PAGE醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及相關區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、監(jiān)測機構與人員職責（一）監(jiān)測管理機構醫(yī)院設立環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測管理小組，由醫(yī)院感染管理部門負責人擔任組長，成員包括護理部、后勤保障部門、臨床科室護士長等相關人員。監(jiān)測管理小組負責全面領導和組織醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，制定監(jiān)測計劃，協(xié)調解決監(jiān)測工作中出現(xiàn)的問題。（二）醫(yī)院感染管理部門職責1.負責制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方案和標準操作規(guī)程，組織實施監(jiān)測工作，并對監(jiān)測結果進行分析、總結和反饋。2.定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作進行質量控制，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。4.負責與上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構溝通協(xié)調，及時上報醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測相關信息。（三）后勤保障部門職責1.負責提供環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測所需的物資、設備和技術支持，確保監(jiān)測工作的順利開展。2.按照醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測管理小組的要求，定期對醫(yī)院公共區(qū)域、重點科室的環(huán)境衛(wèi)生進行清潔、消毒和維護。3.協(xié)助醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果進行分析，制定針對性的改進措施，提高醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質量。（四）臨床科室職責1.各臨床科室應指定專人負責本科室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，按照醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測管理小組的要求，定期對本科室的環(huán)境表面、空氣、物體表面等進行清潔、消毒和監(jiān)測。2.配合醫(yī)院感染管理部門開展環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，如實提供監(jiān)測所需的相關信息和資料。3.對本科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)院感染管理部門。（五）監(jiān)測人員職責1.熟悉醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測的相關法律法規(guī)、標準和規(guī)范，掌握監(jiān)測技術和方法。2.嚴格按照監(jiān)測方案和標準操作規(guī)程進行采樣、檢測和記錄，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.及時對監(jiān)測結果進行分析和報告，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)院感染管理部門匯報。4.妥善保管監(jiān)測樣品和檢測報告，做好監(jiān)測資料的整理和歸檔工作。三、監(jiān)測內容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測地點：手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、產(chǎn)房、導管室、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點科室及其他需要進行空氣監(jiān)測的區(qū)域。2.監(jiān)測方法：采用平板暴露法或空氣采樣器法進行采樣。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)；空氣采樣器法：按照儀器操作規(guī)程進行采樣，采樣時間根據(jù)儀器型號和要求確定，一般為15分鐘至30分鐘，采樣后將采樣管送檢培養(yǎng)。3.監(jiān)測頻率：重點科室每周至少監(jiān)測1次，其他科室每月至少監(jiān)測1次。新建、改建、擴建后或懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時進行空氣監(jiān)測。4.標準要求：手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、產(chǎn)房、導管室、血液透析室、供應室無菌區(qū)的空氣細菌菌落總數(shù)應≤4cfu/(5分鐘·直徑9cm平皿)；治療室、換藥室、普通病房的空氣細菌菌落總數(shù)應≤4cfu/(15分鐘·直徑9cm平皿)。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測地點：醫(yī)院內所有物體表面，包括醫(yī)療設備、家具、門把手、水龍頭、窗臺、墻面、地面等。2.監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。3.監(jiān)測頻率：重點科室每周至少監(jiān)測1次，其他科室每月至少監(jiān)測1次。新建、改建、擴建后或懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時進行物體表面監(jiān)測。4.標準要求：母嬰同室、新生兒病房、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、手術室、產(chǎn)房、導管室等重點科室的物體表面細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2；其他科室的物體表面細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。（三）醫(yī)務人員手監(jiān)測1.監(jiān)測地點：醫(yī)院內所有醫(yī)務人員的手。2.