小兒術(shù)后認知功能障礙個案護理（以4歲先天性心臟病室間隔缺損修補術(shù)后患兒為例）一、案例背景與評估（一）患者基本資料姓名：明明（化名），性別：男，年齡：4歲2個月，體重：15kg，身高：102cm，入院時間：202X年X月X日，入院科室：小兒心臟外科，主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年，活動后氣促1個月。現(xiàn)病史：患兒3年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無氣促、發(fā)紺，未治療；1個月前出現(xiàn)活動后氣促，休息后緩解，偶伴多汗，無咳嗽、發(fā)熱，至我院就診。心臟超聲提示“先天性心臟病，室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約4mm，左室增大，肺動脈高壓（輕度）”，為進一步治療收入院。既往史：無手術(shù)、外傷史，無過敏史，按計劃接種疫苗，否認傳染病史。家族史：父母體健，無先天性心臟病及遺傳代謝性疾病家族史。（二）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度97%（自然空氣下）。體格檢查：神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等；胸廓對稱，心前區(qū)略隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm，可觸及震顫；心率108次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間聞及Ⅳ/Ⅵ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2略亢進；雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未及，四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在、病理反射未引出。輔助檢查（1）心臟超聲（入院當(dāng)日）：先天性心臟病，室間隔缺損（膜周部），缺損直徑4mm；左室舒張末期內(nèi)徑35mm（3-4歲正常參考值25-32mm），左室射血分數(shù)62%（正?！?5%）；肺動脈收縮壓32mmHg（正常＜30mmHg），提示輕度肺動脈高壓；心房、右室大小正常，各瓣膜形態(tài)及功能無異常。（2）心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，左室高電壓（RV5+SV1=4.2mV，3-4歲正常＜3.5mV），ST-T段無異常。（3）胸部X線片（入院當(dāng)日）：心影增大，心胸比0.52（正常＜0.5），雙肺紋理略增多，肺門影不濃，膈面光滑。（4）實驗室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化全套谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血鉀4.3mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.1mmol/L；心肌酶譜肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常0-25U/L）；凝血功能PT11.5秒，APTT35秒，纖維蛋白原2.8g/L，均正常。（三）手術(shù)及術(shù)后早期情況患兒入院后排除手術(shù)禁忌證，于入院第3日在全身麻醉體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補術(shù)”。手術(shù)歷時2小時30分鐘，體外循環(huán)45分鐘，主動脈阻斷25分鐘，術(shù)中出血20ml，輸血100ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予機械通氣（SIMV模式，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率20次/分，吸入氧濃度40%）、心電監(jiān)護、多巴胺5μg/kg?min改善循環(huán)、頭孢曲松鈉抗感染、禁食水、胃腸減壓。術(shù)后6小時：神志清，可睜眼，對呼喚有反應(yīng)但表情淡漠，肢體活動少，偶煩躁；體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓90/55mmHg，血氧飽和度98%；血常規(guī)白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞70%，血紅蛋白110g/L；生化血糖6.5mmol/L；心肌酶譜CK250U/L，CK-MB35U/L；頭顱CT未見出血、水腫及占位。