小兒心胸外科重癥個案護理（張某）一、案例背景與評估（一）基本資料患兒張某，男，3個月，體重5.2kg，籍貫河南省鄭州市，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2月余，咳嗽伴氣促3天”于202X年X月X日收入我院小兒心胸外科ICU。患兒系足月順產，出生體重3.2kg，無窒息史，按時完成國家免疫規(guī)劃疫苗接種，父母非近親結婚，否認先天性心臟病、遺傳性疾病家族史。（二）現(xiàn)病史患兒出生后1個月常規(guī)體檢時，醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，建議進一步檢查，但家長因患兒無明顯不適未及時就診。3天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，初為單聲咳，后逐漸加重為連續(xù)性咳嗽，伴氣促，吃奶時氣促明顯加重，偶有嗆奶，無發(fā)熱、發(fā)紺、嘔吐及腹瀉癥狀。家長帶患兒至當?shù)蒯t(yī)院就診，查心臟超聲提示“室間隔缺損（膜周部，直徑8mm），肺動脈高壓（中度，收縮壓55mmHg）”，予“頭孢克洛顆?！笨诜垢腥局委?天，患兒咳嗽、氣促癥狀無緩解，且出現(xiàn)精神萎靡、吃奶量減少（由每次120mL降至60mL），為進一步治療轉至我院，門診以“先天性心臟病：室間隔缺損，肺動脈高壓，支氣管肺炎”收入ICU。（三）身體評估入院時體格檢查：體溫37.8℃，脈搏165次/分，呼吸60次/分，血壓85/50mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）88%（空氣下），體重5.2kg。神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，呼吸急促，可見鼻翼扇動及三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及中細濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm，搏動范圍約2cm×2cm，心音有力，心律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期吹風樣雜音，肺動脈瓣第二心音（P?）亢進。腹軟，肝肋下3cm，質軟，邊緣銳，脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）。四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間3秒，無水腫，四肢活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細胞比例78%（正常參考值40%-75%），淋巴細胞比例20%（正常參考值20%-50%），血紅蛋白115g/L（正常參考值110-130g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應蛋白（CRP）28mg/L（正常參考值＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常參考值＜0.5ng/mL）；血氣分析（空氣下）：pH7.32（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）58mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）48mmHg（正常參考值35-45mmHg），剩余堿（BE）-3.2mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），血氧飽和度（SaO?）87%（正常參考值95%-100%）；電解質：血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值130-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。影像學檢查：心臟超聲（入院當日）：室間隔缺損（膜周部，直徑8mm），左向右分流，分流速度4.2m/s，肺動脈收縮壓55mmHg（中度肺動脈高壓），左心室舒張末期容積18mL（高于同齡兒正常范圍），左心室射血分數(shù)（LVEF）62%（正常參考值＞55%）；胸部X線片（入院當日）：雙肺紋理增多、增粗，雙肺中下葉可見斑片狀模糊影，心影增大，心胸比0.65（正常參考值＜0.55）；心電圖（入院當日）：竇性心動過速（心率160次/分），左心室肥厚（RV?+SV?=4.5mV，高于同齡兒正常范圍），ST-T段無明顯異常。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與支氣管肺炎導致肺通氣/換氣功能障礙、肺動脈高壓致肺循環(huán)阻力增加有關。依據(jù)：患兒呼吸急促（60次/分），伴三凹征，SpO?88%（空氣下），血氣分析提示低氧血癥（PaO?58mmHg）、輕度呼吸性酸中毒（PaCO?48mmHg），胸部X線片示雙肺炎癥改變。