監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。3.監(jiān)測頻率：醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下應進行手衛(wèi)生監(jiān)測。重點科室醫(yī)務人員每周至少監(jiān)測1次，其他科室醫(yī)務人員每月至少監(jiān)測1次。新建、改建、擴建后或懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時進行醫(yī)務人員手監(jiān)測。4.標準要求：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2；外科手消毒后醫(yī)務人員手表面細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。（四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采樣注意事項1.采樣前應清潔采樣部位，避免污染。2.采樣時應嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。3.采樣后應及時送檢，送檢時間不得超過2小時。如不能及時送檢，應將樣品冷藏保存，但不得超過24小時。4.采樣過程中應做好記錄，包括采樣時間、地點、采樣方法、采樣人員等信息。四、監(jiān)測結果報告與分析（一）結果報告1.醫(yī)院感染管理部門應定期對環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果進行匯總分析，形成監(jiān)測報告。監(jiān)測報告應包括監(jiān)測時間、監(jiān)測地點、監(jiān)測項目、監(jiān)測結果、分析評價及整改建議等內容。2.對于監(jiān)測結果不符合標準要求的科室或區(qū)域，醫(yī)院感染管理部門應及時發(fā)出書面通知，要求相關科室進行整改，并跟蹤整改落實情況。3.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理部門應立即報告醫(yī)院主要領導，并按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求及時進行調查、分析和處置。同時，應在2小時內向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。（二）結果分析1.醫(yī)院感染管理部門應定期對環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果進行分析，評估醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質量狀況，查找存在的問題和隱患。2.分析監(jiān)測結果時應考慮以下因素：監(jiān)測時間、監(jiān)測地點、監(jiān)測項目、監(jiān)測方法、人員操作、環(huán)境因素等。通過對比不同時期、不同科室、不同區(qū)域的監(jiān)測結果，找出變化趨勢和影響因素，為制定針對性的改進措施提供依據(jù)。3.對于監(jiān)測結果連續(xù)超標或出現(xiàn)異常波動的科室或區(qū)域，醫(yī)院感染管理部門應組織相關人員進行深入調查，分析原因，制定切實可行的整改措施，并跟蹤整改效果。五、整改措施與跟蹤（一）整改措施1.針對環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果不符合標準要求的問題，相關科室應制定具體的整改措施，明確整改責任人、整改時間和整改目標。2.整改措施應包括加強環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒工作、規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作、合理配置和使用醫(yī)療設備、加強通風換氣等方面。3.整改措施應具有可操作性和針對性，能夠有效解決存在的問題，提高醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質量。（二）跟蹤與評估1.醫(yī)院感染管理部門應負責對相關科室的整改措施落實情況進行跟蹤檢查，確保整改工作按時完成。2.跟蹤檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱記錄、抽樣檢測等方式進行，及時發(fā)現(xiàn)整改過程中存在的問題，并督促相關科室進行整改。3.整改完成后，醫(yī)院感染管理部門應組織對整改效果進行評估，通過再次進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等方式，驗證整改措施的有效性。如整改效果達到預期目標，可解除整改跟蹤；如整改效果未達到要求，應繼續(xù)督促相關科室進行整改，直至問題得到徹底解決。六、培訓與考核（一）培訓1.醫(yī)院感染管理部門應定期組織醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測相關知識和技能的培訓，提高醫(yī)務人員對環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作的認識和操作水平。2.培訓內容應包括醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測的法律法規(guī)、標準規(guī)范、監(jiān)測方法、采樣技巧、結果分析與報告等方面。3.培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）考核1.醫(yī)院應建立環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測相關知識和技能的考核制度，定期對醫(yī)務人員進行考核。2.考核內容應包括理論知識和實際操作技能兩部分，理論知識考核可采用閉卷考試、在線答題等方式進行；實際操作技能考核可采用現(xiàn)場操作演示、模擬采樣等方式進行。3.考核結果應與醫(yī)務人員的績效掛鉤，對于考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。七、記錄與檔案管理（一）記錄要求1.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作應做好記錄，記錄內容應真實、準確、完整。2.記錄應包括監(jiān)測時間、監(jiān)測地點、監(jiān)測項目、監(jiān)測方法、采樣人員、檢測結果、報告日期等信息。3.記錄應采用紙質或電子文檔形式保存，保存期限應符合相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求。（二）檔案管理1