術(shù)后24小時：停用機械通氣，改鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）；神志仍淡漠，對熟悉玩具無反應(yīng)，不能識別父母，無法完成“伸手”等簡單指令；吞咽反射減弱，需少量多次喂米湯；體溫38.2℃，物理降溫后降至37.5℃；脈搏115次/分，呼吸23次/分，血壓92/58mmHg；心臟超聲提示修補處無殘余分流，左室舒張末期內(nèi)徑32mm，射血分數(shù)65%，肺動脈收縮壓28mmHg；血常規(guī)白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞75%，C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10mg/L），提示輕度感染。（四）術(shù)后認知功能專項評估術(shù)后48小時，聯(lián)合小兒神經(jīng)科醫(yī)師采用量表評估：丹佛發(fā)育篩查測驗（DDST）：適用于2-6歲小兒，涵蓋4個領(lǐng)域。結(jié)果：大運動不能獨立上下樓梯、單腳站立＜5秒（正常4歲可站10秒+）；精細運動不能剪直線、僅能搭5層積木（正?？纱?0層）；適應(yīng)性行為僅辨紅色、不能說物品用途；語言僅說單字、不能理解簡單指令。評估“異常”，提示認知受損。貝利嬰幼兒發(fā)展量表（第二版）：選取認知模塊評估。結(jié)果：注意力對圖片注視＜10秒（正常＞20秒）；記憶力不能回憶10分鐘前玩具；問題解決能力不能堆疊積木取高處零食。得分低于同齡均值2個標準差，確診“術(shù)后認知功能障礙（POCD）”。二、護理問題與診斷依據(jù)評估結(jié)果及NANDA-I標準，確定以下護理問題：（一）急性意識障礙與麻醉藥物殘留、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、輕度感染致中樞抑制有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時神志淡漠，對呼喚反應(yīng)遲鈍，表情呆板，識別困難。（二）認知功能受損與體外循環(huán)腦灌注不足、炎癥反應(yīng)（CRP升高）、術(shù)后疼痛及睡眠紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)：DDST異常，貝利量表得分低，語言及指令理解能力下降，注意力、記憶力差。（三）焦慮（家長）與患兒認知異常、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。臨床表現(xiàn)：頻繁詢問病情，情緒緊張，夜間難眠，過度擔(dān)憂護理操作。（四）潛在并發(fā)癥感染加重：與術(shù)后抵抗力下降、炎癥指標升高有關(guān)，潛在表現(xiàn)為體溫＞38.5℃、白細胞升高、切口滲液。腦水腫：與體外循環(huán)腦缺血再灌注損傷有關(guān)，潛在表現(xiàn)為頭痛嘔吐、煩躁嗜睡交替、頭顱CT示腦實質(zhì)密度降低。營養(yǎng)不良：與吞咽弱、進食少、消耗增加有關(guān)，潛在表現(xiàn)為體重下降＞5%/周、血清白蛋白＜35g/L。（五）知識缺乏（家長）與對小兒術(shù)后認知障礙的病因、護理不了解有關(guān)。臨床表現(xiàn)：詢問“孩子為何變傻”，不能配合訓(xùn)練，對煩躁患兒強行約束。三、護理計劃與目標（一）短期目標（術(shù)后1周內(nèi)）意識：72小時內(nèi)神志清，主動識別父母，肢體活動恢復(fù)術(shù)前水平。認知：DDST各領(lǐng)域改善1項（如搭8層積木、說2種物品用途），貝利量表注意力評分接近正常均值1個標準差。家長焦慮：SAS評分從65分（中度）降至50分以下，配合訓(xùn)練。并發(fā)癥：體溫36.5-37.8℃，炎癥指標正常，無水腫；進食量1000-1200ml/日，體重?zé)o下降，白蛋白＞35g/L。知識：家長復(fù)述病因、訓(xùn)練方法及異常應(yīng)對，掌握率＞90%。（二）長期目標（術(shù)后1-3個月）認知：1個月DDST正常（單腳站10秒、剪直線等）；3個月貝利量表達同齡正常水平，可正常上幼兒園。家長能力：3個月獨立完成家庭訓(xùn)練，記錄發(fā)育情況，識別異常信號。預(yù)后：無并發(fā)癥，體重增至15.5kg，回歸幼兒園集體活動。四、護理過程與干預(yù)措施（一）基礎(chǔ)護理：奠定認知恢復(fù)基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測：術(shù)后72小時每1小時測體溫、脈搏等，72小時后每2小時1次。體溫＞38.5℃予溫水擦?。?5-20分鐘/次），＞39℃服布洛芬（5-10mg/kg），記錄趨勢及感染征象。體位護理：術(shù)后6小時去枕平臥、頭偏一側(cè)；6小時后床頭抬30°半坐臥位；每日翻身4-6次，按摩受壓部位5-10分鐘。48小時協(xié)助坐起，72小時床邊站立行走（專人陪護），漸增活動量。呼吸護理：24小時內(nèi)每2小時拍背（由下向上輕拍），停機械通氣后教腹式呼吸（5-10分鐘/次，3次/日）。