（二）心輸出量減少與室間隔缺損致左向右分流、肺動脈高壓增加右心負荷有關。依據(jù)：患兒心率增快（165次/分），四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間3秒，肝肋下3cm（提示肝淤血），心臟超聲示肺動脈高壓（中度）、左心室舒張末期容積增大。（三）有感染加重的風險與肺部感染未控制、機體抵抗力低下、有創(chuàng)操作（靜脈置管）有關。依據(jù)：患兒咳嗽、氣促癥狀持續(xù)，雙肺可聞及濕啰音，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP、PCT高于正常，已行外周靜脈留置針穿刺。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與氣促致進食困難、能量消耗增加有關。依據(jù)：患兒月齡3個月，體重5.2kg（低于同齡兒平均體重5.5kg），近3天吃奶量由120mL/次降至60mL/次，精神萎靡，活動量減少。（五）家長焦慮與對患兒病情嚴重程度、治療預后不確定及ICU環(huán)境陌生有關。依據(jù)：家長反復詢問患兒病情，表現(xiàn)為緊張、擔憂，多次要求進入ICU陪護。（六）知識缺乏：家長與缺乏先天性心臟病術后護理、肺動脈高壓管理及感染預防相關知識有關。依據(jù)：家長此前未遵醫(yī)囑為患兒進一步檢查心臟雜音，對患兒嗆奶、氣促的危險性認知不足，詢問“出院后能否正常喂奶”“何時能手術”等問題。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理計劃與目標目標：①患兒入院72小時內呼吸頻率降至40-50次/分，三凹征消失，雙肺濕啰音減少；②入院48小時內SpO?維持在95%-100%（氧療下），血氣分析pH恢復至7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg；③住院期間無呼吸衰竭、肺不張等并發(fā)癥。計劃：①給予氧療，監(jiān)測呼吸功能；②實施胸部物理治療，促進痰液排出；③遵醫(yī)囑使用抗感染、平喘藥物；④做好機械通氣準備（若病情加重）。（二）心輸出量減少護理計劃與目標目標：①患兒心率維持在120-150次/分，血壓穩(wěn)定在80-95/50-65mmHg；②四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間≤2秒，肝肋下縮小至1cm以內；③尿量維持在1-2mL/（kg?h）以上；④無心律失常、心力衰竭加重等并發(fā)癥。計劃：①持續(xù)監(jiān)測循環(huán)指標（心率、血壓、CVP）；②合理使用血管活性藥物及利尿劑；③嚴格控制液體入量，維持出入量平衡；④采取合適體位，減少心臟負荷。（三）有感染加重風險護理計劃與目標目標：①患兒住院期間體溫維持在36.5-37.5℃，咳嗽、氣促癥狀緩解；②復查血常規(guī)、CRP、PCT恢復正常；③無靜脈炎、切口感染（若手術）等新發(fā)病灶。計劃：①嚴格執(zhí)行無菌操作，加強有創(chuàng)操作護理；②遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗生素；③監(jiān)測體溫及感染指標變化；④保持呼吸道通暢，減少感染擴散。（四）營養(yǎng)失調護理計劃與目標目標：①患兒住院期間體重不下降，每周體重增長≥150g；②每日吃奶量恢復至120-150mL/次，每日總奶量達到150mL/kg（約780mL/d）；③出院時體重達到同齡兒平均水平（5.5kg）。計劃：①評估喂養(yǎng)耐受情況，選擇合適喂養(yǎng)方式；②制定個性化喂養(yǎng)方案，逐步增加奶量；③必要時給予靜脈營養(yǎng)支持；④監(jiān)測體重及營養(yǎng)相關指標（如白蛋白）。（五）家長焦慮護理計劃與目標目標：①家長入院3天內焦慮情緒緩解，能平靜聽取病情告知；②家長配合治療及護理，不再反復要求進入ICU；③家長能主動與醫(yī)護人員溝通患兒情況。計劃：①定時與家長溝通病情，提供疾病相關信息；②介紹ICU環(huán)境及護理流程，減少陌生感；③給予情感支持，傾聽家長訴求。（六）知識缺乏護理計劃與目標目標：①家長出院前能說出先天性心臟病護理的3項重點（如喂養(yǎng)、活動、復查）；②能正確識別患兒病情加重的表現(xiàn)（如氣促、發(fā)紺、發(fā)熱）；③掌握出院后用藥方法及復查時間。計劃：①采用口頭講解、手冊發(fā)放結合視頻演示的方式進行健康教育；②針對家長疑問逐一解答，強化重點知識；③出院前進行知識掌握情況評估，不足部分補充指導。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損干預措施氧療護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，氧濃度35%，流量1.5L/min，將氧療裝置固定穩(wěn)妥，避免患兒躁動時脫落。每15-30分鐘監(jiān)測SpO?，記錄于護理單，當SpO?＜92%時，適當提高氧濃度至40%，流量調整為2L/min；當SpO?＞98%時，逐漸降低氧濃度（每次降低5%），避免高濃度吸氧導致氧中毒。