PAGE衛(wèi)生院院院感制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、患者及探視者。（三）定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。2.委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實(shí)施。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析、提出控制措施，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、考核。定期召開會(huì)議，討論、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度、流程，并組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理，定期對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向全院通報(bào)。負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等工作，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析、控制和報(bào)告，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。負(fù)責(zé)對(duì)全院工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能培訓(xùn)、考核，指導(dǎo)臨床科室開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等進(jìn)行監(jiān)督管理。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士為成員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效措施進(jìn)行控制。負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)管理，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。定期向醫(yī)院感染管理科報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理工作情況，積極配合醫(yī)院感染管理科開展各項(xiàng)工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.全院臨床科室應(yīng)開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)，科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)組織調(diào)查、分析感染原因，并采取有效措施進(jìn)行控制。同時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況，并向全院通報(bào)。4.醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)，并分析原因，采取改進(jìn)措施。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療用水等。2.監(jiān)測(cè)頻率：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。其他科室每季度進(jìn)行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改，直至符合要求。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等。2.監(jiān)測(cè)頻率：使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進(jìn)行1次有效成分含量監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行染菌量監(jiān)測(cè)。消毒器械每季度進(jìn)行1次消毒效果監(jiān)測(cè)。一次性使用醫(yī)療用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改，直至符合要求。同時(shí)，應(yīng)對(duì)不合格產(chǎn)品進(jìn)行追溯，查明來源，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。收集臨床微生物標(biāo)本送檢情況、抗菌藥物使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥情況等信息。2.監(jiān)測(cè)頻率：每月進(jìn)行1次抗菌藥物臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)分析。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物使用不合理情況進(jìn)行及時(shí)反饋和干預(yù)。定期向臨床科室通報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施，控制抗菌藥物不合理使用，降低細(xì)菌耐藥率。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的消毒隔離制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)診療需要，合理劃分診療區(qū)域，清潔區(qū)、污染區(qū)、感染區(qū)應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)識(shí)。4.病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒。地面、物體表面應(yīng)保持清潔，每天進(jìn)行濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行消毒。5.醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒或滅菌。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。6.一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用，用后及時(shí)毀形、分類收集、集中處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。7.醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。（二）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。2.在進(jìn)行手術(shù)、侵入性操作、注射、換藥等無菌操作時(shí)，應(yīng)在符合無菌要求的環(huán)境下進(jìn)行，使用合格的無菌醫(yī)療器械、器具和物品。3.手術(shù)器械、敷料等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止手術(shù)切口感染。4.侵入性操作如中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)局部護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。（三）隔離預(yù)防1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.對(duì)確診或疑似感染經(jīng)空氣傳播疾病、經(jīng)飛沫傳播疾病、經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)分別安置在單人隔離病房或同種病原體感染的患者可安置在同一房間。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等，防止交叉感染。4.隔離病房應(yīng)定期進(jìn)行消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)進(jìn)行終末消毒。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門、各崗位在醫(yī)療廢物管理中的職責(zé)。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用包裝袋、容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生要求，定期進(jìn)行清潔、消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，做好交接登記，記錄內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法等。5.禁止任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，禁止在非儲(chǔ)存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）職業(yè)暴露防護(hù)制度1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，明確職業(yè)暴露的定義、報(bào)告流程、處理措施等。2.醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)注意做好個(gè)人防護(hù)，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。如在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物等操作時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。3.一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如局部處理、報(bào)告、評(píng)估、預(yù)防用藥等，并及時(shí)填寫職業(yè)暴露登記表，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4.醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行調(diào)查、分析，根據(jù)暴露源的種類、暴露程度等進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要采取進(jìn)一步的預(yù)防措施，如預(yù)防用藥等，并跟蹤觀察暴露者的健康狀況。（二）職業(yè)健康監(jiān)測(cè)與管理1.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)健康防護(hù)用品，并定期進(jìn)行更新和維護(hù)。2.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，建立個(gè)人職業(yè)健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。3.對(duì)接觸有毒、有害、放射性物質(zhì)等的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，如定期進(jìn)行職業(yè)病篩查等。4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取相應(yīng)的措施保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的健康，如調(diào)整工作崗位、提供必要的治療和康復(fù)等。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、職業(yè)防護(hù)等。3.培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括全院各級(jí)各類工作人員，重點(diǎn)是新入職人員、臨床一線工作人員、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，采用多種培訓(xùn)方式進(jìn)行培訓(xùn)，如集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等。2.培訓(xùn)應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核成績(jī)應(yīng)納入個(gè)人績(jī)效考核。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種形式開展醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，如發(fā)放宣傳資料、舉辦宣傳欄、開展專題講座等，提高全院工作人員和患者對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的認(rèn)識(shí)。2.對(duì)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的宣傳教育，指導(dǎo)患者及家屬正確配合醫(yī)院做好感染預(yù)防工作，如保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、遵守醫(yī)院探視制度等。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期檢查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給被檢查科室，并提出整改意見。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理科應(yīng)跟蹤整改情況，確保問題得到