觀察呼吸及血氧，異常及時通知醫(yī)師。營養(yǎng)支持：術(shù)后48小時禁食，予靜脈補液（100-120ml/kg/日，100-120kcal/kg/日）；48小時后試喂米湯（5-10ml/次），無不適過渡至稀粥、配方奶（5-6次/日，150-200ml/次），添加蛋羹、魚泥等。每周測體重，進食不足則鼻飼早產(chǎn)兒配方奶（5-6次/日，200-250ml/次）。切口護理：每日觀察切口，碘伏消毒周圍5cm皮膚2次，更換敷料。滲液多則做細菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素，防抓撓。（二）認知功能干預(yù)：多模式訓(xùn)練感官刺激（術(shù)后48小時始，3次/日，15-20分鐘/次）視覺：用彩色玩具（紅積木、黃球）在眼前15-20cm移動，展家庭照片并講解，播5分鐘動畫。聽覺：放輕柔音樂（40-50分貝）、家長輕聲講故事（5分鐘/次），用鈴鐺辨聲源。觸覺：用毛絨、塑料玩具觸皮膚并描述，協(xié)助摸身體部位說名稱，1周后玩水（38-40℃）、玩沙。游戲療法（術(shù)后72小時始，2次/日，20-30分鐘/次）精細運動：搭積木（3層漸至10層）、串大珠子、拼4-6片拼圖，示范后引導(dǎo)，完成即表揚。語言游戲：“詞語接龍”（媽媽→媽媽抱）、“物品命名”（指杯子說名稱）、簡單對話，糾正發(fā)音。注意力游戲：“找不同”（1-2處差異）、“聽指令做動作”、玩具分類，疲勞則暫停。認知訓(xùn)練（術(shù)后1周始，2次/日，25-30分鐘/次）記憶力：展3件玩具1分鐘后讓說名稱，復(fù)述生活場景，跟讀1-3數(shù)字漸至1-5。問題解決：設(shè)“玩具掉地怎么拿”等情境，提示解決方法；用拼圖練思維。社會認知：與其他小兒玩“過家家”，家長模擬購物場景教社交禮儀（說謝謝）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予胞磷膽堿鈉100mg靜脈滴注（1次/日，10天）營養(yǎng)神經(jīng)；煩躁時予苯巴比妥鈉5mg/kg肌內(nèi)注射（間隔8小時可重復(fù)），觀察嗜睡、皮疹等反應(yīng)。（三）家長心理護理：緩解焦慮溝通與評估：每日溝通1-2次（20-30分鐘/次），傾聽共情，解答“認知障礙多可1-3個月恢復(fù)”等疑問，每周用SAS評焦慮。信息支持：發(fā)《護理手冊》，術(shù)后3天、1周辦講座，講治療進展及成功案例，增信心。參與護理：鼓勵家長喂飯、陪游戲，指導(dǎo)“講故事放慢語速”，肯定其作用，減無力感。情緒疏導(dǎo)：焦慮重（SAS＞60分）建議找心理醫(yī)師，指導(dǎo)家長輪班休息（保證6-8小時睡眠/日）。（四）并發(fā)癥預(yù)防：早干預(yù)感染預(yù)防：遵醫(yī)囑用頭孢曲松鈉（50mg/kg靜脈滴注，1次/日，7天），無菌操作，換輸液器1次/日。聽肺部2次/日，濕啰音則霧化（生理鹽水+布地奈德，2次/日）。1周復(fù)查炎癥指標，正常停藥。腦水腫預(yù)防：72小時內(nèi)觀察頭痛（哭鬧拍頭）、噴射性嘔吐等，測頭圍1次/日（＞1cm/日異常）。遵醫(yī)囑用甘露醇（0.25-0.5g/kg快速靜滴，1次/日，3天），控速30分鐘滴完，查電解質(zhì)1次/日。72小時復(fù)查CT，無水腫則停藥。營養(yǎng)不良預(yù)防：按口味調(diào)整食物（加南瓜泥），做泥糊狀食。記進食量，1周查白蛋白，＜35g/L則輸白蛋白（0.5-1g/kg，1次/日，3天）。鼓勵活動促食欲。（五）健康指導(dǎo)：延續(xù)護理家庭訓(xùn)練計劃：出院前制定：①時間：20-30分鐘/次，3次/日，避疲勞；②項目：搭10-15層積木、唱兒歌、數(shù)1-10；③注意：耐心表揚，煩躁則停。病情觀察：告知異常（認知遲鈍、發(fā)熱嘔吐、切口滲液），及時就診。隨訪計劃：術(shù)后1、2、3個月復(fù)查DDST、心臟超聲等，每周電話/微信隨訪，調(diào)訓(xùn)練方案。生活指導(dǎo)：規(guī)律作息（10-12小時睡眠/日），合理飲食，多戶外活動及社交。五、護理反思與改進（一）護理效果評價短期（1周）：意識清，識父母，能行走；DDST、貝利量表達標；家長SAS48分；炎癥、營養(yǎng)指標正常，無并發(fā)癥；家長知識掌握率92%。長期（3個月）：DDST、貝利量表正常，可正常上幼兒園；家長獨立護理；無并發(fā)癥，體重15.6kg。（二）護理亮點多學(xué)科協(xié)作：神經(jīng)科醫(yī)師評認知，康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練，保評估與干預(yù)科學(xué)。個性化護理：依4歲患兒特點選游戲化訓(xùn)練，依家長焦慮度定心理措施，提配合度。延續(xù)護理：定家庭計劃與隨訪，院外持續(xù)支持。（三）護理不足評估工具局限：DDST僅篩查，貝利量表適用于＜42個月患兒，評估欠精準。疼痛管理不足：未用FLAC