入院第2天，患兒SpO?維持在95%-97%（氧濃度35%），呼吸頻率降至50次/分，三凹征減輕，改為面罩吸氧（氧濃度30%，流量3L/min），增加氧療舒適度。呼吸監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，觀察有無呼吸暫停、呼吸困難加重（如呼吸頻率＞60次/分、三凹征加重）。每日聽診雙肺呼吸音2次，對比濕啰音變化，入院第3天聽診雙肺濕啰音較前減少（僅雙肺下葉可聞及少量細濕啰音）。每日復查血氣分析，入院第2天血氣分析：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1.5mmol/L，指標較入院時明顯改善，停用面罩吸氧，改為空氣下觀察。胸部物理治療：每4小時實施拍背、體位引流1次。拍背時患兒取側臥位，護士手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕拍背部（力度以能聽到“嘭嘭”聲為宜），每次拍背5分鐘；體位引流根據(jù)肺部炎癥部位調整，雙肺下葉炎癥時取頭低腳高位（床頭抬高-20°），每次引流10分鐘，引流期間密切觀察患兒面色、呼吸，若出現(xiàn)面色發(fā)紺、SpO?下降，立即停止操作并吸氧。拍背后使用吸痰管（型號6F）輕柔吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時間＜15秒，吸痰后再次給予純氧2分鐘，避免缺氧。入院第3天，患兒痰液明顯減少，吸痰間隔延長至6小時。藥物護理：遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液250μg+沙丁胺醇溶液1.25mg霧化吸入，每日2次，使用空氣壓縮霧化器，霧化時間12分鐘，霧化后及時拍背吸痰，促進藥物吸收。抗感染藥物選用頭孢哌酮舒巴坦鈉（50mg/kg）靜脈滴注，每8小時1次，輸注時間控制在40分鐘，避免速度過快引起不良反應。入院第4天，患兒咳嗽癥狀緩解，復查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N65%，CRP12mg/L，感染指標下降，繼續(xù)原方案抗感染治療。（二）心輸出量減少干預措施循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓，每30分鐘記錄1次，入院第1天患兒心率波動在155-165次/分，血壓85-90/50-55mmHg，遵醫(yī)囑行右側頸內靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），每小時記錄1次，CVP維持在8-10cmH?O（正常范圍5-12cmH?O）。觀察四肢末梢情況，每小時觸摸手足溫度，評估毛細血管充盈時間，入院第2天患兒四肢末梢轉暖，毛細血管充盈時間縮短至2秒，肝肋下縮小至2cm。記錄每小時尿量，使用集尿袋收集尿液，入院第1天尿量為1.2mL/（kg?h），符合正常范圍，后續(xù)維持在1.5-2mL/（kg?h）。血管活性藥物護理：遵醫(yī)囑給予多巴胺靜脈泵入（初始劑量5μg/（kg?min）），使用專用靜脈通路（頸內靜脈導管），避免與其他藥物混合。使用微量注射泵精確控制速度，每小時檢查泵的運行狀態(tài)及管路是否通暢，防止藥液外滲。密切觀察藥物副作用，多巴胺使用期間患兒心率維持在140-150次/分，無心律失常，血壓穩(wěn)定在85-90/50-55mmHg，入院第3天根據(jù)病情將多巴胺劑量降至3μg/（kg?min）。液體管理：每日液體入量控制在80mL/kg（約416mL/d），分24小時均勻輸注，使用輸液泵控制速度（約17mL/h），避免短時間內大量輸液增加心臟負荷。每小時記錄出入量，包括輸液量、尿量、嘔吐量（若有），每日總結出入量平衡情況，入院第1-4天出入量差值維持在-50至+30mL，無體液潴留。遵醫(yī)囑給予呋塞米（1mg/kg）靜脈推注，每12小時1次，推注時間8分鐘，用藥后30分鐘尿量明顯增加，同時監(jiān)測血鉀，入院第2天血鉀升至3.6mmol/L，遵醫(yī)囑口服補鉀（10%氯化鉀溶液1mL/kg，分3次），避免低鉀血癥。體位護理：給予半坐臥位（床頭抬高30°），減輕肺部淤血及心臟前負荷，避免患兒平臥或劇烈哭鬧（哭鬧時心肌耗氧量增加）。若患兒哭鬧，先嘗試安撫（如輕聲哄逗、使用安撫奶嘴），安撫無效時遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉（5mg/kg）肌內注射鎮(zhèn)靜，入院期間共使用2次鎮(zhèn)靜藥物，患兒哭鬧明顯減少。（三）有感染加重風險干預措施無菌操作管理：所有操作前嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法），戴口罩、無菌手套。靜脈穿刺（外周靜脈、頸內靜脈）時，選擇合適部位，消毒皮膚（直徑≥8cm），穿刺后使用無菌透明敷料固定，每日觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，外周靜脈留置針每72小時更換1次，頸內靜脈導管敷料每3天更換1次，更換時嚴格無菌操作。