性能，且易于穿戴和脫卸。四、手衛(wèi)生規(guī)范與要求1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量清潔劑，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對手腕的清洗。用流動(dòng)水徹底沖凈雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，使手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，清洗雙手時(shí)按照洗手方法認(rèn)真揉搓，揉搓時(shí)間不少于3分鐘；流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時(shí)間進(jìn)行揉搓，揉搓時(shí)間不少于3分鐘；待手消毒劑徹底干燥后，再進(jìn)行外科手術(shù)操作。5.注意事項(xiàng)洗手時(shí)應(yīng)使用流動(dòng)水，避免使用盆水洗手。洗手時(shí)應(yīng)徹底清洗雙手的各個(gè)部位，包括手指、手背、手腕等，防止遺漏。衛(wèi)生手消毒時(shí)應(yīng)確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，揉搓均勻，直至手部干燥。外科手消毒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的方法和時(shí)間進(jìn)行操作，確保消毒效果。戴手套不能替代洗手，摘手套后應(yīng)及時(shí)洗手。手部皮膚有破損時(shí)，應(yīng)避免接觸患者的血液、體液等，必要時(shí)應(yīng)戴雙層手套。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃感染管理科應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生的重要性和意義。洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法和技巧。手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法和結(jié)果分析。3.培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員。新入職人員。進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。保潔人員等其他工作人員。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識和技能。發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料，如宣傳手冊、海報(bào)等，供工作人員自學(xué)。利用多媒體設(shè)備，播放手衛(wèi)生相關(guān)視頻，直觀展示手衛(wèi)生操作方法。開展手衛(wèi)生操作演示和模擬演練，讓工作人員現(xiàn)場練習(xí)，提高實(shí)際操作能力。5.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核等。考核合格后方可上崗，對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織成立手衛(wèi)生監(jiān)督檢查小組，由感染管理科人員和各科室兼職感染監(jiān)控員組成，負(fù)責(zé)對全院手衛(wèi)生工作進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，包括洗手池、水龍頭、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的指征掌握、操作方法等。手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育情況，包括培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行、培訓(xùn)效果等。手衛(wèi)生效果監(jiān)測情況，包括監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果等。3.監(jiān)督檢查方法現(xiàn)場觀察：觀察手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作過程等。詢問調(diào)查：詢問醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識的掌握情況，患者及家屬對手衛(wèi)生宣傳教育的了解情況等。查閱資料：查閱手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、考核記錄、監(jiān)測報(bào)告等相關(guān)資料。4.結(jié)果反饋與整改監(jiān)督檢查小組應(yīng)定期將監(jiān)督檢查結(jié)果反饋給各科室，對存在的問題提出整改意見和建議。各科室應(yīng)針對存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，整改情況應(yīng)及時(shí)反饋給監(jiān)督檢查小組。對整改不力的科室，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評，并采取進(jìn)一步的措施督促其整改。七、手衛(wèi)生效果監(jiān)測1.監(jiān)測方法衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，采用涂抹法進(jìn)行監(jiān)測。在接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣，自雙手每個(gè)手指曲面從指尖到指根約1.5cm處為一個(gè)采樣點(diǎn)，共10個(gè)采樣點(diǎn)，將棉拭子在5ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液中充分振蕩，取洗脫液1.0ml接種平皿，36℃±1℃培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。外科手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，采用外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員雙手表面細(xì)菌菌落總數(shù)的監(jiān)測方法進(jìn)行監(jiān)測。在外科手消毒后，用無菌生理鹽水沖洗雙手，取沖洗液1.0ml接種平皿，36℃±1℃培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。2.監(jiān)測頻率衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：每月監(jiān)測1次，每次監(jiān)測35名醫(yī)務(wù)人員。外科手消毒效果監(jiān)測：每季度監(jiān)測1次，每次監(jiān)測35名外科手術(shù)醫(yī)務(wù)人員。3.結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒效果判定：衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒效果判定：外科手消毒后監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。4.結(jié)果分析與報(bào)告感染管理科應(yīng)定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)手衛(wèi)生工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，對監(jiān)測結(jié)果不合格的科室應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，并督促其整改。八、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)措施對嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，手衛(wèi)生工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。