PAGE衛(wèi)生院手衛(wèi)生規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。（三）基本原則1.全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，落實(shí)各項(xiàng)手衛(wèi)生措施。2.手衛(wèi)生工作應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、有效的原則，確保手衛(wèi)生措施的落實(shí)到位。3.衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生工作的管理，不斷完善手衛(wèi)生設(shè)施，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。二、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）法律法規(guī)1.《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒；對(duì)按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施，提高傳染病醫(yī)療救治能力。2.《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。（二）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔或無菌物品前、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。2.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再進(jìn)行消毒或滅菌。接觸皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。三、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)（一）手衛(wèi)生管理小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的手衛(wèi)生管理小組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和修訂衛(wèi)生院手衛(wèi)生規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。2.根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定手衛(wèi)生工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，定期組織檢查和評(píng)估。3.協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生工作中存在的問題，保障手衛(wèi)生工作的順利開展。（二）科室手衛(wèi)生責(zé)任人各科室主任或護(hù)士長為本科室手衛(wèi)生責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。其職責(zé)如下：1.組織本科室工作人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能，提高手衛(wèi)生意識(shí)。2.督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)手衛(wèi)生措施。3.定期檢查本科室手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。4.對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷改進(jìn)工作方法，提高手衛(wèi)生質(zhì)量。四、手衛(wèi)生設(shè)施配備與管理（一）洗手設(shè)施1.衛(wèi)生院應(yīng)在各科室、病房、治療室、處置室、換藥室等區(qū)域配備足夠數(shù)量的洗手池。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，其開關(guān)應(yīng)易于操作，水流應(yīng)穩(wěn)定。2.洗手池應(yīng)安裝在方便工作人員使用的位置，周圍應(yīng)保持清潔，無雜物堆放。3.應(yīng)配備合格的洗手液或肥皂，洗手液應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污、殺菌作用。肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的可使用一次性肥皂。（二）干手設(shè)施1.每個(gè)洗手池旁應(yīng)配備干手設(shè)施，如干手紙巾、干手器等。干手紙巾應(yīng)選用質(zhì)量合格、不易掉屑的產(chǎn)品；干手器應(yīng)安裝牢固，性能良好，能夠快速吹干雙手。2.干手設(shè)施應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常使用。（三）手消毒劑1.衛(wèi)生院應(yīng)配備合適的手消毒劑，如醇類手消毒劑、含氯消毒劑等。手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果，對(duì)皮膚刺激性小。2.手消毒劑應(yīng)放置在便于取用的位置，并有明顯的標(biāo)識(shí)。使用后的手消毒劑容器應(yīng)及時(shí)更換，保持清潔。（四）手衛(wèi)生設(shè)施的管理1.后勤部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的采購、安裝、維修和保養(yǎng)工作，定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常使用。2.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生設(shè)施的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告后勤部門進(jìn)行維修。3.手衛(wèi)生設(shè)施的使用應(yīng)遵循正確的方法和流程，不得隨意損壞或挪作他用。五、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。2.取適量洗手液或肥皂，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4.揉搓完畢后，用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使洗手液或肥皂完全沖凈。5.用干手紙巾或干手器擦干雙手。（三）衛(wèi)生手消毒指征1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，使手消毒劑覆蓋雙手的每個(gè)部位，直至消毒劑干燥。六、外科手消毒（一）外科手消毒指征進(jìn)行外科手術(shù)、侵入性操作前。（二）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。2.取適量的洗手液或肥皂，按洗手方法揉搓雙手，時(shí)間不少于30秒，并認(rèn)真清洗雙手的每個(gè)部位，包括指尖、指縫、手背、手掌、腕部等。3.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時(shí)應(yīng)始終保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。4.使用消毒刷蘸取適量的外科手消毒劑，按照從指尖向肘部、從手的尺側(cè)和橈側(cè)順序，依次刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，刷手時(shí)間為3分鐘。刷手過程中應(yīng)保持刷子濕潤，不得重復(fù)刷洗同一部位。5.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時(shí)應(yīng)始終保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。6.用無菌巾從手向肘部擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.取適量的外科手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，使手消毒劑覆蓋雙手的每個(gè)部位，直至消毒劑干燥。（三）注意事項(xiàng)1.外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。2.刷手時(shí)應(yīng)注意力度適中，避免損傷皮膚。3.消毒后的雙手應(yīng)保持在胸前，高于肘部，不得觸及未消毒的物品。4.如手部皮膚有破損或感染，應(yīng)避免進(jìn)行外科手術(shù)，待傷口愈合后再進(jìn)行。七、手衛(wèi)生監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.手衛(wèi)生管理小組定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況、工作人員手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況等。2.各科室手衛(wèi)生責(zé)任人應(yīng)每日對(duì)本科室工作人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.衛(wèi)生院感染管理部門應(yīng)不定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)制度，將手衛(wèi)生工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手衛(wèi)生設(shè)施的完好率、工作人員手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率等。具體考核標(biāo)準(zhǔn)如下：手衛(wèi)生設(shè)施的完好率應(yīng)達(dá)到100%。工作人員手衛(wèi)生依從性應(yīng)不低于[X]%。工作人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率應(yīng)不低于[X]%。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)定期公布，對(duì)考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.衛(wèi)生院應(yīng)制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生的重要性、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用與維護(hù)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.每年至少組織[X]次全院性的手衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]小時(shí)。2.各科室應(yīng)每月組織本科室工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]小時(shí)。3.新入職人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。（三）教育宣傳1.利用多種形式開展手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳資料、播放宣傳視頻等，提高全體工作人員和患者對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)。2.在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置手衛(wèi)生宣傳專欄，定期更新手衛(wèi)生知識(shí)和信息，營造良好的手衛(wèi)生氛圍。九、職業(yè)防護(hù)（一）手套的使用1.在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套進(jìn)行操作。2.手套的選擇應(yīng)根據(jù)不同的操作需求，選用合適的材質(zhì)和型號(hào)。3.戴手套前應(yīng)檢查手套的完整性，戴手套時(shí)應(yīng)避免手套接觸到皮膚。4.操作完畢后，應(yīng)及時(shí)摘除手套，按照正確的方法洗手或進(jìn)行手消