吸痰時使用一次性吸痰管，吸痰用生理鹽水、注射器每24小時更換，避免重復使用。體溫監(jiān)測與控制：每4小時測量體溫1次（腋下溫度），入院第1天患兒體溫37.8℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝），30分鐘后復測體溫37.3℃；第2天體溫恢復至36.8℃，后續(xù)維持在正常范圍。若體溫＞38.5℃，備用對乙酰氨基酚（10mg/kg）口服，住院期間未使用。感染指標監(jiān)測：入院第1、3、5天復查血常規(guī)、CRP、PCT，入院第3天指標明顯改善（WBC11.2×10?/L，N65%，CRP12mg/L，PCT0.4ng/mL），第5天恢復正常（WBC9.8×10?/L，N58%，CRP6mg/L，PCT0.2ng/mL），遵醫(yī)囑停用抗生素。（四）營養(yǎng)失調干預措施喂養(yǎng)方式選擇：入院第1天評估患兒喂養(yǎng)情況，因氣促明顯、吃奶時嗆咳，給予鼻飼喂養(yǎng)（選用8F硅膠鼻飼管），鼻飼前抽取胃液（pH4.0）確認導管在位，避免誤吸。選擇早產兒配方奶（能量密度81kcal/100mL），初始喂養(yǎng)量5mL/次，每3小時1次，喂養(yǎng)速度10mL/h（使用輸液泵控制）。喂養(yǎng)量調整：密切觀察喂養(yǎng)后反應，若未出現(xiàn)嘔吐、腹脹，每次增加5mL，入院第2天增至10mL/次，第3天增至15mL/次，第4天患兒氣促緩解，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，初始給予10mL/次，無嗆咳后逐漸增加，第5天恢復至120mL/次，每日總奶量720mL（約138mL/kg），接近目標量。營養(yǎng)監(jiān)測：每日同一時間、同一磅秤測量體重，入院第1天體重5.2kg，第3天5.25kg，第5天5.35kg，每周增長150g，達到目標。入院第5天復查血清白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），營養(yǎng)狀況良好，無需靜脈營養(yǎng)支持。（五）家長焦慮干預措施病情溝通：每日上午10點、下午4點與家長溝通病情，使用通俗語言講解患兒呼吸、循環(huán)指標變化（如“今天寶寶呼吸慢了，血氧飽和度正常了”），展示胸部X線片（對比炎癥吸收情況），避免使用專業(yè)術語。每次溝通時間15-20分鐘，耐心解答家長疑問，如“寶寶現(xiàn)在炎癥在好轉，等肺上炎癥控制住，就可以評估手術時間了”。環(huán)境與流程介紹：入院時向家長介紹ICU布局（治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)）、醫(yī)護人員配備（醫(yī)生1名、護士3名/shift）、探視制度（每日下午4點-4點30分視頻探視），告知“ICU24小時有人守護，寶寶有任何情況會及時通知您”，減輕家長對環(huán)境的陌生感。情感支持：傾聽家長的擔憂（如“擔心寶寶手術風險”），給予情感回應（“我理解您的擔心，我們會和手術醫(yī)生一起制定最安全的方案”），鼓勵家長表達情緒，避免壓抑。入院第3天，家長緊張情緒明顯緩解，能主動詢問“寶寶今天吃奶怎么樣”。（六）知識缺乏干預措施分階段健康教育：入院初期（1-2天）講解當前治療重點（如氧療、抗感染）；病情穩(wěn)定后（3-4天）講解先天性心臟病基礎知識（如室間隔缺損的危害、手術時機）；出院前（5-6天）講解術后護理、肺動脈高壓管理。采用“講解+手冊”模式，發(fā)放《小兒先天性心臟病家庭護理手冊》，手冊內容包括喂養(yǎng)技巧、嗆奶處理、復查時間等。重點知識強化：針對“感染預防”，強調“出院后避免去人群密集場所，家人感冒要戴口罩”；針對“病情觀察”，教會家長識別危險信號（如呼吸＞50次/分、嘴唇發(fā)紫、吃奶量突然減少），演示“如何數(shù)呼吸”（觀察胸廓起伏，1分鐘計數(shù)）。出院前評估：出院前通過提問評估家長掌握情況，如“寶寶出院后吃奶嗆咳怎么辦”，家長能回答“立即停止喂奶，側臥拍背”，“復查時間”能準確說出“出院后1周復查心臟超聲、血常規(guī)”，知識掌握良好。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患兒張某住院治療6天，出院時：①呼吸功能：呼吸頻率40次/分，無三凹征，雙肺濕啰音消失，SpO?98%（空氣下），血氣分析正常；②循環(huán)功能：心率140次/分，血壓88/55mmHg，四肢溫暖，毛細血管充盈時間1秒，肝肋下1cm，心臟超聲示肺動脈收縮壓降至40mmHg（輕度）；③感染控制：體溫正常，咳嗽、氣促癥狀消失，血常規(guī)、CRP、PCT恢復正常；④營養(yǎng)狀況：體重5.35kg，吃奶量120mL/次，每日總奶量720mL；⑤家長情況：焦慮情緒緩解，掌握先天性心臟病護理及出院注意事項。整體護理目標全部達成，患兒好轉出院，計劃出院后1周復查，評估手術時機。（二）護理亮點呼吸護理精準化：根據(jù)SpO?、血氣分析動態(tài)調整氧療濃度及方式，避免高氧或低氧；胸部物理治療結合體位引流與吸痰，有效促進痰液排出，縮短肺部炎癥吸收時間（